2021, Número 1
Posición esqueletal aplicada a la estética y rejuvenecimiento del tercio inferior facial y cervical
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10.35366/101911
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 26
Paginas: 7-13
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RESUMEN
El objetivo de este estudio fue evaluar la posición del hueso hioides y su relación con el plano mandibular y relacionar aspectos para uso en diagnóstico y planificación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Se diseñó un estudio de corte transversal en 115 sujetos que presentaran una tomografía computarizada de haz cónico como elemento diagnóstico. Se determinó la posición sagital y angulación del plano mandibular junto a la posición vertical y sagital del hueso hioides en relación con el plano mandibular. Se utilizó el análisis de concordancia; en las variables categóricas se obtuvo un índice kappa de 0.90 y para las variables continuas se obtuvo un índice intraclase de 0.87; además se utilizó el test de Spearman, considerando un valor p < 0.005 para determinar la significancia estadística. 71 sujetos con clase II esqueletal presentaron mayor dimensión en HP-Go (p = 0.0001) y 44 sujetos con clase III esqueletal mostraron mayor dimensión HA-Me y HA-Pog. Se observó la posición retrognática mandibular asociada a mayor distancia HP-Go (p = 0.0001); hubo una correlación entre la angulación del plano mandibular y las mediciones HP-Go (p = 0.031) y HA-Me (p = 0.032). Se puede concluir que la posición del hueso hioides se relaciona con los patrones esqueletales. La mandíbula retraída presenta mayor distancia vertical entre el hueso hioides y el ángulo mandibular y debe integrarse en procesos de diagnóstico para la selección de técnicas de cambio de imagen facial y rejuvenecimiento.INTRODUCCIóN
El rostro humano está compuesto por estructuras blandas y duras y puede verse afectado por cambios en el plano profundo o por alteraciones en planos superficiales.1 Cambios en la morfología del esqueleto facial implican modificaciones en el tono y posición muscular, modificaciones en las proporciones y cambios en la posición de las estructuras faciales.2,3
La posición mandibular, angulación mandibular y posición del hueso hioides tienen estrecha relación y su modificación genera cambios de estética y función.4,5 Estos patrones morfológicos se consideran factores de riesgo de desarrollar, entre otras situaciones, el síndrome de apnea o hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) de gran impacto en la morfología funcional.6,7 Por otra parte, en el envejecimiento facial se ha observado una intensa remodelación ósea de la sínfisis y parasínfisis mandibular, llevando a un patrón facial con rotación mandibular de tipo horario y características de clase II.8
En el análisis estético del tercio inferior, la transición entre el contorno mandibular y el área cervical son importantes para determinar un rostro estético y joven. Esta área está relacionada con: 1) tejidos blandos externos como músculo masetero y tejido adiposo supraplatisma; 2) tejidos blandos internos como glándula submandibular, músculo milohioideo y otros; y 3) posición de ángulo mandibular y hueso hioides. El ángulo mandibular, mentón y hueso hioides se relacionan directamente y definen la posición muscular de la zona. Esta relación desempeña un rol importante en técnicas de rejuvenecimiento, cambio de imagen y en condiciones funcionales del área facial.9
En sujetos con deformidades faciales existen cambios en la posición mandibular, maxilar, nasal y del hueso hioides, de forma que el patrón esqueletal puede relacionarse con el patrón facial muscular.2,10 El objetivo de este estudio es evaluar la posición del hueso hioides en sentido vertical y sagital y su relación con el plano mandibular en pacientes con deformidad facial, y determinar algunas opciones para su integración en las decisiones de técnicas quirúrgicas para cambio de forma y rejuvenecimiento facial.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio de corte transversal para identificar la posición sagital y vertical del hueso hioides y su relación con la posición sagital de mandíbula y la angulación del plano mandibular. Las imágenes fueron utilizadas para el diagnóstico facial prequirúrgico. Los sujetos incorporados firmaron un consentimiento informado y accedieron voluntariamente al estudio. La investigación se realizó resguardando la integridad de los pacientes y respetando la declaración de Helsinki.
Se incluyeron sujetos mayores de 18 años de ambos sexos que presentaran una deformidad facial clase II (análisis de Steiner con ángulo > 2o ± 2) o que tuvieran una deformidad facial clase III (análisis de Steiner con ángulo < 2o ± 2). Se excluyeron sujetos con cirugía facial previa, antecedentes de trauma facial, presencia de síndromes o condiciones faciales de significativa alteración morfológica y sujetos con asimetrías faciales definidas por la desviación del mentón por más de 5 mm desde la línea media facial.
Se realizó una captura de imagen con el tomógrafo 3D NewTom, modelo VGi EVO (Verona, Italia), campo de visualización de 24 × 19 cm y parámetros de exposición 110 kV, 8 mA, 15 s. La imagen fue obtenida por especialistas; el paciente se ubicó en posición vertical, manteniendo los labios en reposo, sin forzar ninguna posición corporal.
Se utilizó el análisis de McNamara para determinar la posición anteroposterior y angulación del plano mandibular en pacientes clase II (Figura 1) y clase III esqueletal (Figura 2). Para determinar la posición vertical y sagital del hueso hioides se utilizó la metodología propuesta anteriormente.11
POSICIóN MANDIBULAR
Se utilizó el plano de Frankfurt formado por los puntos Po-Or (porión: punto más superior del conducto auditivo externo; orbitario: punto más inferior de la órbita) y se trazó una línea perpendicular que pasa por el punto N (nasión: punto más anterior de la sutura frontonasal). Para determinar la posición anteroposterior de la mandíbula se midió la distancia del punto Pog (pogonión: punto más anterior de la sínfisis mandibular) a la línea perpendicular desde nasión (parámetro de normalidad 2 ± 4 mm).
ANGULACIóN DEL PLANO MANDIBULAR
Se midió la angulación de la intersección de los puntos Po-Or y Go-Me (gonión: punto localizado en la parte más posterior e inferior del ángulo mandibular; Me: punto más inferior de la sínfisis mandibular) con parámetro de normalidad de 25o ± 4o.
POSICIóN HUESO HIOIDES
Sagital: se midió la distancia entre los puntos HA-Me (hioidesA: punto anterior más superior del cuerpo del hueso hioides) y los puntos HA-Pog.
Vertical: se midió la distancia entre los puntos HP-Go (hioidesP: punto posterior más superior del cuerpo del hueso hioides).
Las mediciones fueron realizadas por el mismo observador en distintos tiempos clínicos. Se utilizó el análisis de concordancia en 30 estudios con un intervalo de tres semanas. Para las variables categóricas se obtuvo un índice kappa = 0.90 y para las variables continuas se obtuvo un índice intraclase de 0.87. Se utilizó un intervalo de confianza de 95% para medir la concordancia de la posición del hueso hioides, la posición mandibular y angulación del plano mandibular. Además, se utilizó el test de Spearman para determinar la correlación entre las variables y su relación con la clase esqueletal. Se consideró un valor p < 0.05 para determinar la significancia estadística.
RESULTADOS
Se incluyeron 115 sujetos, 40% del sexo masculino y 60% del sexo femenino con una edad promedio de 25 años. Al analizar la posición del hueso hioides y el sexo de los sujetos estudiados (Tabla 1) se observó que el sexo masculino mostró mayor distancia en HP-Go (p = 0.006) y HA-Pog (p = 0.034) que el sexo femenino.
Según la clasificación propuesta por Steiner, 71 sujetos presentaron una clase II esqueletal, quienes mostraron una distancia significativamente mayor en HP-Go (p = 0.0001). Por otra parte, 44 sujetos presentaron clase III esqueletal, y mostraron mayor distancia HA-Me y HA-Pog (p = 0.0001) (Tablas 2 y 3).
Con respecto a la angulación del plano mandibular hubo una correlación significativa entre ésta y la medición HP-Go (p = 0.031), indicando que, al aumentar el ángulo mandibular, existía mayor distancia vertical entre hueso hioides y gonión (H-Go). De la misma forma, a mayor distancia sagital de las mediciones HA-Me (p = 0.032) y HA-Pog (p = 0.13) se observó menor ángulo mandibular (Tabla 4).
DISCUSIóN
Las imágenes 2D y 3D son útiles para realizar análisis de diagnóstico y morfología facial; sin embargo, la imagen 3D nos permite llevar a cabo estudios profundos y detallados de las condiciones faciales a nivel de tejidos blandos y tejidos duros.12,13
Se ha indicado14 que la posición del hueso hioides no es constante, y que depende de las relaciones anteroposteriores maxilomandibulares. En la presente investigación se observó una correlación significativa entre la posición anteroposterior de la mandíbula, el ángulo mandibular y la posición del hueso hioides; en los sujetos clase II facial se relacionó la posición retrognática mandibular con el aumento en el ángulo del plano mandibular y aumento en la distancia del ángulo mandibular al hueso hioides en comparación con lo observado en los sujetos clase III facial.
En 182 sujetos se demostró5 una correlación positiva entre patrón esqueletal y posición del hueso hioides; sujetos con características como una rama mandibular de menor tamaño, un perfil convexo y rotación horaria de la mandíbula presentaron un hueso hioides orientado hacia posterior y en posición más inferior. Con estos resultados es posible definir un patrón esqueletal y consecuentemente un patrón muscular y de posición de paquetes de grasa facial inferior y cervical en relación con el hueso hioides y contorno mandibular.
Estos aspectos son interesantes de observar debido al impacto del envejecimiento en el esqueleto facial y la remodelación ósea que se han descrito intensamente en los últimos 15 años,15 considerando que muchos pacientes sometidos a técnicas de rejuvenecimiento requieren de intervenciones estéticas como el levantamiento facial (lifting) o la plicatura de músculo platisma en la región submandibular.16
En este sentido, se ha definido que el envejecimiento se relaciona con un aumento del ancho orbitario, aumento transversal de la abertura piriforme, aumento del ángulo maxilar y reducción del mentón y contorno lateral de la mandíbula,17 mientras que otros autores indicaron18 que el envejecimiento presenta un patrón esqueletal de rotación horaria asemejando principalmente una condición de clase II esqueletal. Debido a esto, es posible plantear la hipótesis de que la posición de ángulo mandibular, mentón y hueso hioides pueden tener un alto impacto en el envejecimiento facial (Figura 3) y consecuentemente, en la selección de técnicas para su manejo.
La reducción vertical de rama mandibular, asociada a una mayor distancia entre ángulo mandibular y hueso hioides, se puede relacionar con reabsorción condilar u osteoartrosis,19 con frecuencia observada en algunos sujetos con clase II esqueletal, lo cual genera deficiencias en el aspecto estético por reducción del contorno facial además de las alteraciones funcionales ampliamente descritas.19 De la misma forma, es posible observar la reducción de la distancia entre el mentón y el ángulo cervical, aumentando la posibilidad de ptosis de esta región submandibular, lo cual es característico del envejecimiento facial y con frecuencia asociado a tratamientos con levantamiento facial profundo.20
El impacto facial de tejidos blandos generados por la relación entre las estructuras óseas descritas en esta investigación se relaciona con la posición del músculo bucal en la línea oblicua externa de la mandíbula, la posición del músculo milohioideo, el músculo digástrico, la posición de músculos suprahioideos, la posición de la glándula submandibular y la posición de los paquetes de grasa que se observan en la región.16 Varios autores21-23 concuerdan en que la posición del hueso hioides se adapta y se mueve en conjunto con estructuras anatómicas adyacentes para obtener funciones fisiológicas necesarias para la vida. De esta forma, la posición ósea del tercio inferior de la cara determina la posición muscular, y con ello el patrón facial y probablemente el modelo de envejecimiento del paciente. Es necesario determinar el patrón facial en la fase de diagnóstico para considerar las técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas que se utilizarán para el cambio de imagen facial o rejuvenecimiento facial.
Se ha propuesto15 que el modelo de reabsorción ósea facial del envejecimiento se asocia a: 1) reducción del estrés y requerimiento mecánico posterior a la erupción de los dientes permanentes y 2) permanente movilidad de músculos y ligamentos en áreas estratégicas como algunas zonas orbitarias, nasales y perinasales y de la zona de sínfisis y parasínfisis mandibular. También señalaron que un rostro de contorno y morfología normal en la edad de 20 años tendría mejores opciones de obtener un envejecimiento de menor intensidad al compararlo con sujetos con grados de anormalidad de la morfología facial.15
Técnicas sobre tejidos blandos como el levantamiento superficial o profundo se basan fundamentalmente en la reposición de tejidos musculares, ligamentos y paquetes de grasa; de hecho, algunos casos de levantamiento facial profundo incluyen reposición de glándula submandibular o el retiro de la misma.16 La estabilidad en estos procesos se ha evaluado positivamente; sin embargo, en la mayoría de las investigaciones revisadas hay un limitado análisis sobre los patrones esqueletales de los sujetos incluidos en las muestras de estudio, de forma que los autores de la presente investigación sugieren la probabilidad de que algunas indicaciones de técnicas de cirugía estética y de rejuvenecimiento facial sobre tejidos blandos se realicen en sujetos con algún patrón esqueletal patológico como la deformidad facial de clase II y que no son evaluados de manera adecuada o incluidos en las muestras de estudios previamente publicados. Las técnicas de osteotomía de avance podrían ser más eficientes y efectivas en estas condiciones, abordando de manera integral la reposición de tejidos blandos duros.24
Procedimientos no quirúrgicos con el uso de hilos y rellenos se han extendido ampliamente en los últimos años,25,26 aumentando las herramientas disponibles para los clínicos considerando sus ventajas y desventajas; sin embargo, y de la misma forma que ocurre en las investigaciones de orientación quirúrgica, es necesario definir variables de patrón esqueletal de los sujetos de muestra para definir de mejor forma las indicaciones óptimas de tratamiento. En algún punto todas las técnicas pueden ser complementarias, siendo cada vez más necesario definir las mejores opciones para nuestros pacientes (Figura 4).
Es posible concluir que la posición del ángulo mandibular, mentón y hueso hioides se correlaciona significativamente con el patrón esqueletal. Debe considerarse el patrón esqueletal cuando se seleccionan técnicas para el cambio de imagen o el rejuvenecimiento facial.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro de Excelencia en Estudios Morfológicos y Quirúrgicos, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
2 BioMAT'X, Facultad de Odontología. Centro de Investigación e Innovación Biomédica (CIIB), Facultad de Medicina. Universidad de los Andes. Santiago, Chile.
3 Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital "Dr. Abraham Godoy Peña". Lautaro, Chile.
4 Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital "Dr. Hernán Henríquez Aravena". Temuco, Chile.
5 División de Cirugía Oral, Facial y Maxilofacial, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
Conflicto de intereses: Los autores no reportan conflicto de intereses.
Financiamiento: Los autores declaran no recibir fondos para esta investigación.
CORRESPONDENCIA
Prof. Sergio Olate. E-mail: sergio.olate@ufrontera.clRecibido: 10/08/2021. Aceptado: 17/08/2021