2021, Número 1
Seroma en pierna por implantes de pantorrilla
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10.35366/101084
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 55
Paginas: 31-38
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RESUMEN
El seroma es una eventualidad que puede presentarse en pacientes con implantes mamarios. Es producido por diferentes etiologías y es una alerta de patologías mamarias relacionadas con los implantes mamarios. El estudio del líquido periprotésico es necesario para identificar la causa y dar un tratamiento adecuado. En la literatura médica no encontramos reportes de seroma en piernas por implantes de pantorrilla. Presentamos el caso de una paciente de 59 años de edad con implantes en piernas desde hace 28 años; presentó un seroma de cuatro años de evolución. Previo a la cirugía el volumen aumentó considerablemente, por lo que el implante fue retirado, el líquido evacuado y la cápsula resecada. Encontramos que el implante estaba roto y tenía una fuga de silicón intracapsular. Los especímenes fueron enviados a patología y al laboratorio para su estudio. El reporte mencionó una reacción xantogranulomatosa, con respuesta a cuerpo extraño. En los cultivos, incluyendo para micobacteria, no hubo desarrollo. Los hallazgos durante la cirugía y el reporte de patología ayudaron a deducir que la rotura del implante y la fuga del gel de silicón fueron la causa del seroma. La rotura y fuga de silicón es atribuible al tiempo prolongado de permanencia dentro de la paciente, a la actividad deportiva que realizaba y a los efectos de degradación.INTRODUCCIóN
El seroma o líquido periprotésico puede ocurrir meses o años después de la colocación de un implante.1 Las causas del seroma son: idiopática, traumática, infecciosa, rotura del implante, metaplasia sinovial, desórdenes linfoproliferativos y linfoma anaplásico de células grandes asociado con implantes mamarios (BIA-ALCL).1-15 Algunos autores han considerado que los esfuerzos pueden desprender el implante, causando microtraumatismos con pequeñas hemorragias y salida de líquido plasmático. Este mecanismo juega un papel importante en la fisiopatología del seroma mamario.1,3,5,11-31
Los pacientes con seroma presentan asimetría mamaria por aumento de volumen en una de sus mamas; además, puede acompañarse de un proceso inflamatorio alrededor del implante. Con frecuencia se confunden las contracturas capsulares con roturas de los implantes. La rotura de implantes se puede acompañar de seroma; algunos datos clínicos son la pérdida de consistencia de una de las mamas y la presencia de adenomegalia axilar. La principal manifestación de los procesos linfoproliferativos como el linfoma de células gigantes asociados con implantes (BIA-ALCL) es el seroma.1,3-15 La infección del material implantado es otra de las causas frecuentes de seroma, pueden tener su origen en infecciones remotas como vías urinarias y garganta. Identificar la infección y dar tratamiento adecuado puede evitar esta complicación.25-28
El seroma es una alerta de diversas patologías relacionadas con los implantes de silicón. El estudio cuidadoso del líquido periprotésico es básico en el diagnóstico y determinación de la etiología.32 El linfoma no Hodgkin tipo B de células gigantes ha sido relacionado principalmente con los implantes mamarios; sin embargo, existen muchos reportes que lo han asociado con otros tipos, tales como prótesis de glúteos, inyecciones faciales de silicona, prótesis vasculares o prótesis bariátricas, prótesis óseas o vasculares. Existen algunas características similares en todos estos casos: la presencia de seroma, edema y dolor. Cuando el diagnóstico se hace temprano y el tratamiento oportuno hay una mejor evolución. El retiro de los implantes ofrece un mejor pronóstico a los pacientes afectados.33
Objetivo de la presentación: el seroma crónico es una manifestación que puede presentarse como una alerta de patologías relacionada con implantes mamarios o de rotura del dispositivo. En todos los casos es obligatorio realizar estudios de gabinete, laboratorio y patología para determinar la etiología; el seroma puede ser la primera manifestación de un linfoma. Los seromas y linfomas pueden presentarse con otro tipo de implantes. No encontramos referencias bibliográficas de incidencia en implantes cosméticos en pantorrillas, por lo que este caso podría ser el primero en ser reportado.
CASO CLíNICO
Mujer de 59 años de edad, con antecedentes heredofamiliares de dos hermanos fallecidos por cáncer: uno sin especificar y el otro de cáncer hepático. Antecedentes personales no patológicos: de clase socioeconómica media; ocupación: gerente de una empresa hasta hace algunos años en que perdió su trabajo. La paciente realizó sus actividades cotidianas normales, incluyendo ejercicio durante 21 años, con nutrición alta en carbohidratos procesados y grasa saturada. Consumo tabáquico y alcohólico negativos. Antecedentes personales patológicos: sarampión y varicela en la infancia. Alérgicos y transfusionales negativos. Antecedentes ginecoobstétricos: dos gestas; dos para; fecha de la última menstruación hace 17 años. Antecedentes quirúrgicos: implantes de pantorrillas y de mentón en 1992.
Medidas antropométricas:
Estatura: 157 cm; peso: 55.50 kg; abdomen: 90 cm; cadera: 92 cm; porcentaje de grasa: 29.62.
Signos vitales: T/A 110/70, FC 72 x', SatO2 97.
En 1992 le colocaron implantes de pantorrilla marca Silimed lisos, de 24 cm de longitud por 5 cm de ancho, a nivel de hueco poplíteo en plano subfascial. Por 24 años permaneció asintomática. En el año 2016 refiere caer accidentalmente de una escalera al estar bajando frutos; no recuerda haberse golpeado las piernas. Días después notó aumento de volumen asintomático y progresivo de la pierna izquierda, permaneció en estas condiciones. En junio de 2020, sin causa aparente, se incrementó el volumen de manera exagerada, fue valorada el 14 de octubre de 2020, encontrando buen estado general, tolerando la deambulación. La pierna derecha con el implante en su lugar, sin datos sugestivos de proceso inflamatorio. La pierna izquierda con aumento de volumen sin otros datos de inflamación. Se solicitaron exámenes de laboratorio y ultrasonido.
Resultado de los exámenes de laboratorio:
BIOMETRíA HEMáTICA:
Hemoglobina (Hb) 12.3, hematocrito (Hto) 41.2, plaquetas 173,000, leucocitos 6,100, linfocitos 28%, monocitos 8%, segmentados 61%, bandas 0%.
Grupo sanguíneo O Rh+, tiempo de protrombina 13.09, porcentaje de actividad 84.5%, índice internacional normalizado (INR) 1.07, tiempo de tromboplastina 1.07, 31.67 seg.
Anticuerpos anti-HIV 1 y 2: negativo.
QUíMICA SANGUíNEA:
Glucosa 80 mg/dL, urea 29.0, nitrógeno ureico 13.55, creatinina 0.87, ácido úrico 2.2 mg/dL, colesterol 184 mg/dL, triglicéridos 155 mg/dL, colesterol total 184 mg/dL, lipoproteínas de alta densidad (HDL por sus siglas en inglés) 49 mg/dL, lipoproteínas de baja densidad, (LDL por sus siglas en inglés) 98 mg/dL.
Pruebas para SARS-CoV-2: PCR negativa, anti-SARS-CoV-2 (IgM) 0.5 negativo, anti-SARS-CoV-2 (IgG) 0.35 negativo.
En el estudio de ultrasonido se encontró extensa colección líquida intracapsular de la pierna izquierda, sin descartar la ruptura del implante. El implante derecho con datos de ruptura y mínima colección.
Procedimiento quirúrgico (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5):
El 24 de octubre se llevó a cabo el retiro del implante de la pantorrilla izquierda bajo anestesia local y sedación. El retiro del implante derecho se difiere para otro tiempo quirúrgico (dos meses) a petición de la paciente para que se facilitara su movilidad en el postoperatorio. En la imagen preoperatoria observamos el aumento de volumen de la pierna izquierda (Figura 6).
Se realizó una incisión de 6 cm por debajo del hueco poplíteo, se disecaron los tejidos hasta identificar la cápsula del implante; al incidirla drenó aproximadamente 350 mL de líquido oscuro (achocolatado), inodoro. Se procedió a la extracción del implante, se encontró con varias perforaciones por donde se fugaba el gel de silicón y se resecó la cápsula (Figuras 7, 8 y 9). En seguida se efectuó un aseo del bolsillo con solución fisiológica y agua oxigenada, se colocó un drenaje de silicón y se suturaron las heridas en dos planos: el tejido celular subcutáneo con vicryl 4-0 y la piel con nylon 4-0, para finalmente cubrirse con gasa y vendaje. El líquido y la cápsula fueron enviados a patología y laboratorio para su cultivo. Se manejó como paciente externa y se le prescribió ketorolaco, cefalosporina y etamsilato. Al cuarto día se le retiró el drenaje por haber drenado sólo 5 mL en 24 horas y color serohemático. Al décimo día se retiraron los puntos y se indicaron medias elásticas y deambulación.
A un mes de evolución las heridas están cerradas, no hay evidencia de recidiva del seroma; el edema de la pierna ha disminuido y la paciente está asintomática y deambulando (Figura 10).
En los resultados del hallazgo del cultivo no hay reporte de desarrollo bacteriano ni micótico. Asimismo, los hallazgos de patología de la cápsula muestran pared de tejido conectivo con fibrosis extensa, hemorragia reciente y antigua e inflamación crónica, xantogranulomatosa con células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño (a cristales de colesterol y material NO identificado), compatible con cápsula de seroma/derrame periimplante, negativo a neoplasia. La citología del líquido de derrame periimplante evidencia moderada cantidad de macrófagos reactivos y aislados linfocitos sobre un fondo proteináceo compatible con líquido de derrame, negativo a células neoplásicas. Resultados de inmunohistoquímica: CD30: negativo; CD68: positivo, macrófagos. Comentario del patólogo: los hallazgos morfológicos sugieren un proceso inflamatorio de larga evolución que pudo haber sido desencadenado por factores mecánicos o por filtración del contenido del implante. Se identificaron células atípicas aisladas, la tinción de inmunohistoquímica para CD30 fue negativa. Se descartó la posibilidad de un linfoma anaplásico de células grandes asociado con implantes.
DISCUSIóN
Presentamos el caso de una paciente con implantes estéticos de silicón en piernas con una longevidad de 28 años. Después de un traumatismo formó un seroma en la pierna izquierda con cuatro años de evolución. El volumen aumentó considerablemente en los últimos meses. El seroma fue evacuado, la cápsula resecada y el implante retirado. Durante la cirugía se encontró una cápsula muy gruesa, líquido abundante y el implante roto, con fuga de silicón intracapsular. En los cultivos realizados del líquido periprotésico no hubo desarrollo de gérmenes. Los estudios de patología demostraron un proceso inflamatorio xantogranulomatoso con respuesta a cuerpo extraño. Aunque el estudio de patología no es el medio para identificar el tipo de cuerpo extraño, la respuesta encontrada debe ser atribuida a las micropartículas de silicón por la fuga del gel por la rotura del implante.
Los seromas, los procesos linfoproliferativos y los linfomas han sido relacionados principalmente con implantes mamarios, algunos pocos casos a otro tipo de implantes, incluyendo de glúteos.2,11-23,32,33 Sin embargo, no hay casos reportados en pantorrilla. Nosotros reportamos un caso de pantorrilla. El estudio y tratamiento debe ser similar en todos los casos.
Los implantes en el organismo sufren de una degradación por efectos de los glóbulos blancos, enzimas y radicales libres de oxígeno que desgastan, rompen y facilitan la fuga de micropartículas de silicón; los polímeros se transforman en polímeros simples y sílice. Se ha reportado el desprendimiento de micropartículas de los implantes mamarios y no mamarios, éstas han sido involucradas en la respuesta linfoproliferativa y en el desarrollo de diferentes patologías, incluyendo los linfomas. El tiempo de permanencia de los implantes es uno de los factores más importantes en el desgaste de los mismos. Los esfuerzos físicos pueden desprender el implante causando microtraumatismos y formación de seroma.1,3,5,11-31,34-39 El caso que presentamos tenía 28 años con sus implantes. El desgaste por la acción enzimática de los leucocitos debió ser muy importante. La paciente realizaba en forma rutinaria ejercicios y cuatro años previos a la cirugía sufrió un traumatismo. Estos factores debieron contribuir a la rotura de los implantes.
El seroma es una alerta de patologías relacionadas con implantes, puede ser ocasionado por diferentes causas, incluyendo la rotura. El estudio del líquido deberá ser efectuado para identificar su etiología.40-55 En los estudios realizados a los especímenes obtenidos durante la cirugía no se encontró evidencia de proceso infeccioso ni de malignidad. La respuesta xantogranulomatosa con reacción a cuerpo extraño fue provocada por la rotura de los implantes y la fuga del gel de silicón. El proceso inflamatorio que estaba ocasionando el seroma fue controlado con el retiro del implante, la resección de la cápsula y la extracción del líquido.
CONCLUSIóN
El seroma es una manifestación de alerta de diferentes patologías relacionadas con los implantes mamarios y no mamarios. Todas las pacientes con implantes deberán tener una vigilancia estrecha por los cirujanos, una revisión periódica con exploración dirigida para buscar alteraciones relacionadas con sus implantes y estudios de ultrasonido de alta resolución y/o resonancia magnética. Estas recomendaciones harán una mayor detección de los seromas y ayudarán a comprender su impacto en la salud de las pacientes. El estudio del líquido acumulado alrededor de los implantes será de mucha utilidad para determinar la etiología de los seromas.
El caso que presentamos se trata de una paciente con un seroma en la pierna izquierda, aunque el reporte de patología no puede determinar la etiología exacta, los hallazgos durante la cirugía y el reporte de patología de una reacción xantogranulomatosa con respuesta a cuerpo extraño nos orienta a deducir que la rotura del implante y la fuga del gel de silicón fueron la causa.
La rotura y fuga de silicón es atribuible al largo tiempo de permanencia dentro de la paciente, a la actividad deportiva que realizaba y a los efectos de degradación.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Bengtson B, Brody GS, Brown MH, Glicksman C, Hammond D, Kaplan H et al. Late periprosthetic fluid collection after breast implant working group. Managing late periprosthetic fluid collections (seroma) in patients with breast implants: A consensus panel recommendation and review of the literature. Plast Reconstr Surg 2011; 128: 1-7.
AFILIACIONES
1 Cirujana Plástica, Hospital Ángeles Villahermosa. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. México.
2 Cirujano Plástico, asesor del Comité de Seguridad de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. México.
3 Radiólogo, Centro de Imagenología de Especialidades Médicas (CIEM). Villahermosa, Tabasco.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Lucrecia Arceo-Giorgana. E-mail: l_arceo@hotmail.comRecibido: 02 diciembre 2020. Aceptado: 20 enero 2021