2021, Número 2
El debriefing clínico, retos y oportunidades en el ámbito asistencial; aprendizaje en la reflexión colectiva para mejorar los sistemas sanitarios y la colaboración interprofesional
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10.35366/101430
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 32
Paginas: 69-73
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RESUMEN
Este artículo describe las oportunidades para la reflexión y el aprendizaje individual, de equipo e institucional más allá del ámbito simulado. Es un llamamiento a los lectores, que como profesionales de la salud y educadores les invitamos a reflexionar sobre el reto y la oportunidad de transformarnos en agentes del cambio en el ámbito asistencial e implicarnos más allá de nuestros nichos de plástico y silicona, a que se lancen a generar cambio e impactar en los sistemas de carne y hueso a través del debriefing clínico.El debriefing es la piedra angular a través de la cual los aprendices y profesionales caminan hacia la competencia clínica. En el contexto de simulación, el debriefing se define como una conversación entre varias personas guiadas por un facilitador experto y orientadas por los objetivos de aprendizaje. En él, se realiza un análisis conjunto del evento simulado con el objetivo de mejorar o mantener el rendimiento futuro.1 El debriefing educativo (DE) puede adquirir varias formas en función de las necesidades de aprendizaje de los participantes y su perfil (pregraduado, postgraduado, expertos, etcétera).2 Lamentablemente, el aprendizaje con simulación y debriefing sólo contribuye en una pequeña fracción al desarrollo de los profesionales de la salud.
En contraposición en el entorno clínico, día a día se generan oportunidades de aprendizaje. Sin embargo, los profesionales tienen dificultades para reconocerlas y después obtener un resultado de aprendizaje de las mismas.3-5 Impedimentos de hacer un debriefing en el entorno clínico incluyen la presión de la producción, falta de entrenamiento, fracasos de comunicación durante eventos críticos y temor de una conversación llena de actos de juzgar y echar la culpa a otros.3,6 En este contexto, los expertos en simulación se plantean el reto de encontrar soluciones que faciliten a los clínicos el generar conversaciones de aprendizaje;7 ya en el año 2014, de la mano de colegas del ámbito de simulación, se comienza a extender e investigar concepto de debriefing clínico.8
El concepto del debriefing clínico (DC) se está definiendo, y aún no existe un consenso internacional. Entendemos como debriefing clínico una conversación estructurada entre varias personas donde se realiza un análisis con el objetivo de mejorar o mantener el rendimiento futuro. A diferencia del debriefing educativo (DE), se basa en un evento real emergente y no planificado vivido por el equipo interprofesional, suele tener una duración corta, está dirigido a mejorar individuos, equipos o el sistema y dependiendo de su dificultad puede llevarlo a cabo un profesional experto9-11 o un miembro del equipo asistencial con un entrenamiento mínimo.12 Ofreciéndonos así la oportunidad de, sin un alto costo, reflexionar conjuntamente de forma breve casi a diario, aumentando la "dosis de reflexión" a la que están expuestos los profesionales, ya que según Kolb la práctica clínica sin reflexión y reconceptualización no nos convierte en expertos.1
Las metas del DC son diferentes a las del DE. En vez de enfocarse primordialmente en el aprendizaje, en el DC se acentúa la oportunidad de apoyarse entre pares, fomentar el trabajo en equipo, repasar y reflexionar sobre lo ocurrido, compartir diferentes perspectivas, identificar amenazas latentes y comunicar ideas a los líderes y administradores. Además, al llevarse a cabo los aprendizajes y reflexiones en el propio entorno clínico, se crean oportunidades de mejora continua del sistema.9 Ya que se analizan tanto los eventos satisfactorios como mejorables y contribuyen a asumir la variabilidad e incertidumbre que presentan las realidades clínicas, ayudando al sistema a aprender desde su contexto y resultados propios.13
No se recomienda ni forzar a los profesionales a participar en el DC ni tampoco convertirse en psicólogo ni profesional de salud mental de sus colegas. El DC se enfoca en el rendimiento de los individuos, equipos y sistemas, y no en ningún tratamiento ni prevención de los efectos psicológicos y el trauma, el cual debe ser referido a un especialista. También excluimos del concepto DC el Critical Stress Incident Debriefing (CISD), una técnica de apoyo psicológica empleada por los militares y profesionales de rescate, con facilitadores entrenados y certificados.14,15
La reflexión tras la acción o debriefing en el entorno profesional es una práctica ampliamente establecida en varias industrias más allá del mundo de la salud. Ya en el año 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el debriefing como práctica rutinaria para los profesionales en el entorno asistencial con el objetivo de reflexionar sobre su rendimiento. Tras publicarse los primeros resultados positivos de la implementación de experiencias de DC, destacadas entidades internacionales recomiendan su uso tras una resucitación (American Heart Association, AHA),16 una cirugía (Programa Five Steps to Safer Surgery, 5SSS),17 o como estrategia global de mejora de los resultados (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).18 La investigación que agregó la evidencia en otros campos e industrias sobre el debriefing concluyó que su uso mejora el rendimiento entre un 20 y 25%, y que ofrece mejores resultados si es estructurado.19 En el ámbito clínico se encontraron mejoras en la mortalidad en resucitación,20 y en el quirúrgico6,21 mejora en la toma de decisiones obstétricas22 y la detección de riesgos latentes.23 A su vez, impacta en los profesionales mejorando el rendimiento individual y de equipo, así como su bienestar psicológico.24 Por último, también tiene beneficios sobre la seguridad del paciente.19,21 A pesar de las recomendaciones y la evidencia disponible, el debriefing en el ámbito clínico no es una práctica ampliamente extendida.3
El DC es un concepto abstracto y para comprenderlo podemos clasificarlo según su uso. Contrastamos el debriefing de eventos (DdE) y el debriefing de rutina (DdR) (Tabla 1). Los DdE son oportunidades de aprendizaje que aparecen a lo largo de la jornada laboral y que el equipo asistencial decide conversar con el fin de procesar, reflexionar e identificar oportunidades de mejora; por ejemplo, cuando se intuba a un paciente en la terapia intensiva o cuando se reanimó un paciente en la ambulancia, se hayan producido resultados positivos o mejorables. El DdR ocurre al final de un turno y está preacordado. En este entorno, el equipo puede repasar los eventos del turno y generar un plan para el próximo.9,24 En el DdE, además de las oportunidades espontáneas, se recomienda que cada área asistencial defina de antemano qué eventos le interesa utilizar como gatillos para iniciar un DdE (Tabla 2). También se recomienda definir en qué momento se realizará el DdE, de inmediato o si se planea una conversación a futuro. En el pasado, esta decisión se basaba en la temperatura de las emociones, caliente, tibio y frío, un modelo que ha quedado en desuso a medida que se han definido nuevas estrategias. En los últimos años, diversos grupos de investigadores han planteado diferentes métodos y estrategias, por ejemplo: INFO,14 CircleUp,24 PEARLS SI,25 TALK,12 WATER.26 Por otro lado, la pandemia actual nos ha ofrecido la oportunidad de innovar y experimentar el debriefing a través de medios tecnológicos para mantener la distancia social, contando con experiencias en Bélgica10 y en Boston.9
¿Qué reto nos plantea la llegada del DC a la comunidad de educadores y simulacionistas? Tenemos la oportunidad de redefinir nuestro rol y nombre: cambiar la identidad de simulacionista a líder para la reflexión y el aprendizaje clínico, sin restringirse al contexto de la simulación. Este modelo mental no sólo nos concede amplias oportunidades para impactar la calidad del cuidado clínico y la salud pública, también nos ayuda a alinear nuestro trabajo en el contexto de la simulación a los problemas actuales del sistema clínico. Hay un futuro fértil donde el aprendizaje personal y del sistema transcurre sin barreras entre los programas educativos y de simulación y el día a día del hospital.
¿Cómo llegamos a esto? La ciencia de la implementación ha informado la estrategia para capacitar a los instructores y debriefers,27 y para el desarrollo de programas de DC.28 Adicionalmente un grupo internacional con experiencia en DC provee recomendaciones sobre cuándo, porqué, dónde, y cómo facilitar programas de DC.29 Se recomienda trabajar con profesionales en todos los niveles: administradores, líderes y clínicos, comenzando con proyectos piloto que nos permitan evolucionar las ideas y la puesta en marcha durante el proceso de innovación; establecer protocolos y definir el proceso de feedback, identificar y acordar gatillos, el momento y el lugar donde se realizará el DC, sin olvidar generar una conexión emocional específica al contexto. Por ejemplo, en vez de intentar la implementación del DC de forma genérica, se plantea el uso de TALK que guía la estructura del debriefing. El proyecto TALK comparte de forma abierta sus materiales traducidos al español: https://www.talkdebrief.org/startingtotalk
El DC ya está aquí y vino para quedarse. Con todos los ingredientes definidos en esta editorial, estamos preparados para iniciar el cambio. Sin embargo, como comunidad nos enfrentamos al reto de la adopción del DC en nuestro contexto específico. Debemos considerar nuestro bagaje sociocultural y la percepción que como colectivo tenemos sobre las conversaciones del rendimiento en el ambiente laboral. Es un tema de actual discusión cómo herramientas creadas en el ámbito anglosajón deben ser apartadas para su adopción en un contexto diferente,31 ya que de lo contrario pueden sentirse como ajenas o artificiales; así como también se conoce el peso de la cultura a la hora de llevar a cabo un debriefing.31,32 La clave seguramente se establece en buscar aquellos elementos que garanticen un entorno propio en el que todos nos sintamos cómodos, seguros y libres de culpa, mejorando nuestro rendimiento a través de conversaciones estructuradas y significativas sobre nuestros éxitos y puntos de mejora en forma de debriefing clínico.
¡El reto está en tus manos, comienza a hablar con tus colegas y salvarás vidas!
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Department of Emergency Medicine, Brigham and Women's Hospital. Institute for Medical Simulation, Center for Medical Simulation. Boston, Massachusetts, USA.
2 Harvard Medical School. Boston, Massachusetts, USA.
3 Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women's Hospital. Ariadne Labs. Center for Surgery and Public Health, Brigham and Women's Hospital and Harvard T.H. Chan School of Public Health. Boston, Massachusetts, USA.
4 Laboratorio de Simulación Clínica, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. TALK Foundation, Cardiff, Reino Unido.
CORRESPONDENCIA
Demian Szyld, MD EdM. E-mail: Demian_Szyld@mail.harvard.edu, www.harvardmedsim.orgRecibido: 04/08/2021. Aceptado: 13/08/2021