López Valencia, Ángel¹; Bustos Mora, Rafael²

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 190-194
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RESUMEN

La artroplastia total de rodilla se considera el principal tratamiento de la artrosis de rodilla. El uso de la isquemia con asa neumática o elástica con ventajas técnico-quirúrgicas como la mejora de la visión quirúrgica al mantener un campo operatorio más limpio y la reducción del tiempo operatorio, no es un procedimiento seguro. Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de la artroplastia total de rodilla con o sin uso de isquemia en el Centro Médico Nacional de Occidente "Lic. Ignacio García Téllez". Material y métodos: Se trata de un estudio observacional, transversal, retrospectivo y monocéntrico. Pacientes con evaluación ambulatoria del Servicio de Ortopedia y Traumatología con diagnóstico de artrosis de rodilla que requirieron manejo quirúrgico con artroplastia total de rodilla primaria y con componentes de revisión, con y sin uso de isquemia donde se evaluó el tiempo de cirugía, la hemorragia, el dolor, la necesidad de transfusión y la diferencia de hemoglobina a las 24 horas del postoperatorio de marzo de 2017 a marzo de 2020. Resultados: Se analizaron 75 pacientes, la edad media fue de 71 años, con una desviación estándar de 8.2, 46 pacientes sin uso de isquemia y 29 con uso de isquemia. En los pacientes en los que se utilizó la isquemia, se observó una escala visual analógica (EVA) superior a 5 en 51.7%, un Andersen superior a 2 en 51.7%, el tiempo de cirugía fue inferior o igual a 150 minutos en 93.1%, la hemorragia postoperatoria fue inferior o igual a 500 ml en 93.1%, no fue necesaria ninguna transfusión de sangre en 96.6% y una diferencia de hemoglobina (g/dl) de 2 o superior en 82.8%. En los pacientes que no utilizaron isquemia, se observó una EVA de 5 o menos en 91.3%, un Andersen de 2 o menos en 91.3%, el tiempo de la cirugía fue mayor de 150 minutos en 69.6%, la hemorragia postoperatoria fue menor o igual a 500 ml en 60.9%, se requirió transfusión de sangre en 19.6% y se encontró una diferencia de hemoglobina (g/dl) de 2 o más en 89.1%. Conclusiones: Los pacientes que utilizan la isquemia en la artroplastia total de rodilla tienen menos sangrado, tiempo quirúrgico y necesidad de transfusión de sangre, pero su uso aumenta el dolor postoperatorio.

INTRODUCCIóN

La osteoartrosis es el trastorno musculoesquelético más común encontrado en atención primaria.¹ Como una enfermedad crónica está caracterizada por dolor y discapacidad física, siendo la rodilla la articulación más afectada.² Según la OMS, afecta a 9.6% de los hombres y 18% de las mujeres > 60 años.³ En EUA, la tasa de incidencia anual estandarizada para la gonartrosis por edad y sexo por 100,000 habitantes fue de 240.⁴ En la mayoría de los casos, vamos a encontrar que no existe ningún factor determinante que origine la aparición de artrosis sin existir ninguna alteración articular preexistente, dentro de las causas secundarias destacan las postquirúrgicas, postinfecciosas y postraumáticas, donde desempeñan un papel fundamental las deformidades angulares residuales como el varo y valgo, que provocan distribución anormal de las cargas de peso.⁵ La presencia de factores de riesgo contribuye al aumento de la incidencia de la enfermedad en la población general, y se correlaciona con el grado de dolor articular experimentado por el paciente.⁶ Se ha encontrado relación de la obesidad y el tejido adiposo, ya que aumenta la síntesis de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas (IL) 1, 6, 8 y 18, disminuyendo además las citocinas reguladoras como la IL-10.⁷ Se considera el dolor como síntoma primario y la principal causa de discapacidad funcional.⁸ Para la gradación radiológica de la gonartrosis se ha desarrollado la escala de Ahlbäck (Tablas 1 y 2) y la de Kellgren y Lawrence (Figura 1).^9-11 La artroplastia total de rodilla (Figura 2) es considerada como el principal tratamiento y constituye al día de hoy el que consigue mejores resultados funcionales y de satisfacción a corto y mediano plazo.¹² El uso de isquemia con mango neumático o elástico sigue muy arraigado en la práctica de la cirugía ortopédica, si bien es cierto que conlleva ventajas técnico-quirúrgicas, como una mejora en la visión quirúrgica al mantener un campo operatorio más limpio y reduce el tiempo operatorio, no es un procedimiento inocuo,¹³ ya que se le ha asociado con complicaciones trombóticas, vasculares, nerviosas, dolor intenso en el muslo, retardo en la cicatrización de la herida, cambios hemodinámicos inherentes al proceso de isquemia y reperfusión y disminución de rangos de movilidad.^14,15

MATERIAL Y MéTODOS

Se trata de un estudio de tipo observacional, transversal, retrospectivo y unicéntrico. Durante el periodo de marzo de 2017 a marzo de 2020, se realizó una investigación y revisión de expedientes clínicos de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Centro Médico Nacional de Occidente "Lic. Ignacio García Téllez" en el Servicio de Traumatología y Ortopedia y de nuestro sistema digital Evernote. Se realizó la captación de los datos clínicos del sistema digital, donde se encuentran radiografías anteroposteriores (AP) de rodilla y lateral con flexión de 30^o y mediante la escala de Kellgren-Lawrence se identificó el grado de artrosis. Se realizó la revisión de expedientes clínicos para la obtención de los siguientes datos: laboratorios prequirúrgicos, el uso o no de isquemia transquirúrgica, tiempo de duración de cirugía, tiempo de duración de isquemia, sangrado operatorio mediante el conteo de gasas, compresas y contenedores de aspiración cotejado entre el equipo quirúrgico y el de anestesia, el dolor postoperatorio a las 24 horas será registrado mediante la escala visual análoga del dolor y escala de Andersen, laboratorios postquirúrgicos y necesidad de transfusión sanguínea, siendo ésta necesaria con hemoglobinas por debajo de 9.0 g/dl acompañadas de sintomatología de bajo gasto, disnea, vértigo, náuseas, palidez tegumentaria y de mucosas. Se realizó análisis estadístico con la aplicación Epi Info con ta bla 2 × 2.

Criterios de inclusión: paciente adulto (mayor de 18 años) y afiliado de forma vigente al IMSS, con diagnóstico de gonartrosis grado III y IV de acuerdo con la clasificación de Kellgren-Lawrence y que requirieron manejo quirúrgico mediante artroplastia total de rodilla con componentes primarios.

Criterios de no inclusión: pacientes con presencia de lesión o fractura en otra extremidad del cuerpo, con antecedente de cirugía previa en la rodilla, con presencia de neuropatía de miembros inferiores que limita la percepción del dolor previo a la lesión, con antecedente de enfermedad sanguínea o manejo con medicamentos anticoagulantes por patología previa, con catéter peridural para manejo del dolor postoperatorio o intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y lesiones en la piel antes de realizar el evento quirúrgico en el sitio de abordaje.

RESULTADOS

Se analizaron 75 pacientes, la edad promedio fue de 71 años, con una desviación estándar de 8.2, en un rango de 52 a 86 años, 45 pacientes (60%) fueron hombres y 30 (40%) mujeres, 46 pacientes sin uso de isquemia y 29 con uso de isquemia, 86.66% presentaban artrosis grado IV en la clasificación de Kellgren y Lawrence, 92% presentaban deformidad en varo. El lado que se operó con mayor frecuencia fue el derecho con 61.33%. En los pacientes en los que se utilizó isquemia se observó un EVA mayor de 5 en 15 pacientes (51.7%), un Andersen mayor de 2 en 15 (51.7%), el tiempo de cirugía fue menor o igual a 150 minutos en 27 casos (93.1%), el sangrado postquirúrgico fue menor o igual a 500 ml en 27 (93.1%), no se requirió transfusión sanguínea en 28 (96.6%) y se encontró una diferencia de hemoglobina (g/dl) de 2 o mayor en 24 pacientes (82.8%). En los casos que no se utilizó isquemia se observó un EVA 5 o menor en 42 pacientes (91.3%), un Andersen de 2 o menor en 42 (91.3%), el tiempo de cirugía fue mayor a 150 minutos en 32 (69.6%), el sangrado postquirúrgico fue menor o igual a 500 ml en 28 (60.9%), se requirió transfusión sanguínea en nueve (19.6%) y se encontró una diferencia de hemoglobina (g/dl) de 2 o mayor en 41 pacientes (89.1%) (Tabla 3).

Los datos sobre los resultados analíticos se muestran en la Tabla 4.

DISCUSIóN

El uso de isquemia en la cirugía articular y en general en la cirugía ortopédica y traumatología es una práctica cotidiana.¹⁴ La utilidad de su uso es controlar el sangrado durante la cirugía.¹⁶ Nuestros resultados encontraron diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) en la relación entre el uso de isquemia y la disminución de sangrado, menor necesidad de transfusión y menor tiempo quirúrgico, y en los pacientes sin uso de isquemia en relación con menor dolor postquirúrgico en el Centro Médico Nacional de Occidente Guadalajara, Jalisco.

En 2009, Toby O Smith muestra una revisión sistemática que refiere que el uso de torniquete mejora la visualización operatoria.¹⁷ En el 2012, Trueba-Davalillo describe que la utilización de la isquemia en la artroplastia total de rodilla nos ayuda a disminuir el tiempo quirúrgico y la aplicación de transfusión, esto ayuda a tener una mejor recuperación y más rápida integración a las actividades diarias, en esta investigación corroboramos estos datos teniendo como resultado una menor pérdida sanguínea y menor tiempo quirúrgico tras el uso de isquemia.¹⁶

En 2015, Fang-Zhen Jiang realiza un metaanálisis que indica que el uso de isquemia podría reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, la tasa de transfusión y tiempo de operación; sin embargo, se asocia con problemas menores como dolor, hinchazón y trombosis venosa, este fenómeno también se observó en este estudio, puesto que los pacientes que fueron expuestos a isquemia refieren mayor dolor postquirúrgico.¹⁸ En 2016, Gutiérrez-García JA mostró que el diferencial de hemoglobina y sangrado operatorio fue menor cuando se asoció al uso de isquemia, datos similares a nuestros resultados.¹⁴

La investigación tiene fortalezas en el apartado de la metodología, ya que se encuentra con una evaluación de variables cuantitativas en el momento quirúrgico, tales como sangrado y tiempo quirúrgico, las cuales se realizaron por todo el equipo quirúrgico. Dentro de las variables de diferencia de hemoglobina y la necesidad de transfusión sanguínea, se utilizaron exámenes sanguíneos prequirúrgicos y postquirúrgicos de nuestro hospital, que ofrecen una certeza y equidad en los resultados. Dentro de las debilidades se considera a la escala EVA y Andersen, que aunque es muy utilizada en el ámbito mundial, en varios estudios no son muy confiables ya que son subjetivas dependiendo del paciente. Otro punto a destacar sería valorar el consumo tanto de analgésicos como de opioides de rescate en el periodo postquirúrgico para determinar la eficacia analgésica.

CONCLUSIONES

Se encontró mediante esta investigación que los pacientes en quienes se utiliza isquemia en la artroplastia total de rodilla presentan menor sangrado, tiempo quirúrgico y necesidad de transfusión sanguínea, pero su uso aumenta el dolor postquirúrgico. Se recomienda utilizar con cautela la isquemia y su uso queda a elección del cirujano, conociendo las ventajas de su uso a través del mejor control de sangrado y disminuyendo tiempos quirúrgicos para así evitar posibles complicaciones.

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AFILIACIONES

¹Médico residente de cuarto año de Traumatología y Ortopedia Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jalisco.

²Médico adscrito al Servicio de Cirugía Articular. Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jalisco.

Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses.

CORRESPONDENCIA

Dr. Ángel López Valencia. E-mail: angel_lo_4@hotmail.com

Recibido: 17-05-2021. Aceptado: 12-07-2021.