2021, Número 1
Reconstrucción con prótesis customizada de articulación temporomandibular tras resección de ameloblastoma
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10.35366/101916
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
Paginas: 35-39
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RESUMEN
El ameloblastoma es un tumor odontogénico benigno localmente invasivo que tiene una alta tendencia a la recidiva. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la resección con margen de seguridad. Cuando ésta es indicada debe tenerse en cuenta el tratamiento reconstructivo, que cuando incluye al cóndilo mandibular se debe realizar la reconstrucción de la articulación temporomandibular. En este trabajo se desarrolla un caso clínico de un paciente con diabetes tipo II y diagnóstico de ameloblastoma, al cual se le realizó la resección con margen de seguridad y en un segundo tiempo quirúrgico la reconstrucción con una prótesis personalizada de articulación temporomandibular (ATM). En este artículo se aborda el uso, indicaciones, prevención de complicaciones y resultados de la prótesis. La reconstrucción de la ATM a través de una prótesis personalizada es una opción segura y eficaz para el restablecimiento adecuado de la forma y la función del sistema estomatognático.INTRODUCCIóN
El ameloblastoma es un tumor odontogénico benigno que representa 1% de todos los tumores y quistes de la región maxilofacial y 10% de los tumores odontogénicos. Clínicamente aparece como un tumor invasivo a nivel local, de crecimiento lento, por lo general asintomático y que ocasionalmente puede generar síntomas como inflamación, dolor, maloclusión y parestesia del lado afectado.1
Actual clasificación de tumores benignos de la OMS 2017:2
- 1. Ameloblastoma.
- 2. Ameloblastoma periférico o extraóseo.
- 3. Ameloblastoma uniquístico.
- 4. Ameloblastoma metastizante.
En cada caso la planificación del tratamiento quirúrgico dependerá de sus características histopatológicas, ubicación anatómica y extensión de la lesión, edad y estado general del paciente.3
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la resección con margen de seguridad. Cuando ésta es indicada debe tenerse en cuenta el tratamiento reconstructivo que puede incluir injertos óseos o aloplásticos, colgajos libres, distracción osteogénica, etcétera.4
En casos en los que la lesión abarca al cóndilo mandibular puede realizarse la reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM) mediante una prótesis personalizada para alcanzar los objetivos de restituir la forma, función, estabilidad y estética.5
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de un paciente con diabetes tipo II y diagnóstico de ameloblastoma multiquístico en maxilar inferior, quien luego de recibir el tratamiento resectivo intercurrió con una osteomielitis del cabo proximal (cóndilo mandibular); y por último se realizó la reconstrucción mediante una prótesis de ATM personalizada (Biomet/Lorenz).
CASO CLíNICO
En enero de 2014 un paciente de 50 años de edad concurre al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Zonal General de Agudos Manuel Belgrano presentando asimetría facial a causa de aumento de volumen en región geniana del lado izquierdo (Figura 1) con un estudio anatomopatológico con resultado de ameloblastoma multiquístico folicular en maxilar inferior. Como antecedente médico relevante el paciente padece diabetes tipo II. Se hicieron los estudios por imágenes de rutina (Figura 2) y en mayo de 2014, luego de firmar el consentimiento informado, se le realizó la resección segmentaria mandibular con un margen de seguridad de 1.5 cm, el cual permitió conservar el cóndilo mandibular, y se efectuó la reconstrucción inmediata con una placa de reconstrucción TMS 2.4 (WL, BIOMET) (Figura 3).
A los 30 días postoperatorios el paciente evolucionó con una fístula orocutánea con secreción purulenta (Figura 4). En conjunto con el servicio de infectología y luego de no haber una respuesta favorable al tratamiento no invasivo se decidió el retiro de la placa de osteosíntesis y cóndilo mandibular.
En agosto de 2015 se planificó la reconstrucción simultánea del componente mandibular y articular (Figura 5). A partir de este diseño se confeccionó una prótesis aloplástica personalizada Lorenz-Biomet (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, USA).
En conjunto con el servicio de endocrinología e infectología se preparó sistémicamente al paciente y en octubre de 2015 se realizó la cirugía reconstructiva, en la cual mediante un abordaje submandibular se insertó el componente mandibular y condilar, el cual fue fijado al cabo distal mandibular (Figura 6). Se realizó un segundo abordaje preauricular modificado a través del cual se insertó el componente correspondiente a la fosa glenoidea (Figura 7). Se recubrió el componente articular con una membrana de plasma rico en fibrina.
El postoperatorio transcurrió sin intercurrencias y se hicieron controles anuales (Figura 8). En el último control realizado en marzo de 2020 el paciente se presentó sin dolor, con una apertura bucal máxima de 40 mm, y buena dinámica mandibular con una laterodesviación hacia el lado izquierdo de 7 mm. Se observó una correcta estética y simetría facial (Figuras 9 y 10).
DISCUSIóN
La recurrencia del ameloblastoma está directamente relacionada con el tratamiento quirúrgico. Una revisión de 82 resecciones de ameloblastomas muestra que el tumor se extiende en un rango de 2 a 8 mm y en promedio 4.5 mm histológicamente más allá del límite radiográfico. Un margen de 1 a 1.5 cm provee un margen de tejido libre de patología, sin recurrencias en un periodo de cinco años.6
De los ameloblastomas, 60% se asienta en el ángulo y rama vertical de la mandíbula 3. Grafe en 1821 es quien describe por primera vez una hemimandibulectomía con desarticulación y desde esa época ha sido una terapéutica que se utiliza en diferentes situaciones clínicas, especialmente en el caso de tumores ubicados en esta zona.7 Esta terapéutica causa serios problemas funcionales y estéticos, es por eso que independientemente del método que se utilice para la reconstrucción los objetivos principales son restablecer la forma y la función. Se han descrito varias alternativas para la reconstrucción de estos defectos.1,4 Westermark y colaboradores reportan las ventajas en el uso de prótesis personalizadas en el caso de defectos amplios y complejos que involucran la ATM.8 A pesar de ser una técnica sensible y muy costosa, algunas de las ventajas sobre los injertos autógenos son que permite la función inmediata luego de la implantación y también elimina la necesidad de un sitio quirúrgico dador.5
En 1965 Christensen diseña la primera prótesis total de ATM (TMJ Inc., Golden, CO, USA).9 Entre 1981 y 1990 a miles de pacientes se les implantó la prótesis conocida en ese momento como Vitek-Kent (Vitek, Houston, TX, USA). La composición de los materiales resultó en el desprendimiento de partículas en la región de la fosa, reacciones a cuerpo extraño, destrucción de tejido blando y duro, y síndrome de dolor refractario incluso luego de retirar la prótesis. Esto llevó a la revocación de la aprobación de la FDA y trajo un descrédito en todos los reemplazos aloplásticos de ATM, lo cual conllevó al uso de procedimientos reconstructivos autógenos.10 Desde el año 2000 se han introducido nuevas prótesis y placas de reconstrucción para reemplazos totales de ATM y esto ha incrementado la demanda de reemplazos aloplásticos de ATM.9 Dentro de éstas se encuentran las prótesis de Biomet-Lorenz (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, USA) que combina una fosa de polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE) y un componente mandibular y condilar de Co-Cr-Mo, que en la porción mandibular que va a estar en contacto con el tejido óseo se encuentra recubierta con un espray de plasma de titanio para aumentar la oseointegración.11
El principio más importante en la cirugía de implantación de prótesis de ATM es la estabilidad de los componentes protésicos. Las prótesis personalizadas se logran mediante la fijación con tornillos y la perfecta adaptación de los componentes a la anatomía del paciente. Esto evita o reduce los micromovimientos, los cuales son responsables de fracasos a largo término.12 Wolford y colaboradores en un estudio comparativo entre prótesis de stock y personalizadas concluyen que los pacientes implantados con prótesis personalizadas tienen mejores resultados estadísticamente significativos, tanto objetivos como subjetivos, que los implantados con prótesis de stock.13
En el caso clínico presentado el paciente muestra una laterodesviación hacia el lado de la prótesis. Sabine y colaboradores le atribuyen este fenómeno a que el cóndilo de la prótesis presenta una limitada o nula translación, es decir, que sólo rota.14,15 Este cambio funcional se cree que está relacionado con la formación de tejido cicatricial alrededor de la prótesis y con la pérdida parcial o total del músculo pterigoideo externo. Para compensar esta limitación, el diseño de la fosa reposiciona el punto de rotación hacia caudal.14,16
El paciente reportado en este trabajo padece de diabetes tipo II. Los niveles altos de glucosa en sangre se consideran un factor de riesgo de infección del sitio quirúrgico y si bien no existe un consenso en cuanto a los valores, se han sugerido niveles menores de 180 mg/dL el día de la cirugía que deben ser monitoreados en los periodos perioperatorio y postoperatorio.17 También el uso de antibióticos profilácticos intravenosos reduce el riesgo de infecciones postoperatorias. El conducto auditivo externo debe encontrarse libre de patología y ser ocluido durante la cirugía para prevenir la contaminación de la herida. Destacamos el cuidado que debe tenerse de no invadir la celda parotídea, lo cual puede resultar en la salida de saliva contaminada que puede propiciar también la infección. Asimismo, el tiempo de cirugía es un determinante de la infección del sitio quirúrgico y el uso de prótesis personalizadas lo disminuye considerablemente.18,19
La reconstrucción de la ATM a través de la instalación de una prótesis personalizada es una opción segura y eficaz para el restablecimiento adecuado de la forma y la función del sistema estomatognático. Su diseño, los materiales de fabricación y su estabilidad brindan resultados exitosos a largo plazo. La meticulosa planificación y preparación del paciente son indispensables para lograr el éxito.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cátedra de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial I, Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Zonal General de Agudos "General Manuel Belgrano". Buenos Aires, Argentina.
CORRESPONDENCIA
Patricio César Gatti. E-mail: patricio.gatti@odontologia.uba.arRecibido: 16/08/2021. Aceptado: 29/08/2021