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Editorial

Carta al presidente

Carta al editor

Articulum
Programa de Intercambio en Centros de Excelencia

Sección Cultural
Guadalajara

Docencia

Luis H. Silveira Torre

La docencia en la Reumatología puede dividirse en 3 grandes apartados:

1. El entrenamiento o formación

2. La enseñanza y la actualización

3. La difusión

Formación

La formación en Reumatología incluye la de pre-grado y la de post-grado.

Pre-grado. La enseñanza de la Reumatología, como la de cualquier otra especialidad o sub-especialidad, debería ser básica desde la Escuela de Medicina, sin embargo, en México, no todas las escuelas de Medicina tienen en su programa académico a la Reumatología como materia. En abril de 2001, había 79 facultades o escuelas de Medicina, de las cuales, 60 estaban asociadas a la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM).¹ No tenemos una estadística actualizada que nos diga cuantas de estas escuelas tenían integrada la cátedra de Reumatología. Sin embargo, se cuenta con una estadística de 1999, la cual muestra que en ese entonces había 54 escuelas afiliadas a la AMFEM, de las cuales 40 respondieron una encuesta que se les practicó. En 29 de éstas se cursaba Reumatología, en 27 de ellas era una materia obligatoria y en sólo 15 de ellas se tenía práctica clínica. La materia era impartida por reumatólogos, ortopedistas, internistas o médicos generales. Es obvio que en todas las escuelas y facultades de Medicina se debería impartir Reumatología y que, en todas ellas, debería ser un reumatólogo el responsable de la cátedra.

Post-grado. El aprendizaje de la Reumatología en la etapa de post-grado se lleva a cabo en los programas de residencia. En primer lugar, en la de Medicina Interna, en la cual es muy general la formación en varias de las sub-especialidades, incluyendo la Reumatología. En segundo lugar, en la residencia de Reumatología. Existen en nuestro país 10 centros de formación de Reumatología, de los cuales, 6 están en la ciudad de México, 3 en la ciudad de Guadalajara y uno en la ciudad de Monterrey. Los centros en la ciudad de México son:

• El Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE

• El Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del IMSS

• El Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS

• El Hospital General de México de la Secretaría de Salud

• El Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" de la Secretaría de Salud

• El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición de la Secretaría de Salud

Los centros en la ciudad de Guadalajara son:

• El Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" de la Secretaría de Salud

• El Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS

• El Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud

Por último, en la ciudad de Monterrey tenemos el Hospital Universitario "José E. González" de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

En todos los centros mencionados, se forman residentes en Reumatología de adultos. Sin embargo, existen también 2 programas de formación de Reumatología Pediátrica, que se llevan a cabo en el Hospital Infantil de México "Federico Gómez" y en el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza.

Los programas de formación de residentes son muy buenos en general, pero existen algunas carencias que varían de centro a centro.

Algunos otros problemas que influyen en la formación de los residentes son los siguientes: 1) En el 50% de los centros, el profesor titular no es el que ejerce la mayor influencia para seleccionar a los residentes. 2) Cuatro de los centros no tienen microscopio, lo que no permite el aprendizaje del análisis del líquido sinovial. 3) Cinco de los centros no tienen camas propias de hospitalización. 4) En el 50% de los centros, el porcentaje de tiempo dedicado a la enseñanza por el profesor titular es sólo del 10 al 20% (Cuadro II), aunque en 3 de los centros esto es compensado por el porcentaje de tiempo dedicado por el profesor adjunto.

En otros aspectos de la formación de los residentes, cabe mencionar que el número de pacientes hospitalizados por semana es bueno en todos los centros, destacando uno de ellos, con 22 hospitalizaciones por semana (Cuadro III). El número aproximado de consultas por año, es también muy adecuado en casi todos los centros. El mismo centro que tiene el mayor número de hospitalizaciones por semana, destaca con el mayor número de consultas por año, que es de 15,253 aproximadamente. Sólo uno de los centros tiene un número bajo de consultas por año (1,550).

El siguiente punto a considerar, que es muy importante en la formación de los residentes, es el porcentaje de los diversos padecimientos vistos en la consulta externa (Cuadro IV). Llama mucho la atención el porcentaje tan bajo de consultas de osteoartrosis (OA), fibromialgia (FM) y reumatismo de tejidos blandos (RTB), que son los padecimientos reumáticos más frecuentes. Con respecto a la OA, el promedio de los centros es de 13.7 ± 10.26%, por debajo de la artritis reumatoide y del lupus eritematoso generalizado. Sin embargo, en un centro no se ve este padecimiento y en otros 3 se ve en porcentajes muy bajos (1, 6 y 7 %). Las causas probables de esta deficiencia parecen ser 2 en particular. Primero, en gran parte de los centros de formación, se excluyen los casos de OA de la consulta externa, por "no ser de interés académico", lo cual en mi opinión es una aberración, ya que, en primer lugar, la OA es un padecimiento reumático y, en segundo lugar, los residentes corren el riesgo de terminar su residencia sin saber tratar este padecimiento. Segundo, la inmensa mayoría de los casos de OA es visto por médicos generales u otro tipo de especialistas (internistas y ortopedistas), lo cual no constituye la situación ideal, puesto que se corre el riesgo de que los médicos tratantes no estén bien actualizados, al no ser la OA un padecimiento de su especialidad. La FM constituye el 6.5 ± 6.1% de las consultas de los diferentes centros; en un centro no se ve este padecimiento, en otro constituye el 1% de las consultas, en otro el 2%, en 2 de ellos el 3% y en otro el 6%. El problema es aún más grave con los RTB, ya que en 4 centros no se ven, en uno constituye el 1% de las consultas y en otro sólo el 5%, lo que nos da un promedio de 4.6 ± 4.88 . Es muy pertinente mencionar también que se cometió un error en la elaboración de la hoja de encuesta para la evaluación de los centros, ya que no se consideró a la enfermedad por depósito de cristales, padecimiento que es también uno de los más frecuentes.

En el aspecto de la evaluación de los residentes, la realización de exámenes durante el periodo de entrenamiento es importante. Seis de los centros tienen un buen número de exámenes practicados durante el año académico, que varía de 5 a 11. Sin embargo, en 4 centros el número de exámenes practicados es bajo; en 2 de ellos no hay, en uno hay un examen al año y en otro hay sólo 3 al año.

La realización de sesiones durante el curso de formación es importante. En general, existe un buen número de sesiones de diversos tipos en los centros, sin embargo, en 4 de ellos no existen sesiones radiológicas y en 3 de ellos no existen sesiones de investigación.

La supervisión de los residentes por sus profesores, durante su formación, es también importante. La supervisión académica es muy buena, siendo del 100% en 6 centros (Cuadro V). La supervisión asistencial no es tan buena, es del 100% en 3 centros, pero, en un centro es del 50% y en otro de menos del 25% (Cuadro V). Para terminar con la formación de los residentes en los diversos programas hospitalarios, las calificaciones finales otorgadas por los residentes a sus centros variaron entre 55 y 92.5, con un promedio de 81.06 ± 11.42 (Cuadro V).

En resumen, como ya ha sido expresado, la formación de los residentes de Reumatología en nuestro país es muy buena, pero, con la evaluación realizada por el Consejo Mexicano de Reumatología a los diversos centros, se detectaron algunos problemas y carencias, que de solventarse podrían hacerla mejor. Uno de los problemas existentes es la variación en la formación de un centro a otro, sobre todo por el tipo de enfermedades que se atiende en cada uno de ellos. Sería muy benéfico para los residentes que se crearan rotaciones a otros centros y a algunos departamentos como el de Ortopedia y el de Reumatología Pediátrica.

Curso de actualización para médicos residentes. El curso de actualización se creó en 1994, durante la presidencia, en la entonces Sociedad Mexicana de Reumatología, del Dr. Juan Manuel Miranda Limón. El Dr. Luis Javier Jara Quezada fue coordinador del curso durante ese año y posteriormente volvió a serlo, a partir de 1996, durante 3 años consecutivos.

El curso consta en la actualidad de 8 pláticas impartidas por expertos, el último sábado de cada mes, en la sede del Colegio Mexicano de Reumatología. Los temas a desarrollar se obtienen del análisis realizado a los exámenes del Consejo Mexicano de Reumatología presentados por los residentes de primero y segundo años. De acuerdo a los aciertos del grupo, se seleccionan aquellos temas en los que los porcentajes fueron más bajos, para ser tratados durante el curso. Asisten al curso los residentes, tanto de primero como de segundo año, de los 10 centros de formación, además de los residentes de Reumatología Pediátrica del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza.

Este curso es de mucha utilidad para los residentes y mejorará si son introducidas nuevas modalidades de enseñanza.

Encuentro nacional de profesores y residentes de Reumatología. El precursor del actual encuentro fue el "Primer curso de reafirmación de conocimientos", que se llevó a cabo en el mes de diciembre de 1992, en la ciudad de Cholula, Puebla, durante la presidencia, en la entonces Sociedad Mexicana de Reumatología, del Dr. Jorge Alcocer Varela. El tema del curso fue "Reumatología Pediátrica", y fue coordinado por el Dr. Rubén Burgos Vargas, con la participación del Dr. James T. Cassidy como profesor invitado. La organización de este evento estuvo a cargo de los doctores Alcocer y Burgos, así como del Dr. Antonio Cabral Castañeda, quien fungía entonces como presidente del Consejo Mexicano de Reumatología.

El encuentro se reanudó en el año 2000, por iniciativa de los doctores María del Carmen Navarro González y Luis Javier Jara Quezada, quienes fungían en ese momento como secretaria y presidente, respectivamente, de la Sociedad Mexicana de Reumatología. La reunión se realizó en Ixtapan de la Sal, Estado de México, ya con el nombre "Encuentro Nacional de Profesores y Residentes de Reumatología". A partir de entonces, se ha seguido realizando en forma anual; en 2001, en Taxco, Guerrero, bajo la presidencia del Dr. Guillermo F. Huerta Yánez, y en 2002, en Ixtapa-Zihuatanejo, Guerrero, bajo la presidencia del Dr. Francisco Medina Rodríguez.

A este encuentro acuden los profesores titulares y adjuntos de los cursos de formación de residentes, así como los residentes de primero y segundo años de todos los centros de formación. El programa está compuesto por debates, conferencias, talleres y presentaciones, en los que se trata de que intervengan tanto los profesores, como los residentes, con la finalidad de intercambiar ideas y conocimientos.

Los encuentros se han desarrollado en forma adecuada en los 3 últimos años, aunque algunos de los problemas que hemos encontrado son las dificultades para la asistencia de todos los posibles participantes, así como la apatía y valoración inadecuada del encuentro por algunos de los residentes.

Evaluación. Para evaluar a los residentes que se forman como reumatólogos, el Consejo Mexicano de Reumatología realiza un examen de certificación, en el que se decide qué residentes pueden ejercer como reumatólogos. Este examen consta de una parte escrita y una parte práctica. Durante los 2 últimos años, se ha practicado también un examen de evaluación para los residentes de primer año, quienes lo realizan al final del año académico. Este examen tiene la finalidad de tener una apreciación de los conocimientos de los residentes a la mitad de su formación, además de que sirve también para calcular las posibilidades que tiene cada uno de ellos para aprobar el examen de certificación.

En los últimos 4 años (2000-2003), 95 residentes presentaron el examen de certificación, de los cuales, 24 lo reprobaron, es decir, el 25.26%. En la figura 1 se puede apreciar que el porcentaje de reprobados ha ido aumentando progresivamente en estos 4 años. En el año 2000, presentaron el examen 19 residentes y lo reprobaron 3 (15.78%); en el año 2001, lo presentaron 22 residentes y lo reprobaron 4 (18.18%); en el año 2001, lo presentaron 28 residentes y lo reprobaron 9 (32.14%), y en el año 2003, lo presentaron 26 y lo reprobaron 8(30.76%).

Enseñanza y actualización

La enseñanza y la actualización de la Reumatología se llevan a cabo por medio de las sesiones mensuales del Colegio Mexicano de Reumatología, los congresos nacionales e internacionales, los cursos de actualización que se llevan a cabo en varias ciudades de nuestro país, los simposios y la visita anual del profesor invitado por el Colegio Mexicano de Reumatología, entre otras cosas. Entre los congresos a los que suelen asistir los reumatólogos mexicanos se cuentan los siguientes:

• Congreso del Colegio Americano de Reumatología (anual)

• Congreso de la "Liga Europea contra el Reumatismo" (EULAR) (anual)

• Congreso de la Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM) (anual)

• Congreso Panamericano de Reumatología (cada 4 años)

• Congreso de la "Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología" (ILAR) (cada 4 años)

• Conferencia Internacional de Lupus (cada 3 años)

• Simposio Internacional de Anticuerpos Antifosfolípidos (cada 2 años)

Existen algunos otros simposios o congresos internacionales sobre otras enfermedades reumáticas específicas, como es el caso de las espondiloartropatías, el síndrome de Sjögren y la osteoartrosis, a los que asisten también algunos reumatólogos mexicanos, aunque en mucho menor número que a los citados.

Difusión

El último punto de la docencia en la Reumatología es la difusión, la cual está dirigida principalmente a la población general y a los pacientes con enfermedades reumáticas. Para ello existen algunos folletos que se reparten en los hospitales, así como pláticas dirigidas a los pacientes en diferentes foros, incluyendo cursos y congresos. Destaca el "Día Nacional del Paciente Reumático", el cual se realiza en forma anual, con la participación de varios reumatólogos miembros del Colegio, en varias ciudades de la república. En este evento se presentan pláticas de las principales enfermedades reumáticas, preparadas al nivel de entendimiento de los pacientes.

Fuentes de trabajo

Como último punto, a pesar de que no esté relacionado directamente a la docencia, vale la pena discutir las fuentes de trabajo que existen para los reumatólogos en nuestro país. El número de plazas disponibles en las diversas instituciones de salud es el siguiente:

• Instituto Mexicano del Seguro Social: 78 autorizadas, 4 vacantes

• Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado: 37

• Secretaría de Salud:?

• Petróleos Mexicanos: 8

• Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM) 2

• Total: 129

Departamento de Bioquímica. Existen además otros hospitales o centros de la Secretaría de Salud, tanto en la ciudad de México como en provincia, que tienen reumatólogos dentro de sus plantillas, pero el número no lo tenemos.

El número de reumatólogos en nuestro país es ya mayor a 400, por lo que las plazas disponibles en las instituciones de salud son insuficientes. Además, este número crece año con año, ya que en promedio, 20 reumatólogos son certificados por año. En consecuencia, los reumatólogos graduados encuentran el grave problema de no tener fuentes de trabajo como reumatólogos al salir.

Bibliografía

1. Galarza DDA, Esquivel VJA, Garza Elizondo MA. Médicos, pacientes y administradores en el ejercicio actual de la medicina en México. Med Univ 2002; 4 :259-68.