2021, Número 3
La relación del balance sagital y la enfermedad del segmento adyacente
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10.35366/100629
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 174-178
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RESUMEN
La enfermedad del segmento adyacente se refiere al fenómeno de hipermovilidad inmediatamente después a un segmento rígido, el cual condiciona a radiculopatía o mielopatía. Los factores que propician la aparición de este fenómeno son múltiples, los más estudiados son la pérdida de movilidad segmentaria, alteración de la alineación sagital y cirugía multinivel. Existe evidencia que posterior a un procedimiento cervical es más importante la alineación segmental y no la global, lo cual afecta el resultado. En este caso se analiza la realización de una fusión anterior y su afección en la dinámica nativa por el cambio del balance sagital de 68 mm, que sobrecarga la columna anterior y segmentos adyacentes, lo que remarca la correlación en la literatura de una evolución tórpida posterior a los 40 mm del eje sagital vertical. Dentro de la literatura hay pocos estudios que correlacionen la enfermedad del segmento adyacente y el balance sagital, en los cuales la correlación se establece de manera radiológica y no clínicamente, por lo cual se decide publicar este caso y agregar evidencia a esta correlación dando importancia a la planeación prequirúrgica para mantener y/o corregir el balance sagital cervical al realizar cirugía descompresiva y fusión para mielopatía cervical.INTRODUCCIóN
Las funciones de la columna vertebral son: a) morfología (fenotipo cervical), b) protección (medular y de las raíces), c) movilidad, d) distribución de carga. Cuando cualquiera de estas funciones se ven comprometidas, nos encontramos ante un problema que a corto o largo plazo puede ocasionar manifestaciones clínicas, el canal cervical estrecho (CCE) presenta tres o cuatro funciones alteradas, lo se traduce en manifestaciones clínicas que repercuten en la calidad de vida.1-8
El CCE puede presentarse en tres formas: radiculopatía espondilótica, mielopatía espondilótica o mielorradiculopatía espondilótica; es una patología frecuente en la práctica diaria que necesita eliminación de los sitios compresivos (estáticos y dinámicos), y estabilización del segmento, esto se puede realizar por: a) abordaje anterior (1. Discectomía y fusión cervical con caja o injerto óseo, 2. Corporectomía y colocación de jaula intersomática o injerto y placa, 3. Discectomía y colocación de prótesis de disco); b) abordaje posterior (1. Laminectomía e instrumentación posterior, 2. Laminoplastia); c) abordaje combinado anterior y posterior. Sin embargo, con cualquier tipo de procedimiento ya descrito la incidencia de enfermedad del segmento adyacente (ESA) se sigue presentando.
La enfermedad del segmento adyacente (ESA) se ha reportado a lo largo de la literatura universal, oscilando entre 0.6-9.6% en los casos donde se realiza artroplastia discal cervical (PCM, Prestige LP), y 1.4-14.6% con discectomía y fusión cervical anterior. La presentación de esta complicación ha sido estudiada y los factores que la propician son variados, entre los más estudiados están: 1. Pérdida de la movilidad segmentaria (que aumenta las solicitaciones en el segmento suprayacente), 2. Alteración entre la alineación sagital y la cirugía multinivel (que modifica la distribución de cargas por la transición de movilidad de un segmento rígido a uno móvil).9-13
Debido a la frecuencia de esta patología se presenta el caso y se describe la importancia e implicación del balance sagital (BS) en la historia natural de la enfermedad de la columna cervical.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 70 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial en control, postoperada de discectomía cervical anterior más fusión intersomática con injerto autólogo con técnica de Cloward (1991).
Durante 20 años cursó de manera asintomática, en 2011 inicia con cervicalgia sin irradiación y tres meses después presenta irradiación a extremidad superior izquierda e interescapular con intensidad de siete puntos en escala visual análoga, mejoraba con reposo y se exacerbaba con los arcos de movilidad cervical, fue manejada en otra institución como pinzamiento subacromial, donde se realizó infiltración con corticosteroides y tuvo mejoría parcial; sin embargo, acude a institución hospitalaria para revaloración donde se valora paciente de la octava década de la vida con marcha atáxica, arcos de movilidad cervical limitados (extensión 30o, flexión 25o, inclinación 30o, rotación 45o), hiperestesia de C5-T1 izquierda, Spurling + izquierdo, Valsalva +, se sospecha de mielopatía espondilótica cervical severa y se aplica la escala de Nurick (IN) (Tabla 1) y la escala modificada de la Asociación de Ortopedia Japonesa (mJOA) (Tabla 2), donde se obtiene grado 3 de Nurick y 10 puntos de MJOA.
Se solicitan radiografías y resonancia magnética simple de columna cervical (Figuras 1, 2 y 3): AP y lateral de columna cervical: rectificación de lordosis, osteofitos anteriores multisegmentarios, fusión del segmento C3-C4, índice de Torg Pavlov 0.7, pendiente C7 30o, lordosis C2-C7 9o, inclinación de C2 20o, balance sagital cervical 6.8 cm RMN: rectificación de lordosis, fusión del segmento C3-C4, protrusión discal C2, C4, C5, C6, estenosis absoluta central 8 mm, con sitio de mayor compresión C5-C6 además de compresión foraminal.
Por lo anterior, se decide realizar abordaje cervical anterior izquierdo tipo Smith-Robinson, discectomía C4, C5, C6, más colocación de caja PEEK y placa de tres segmentos con el objetivo de restaurar los ángulos variables del BS, estabilizar los segmentos involucrados y favorecer una fusión adecuada, en el postoperatorio inmediato se pudieron obtener los siguientes resultados (Figura 4).
- • Pendiente C7 23o.
- • Lordosis C2-C7 17o.
- • Inclinación de C2 10o.
- • Balance sagital cervical 1.7 cm.
- • IN grado 0.
- • mJOA 16 puntos.
DISCUSIóN
El BS de la columna se ha relacionado con los síntomas, calidad de vida y dependencia de los pacientes, esto ha tomado importancia en el planeamiento quirúrgico para obtener mejores resultados funcionales a corto y largo plazo; sin embargo, no existe un consenso en los parámetros aceptados para cada medición en columna cervical, por lo cual sigue siendo un área de investigación futura.
Las mediciones que más han mostrado algún tipo de relevancia clínica son:
- • Pendiente de C7/T1.
- • Inclinación de C2.
- • Lordosis cervical.
- • Balance sagital.
La pendiente de C7 o T1 (valor normal 19.64 ± 8.76o) es la base de la columna cervical y por ello se relaciona de manera directa proporcional con la lordosis. La inclinación de C2 (valor normal 12.84 ± 5.6o) se relaciona de manera indirecta con la lordosis y directamente con el balance sagital. Con respecto a la lordosis cervical C2-C7 (valor normal 12.3 ± 4.8o), se ha reportado que hasta 30% de la población no presenta lordosis cervical y no tiene sintomatología. Un aumento del balance sagital cervical (4.5 ± 2.6 mm) se ha relacionado con el deterioro de la calidad de vida.11
Al tener conocimiento sobre la relación del BSC y los resultados funcionales en esta época de la cirugía moderna, es necesario establecer objetivos cuantitativos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la incidencia de problemas biomecánicos en segmentos adyacentes.14
Dentro de las múltiples causas de la enfermedad del segmento adyacente se ha relacionado la pérdida del BS y la progresión degenerativa de los mismos.15-19
El fundamento anatomopatológico es: la columna anterior se somete más a compresión y el complejo osteoligamentario posterior a tensión, lo que propicia un pinzamiento discal anterior y con ello la progresión artrósica del complejo triarticular de Kirkaldy-Willis.19 En el caso que se presenta podemos analizar cómo la fusión del segmento C3-C4 afectó la dinámica cervical segmentaría y global además de una pérdida del BS, lo que fomentó la degeneración de los segmentos infrayacentes por la zona de transición C3-C4 (estática) C4-C6 (dinámica) C7-T1 (estática).20
CONCLUSIONES
La presentación de este caso busca ejemplificar la importancia de planificar y realizar cirugía con objetivos cuantitativos para mejorar los resultados funcionales.
Es por eso que se recomienda respetar el BS para retrasar la historia natural de la enfermedad vertebral y con ello limitar la sintomatología y la tasa de cirugía de revisión.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Médico residente de tercer año de Ortopedia y Traumatología;
2Médico adscrito Cirugía de Columna Vertebral;
3Médico residente de cuarto año de Ortopedia y Traumatología. Hospital General del Estado de Sonora.
Conflicto de intereses: Ninguno de los participantes de este manuscrito tiene conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Javier Andrés Martínez Silva. E-mail: dr.javiermartinezsilva@gmail.comRecibido: 14-05-2021. Aceptado: 23-05-2021.