2021, Número 4
Fracturas por avulsión bilateral de tuberosidades tibiales en un adolescente, reinserción y protección con banda de tensión: reporte de un caso
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10.35366/102222
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 237-241
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RESUMEN
Las fracturas por avulsión bilateral de tuberosidades tibiales son un padecimiento muy raro, con una incidencia que varía de 0.4 a 2.7% del total de las lesiones epifisiarias. Los manejos más frecuentes reportados en la literatura son reducción abierta y fijación interna con tornillos más inmovilización con aparatos de yeso por cuatro a seis semanas. Presentamos el caso de un paciente masculino de 14 años de edad con antecedente de enfermedad de Osgood-Schlatter que sufre fracturas, avulsión bilateral de tuberosidades tibiales tipo Ogden IIA secundario a contracción enérgica del cuádriceps al evitar caída de patineta. Describimos un tratamiento exitoso con reducción abierta y fijación interna con tornillos de 4.0 mm, arandelas y protección con bandas de tensión, sin la necesidad de inmovilización con aparatos ortopédicos. Movilización inmediata al segundo día postquirúrgico. A los tres meses de evolución, se retira material de osteosíntesis por fatiga de bandas de tensión, encontrándose tuberosidades ya con datos de consolidación y movilidad completa, sin interrumpir la movilización activa. Al año de evolución se encuentra con rodillas sin deformidades, indoloras y practicando actividad deportiva, sin requerir de rehabilitación física exhaustiva o la incomodidad de cualquier tipo de inmovilización. Resulta efectivo el manejo con tornillos de compresión y bandas de tensión en adolescentes con este padecimiento y eliminamos las secuelas que conlleva la inmovilización en un paciente postoperado.INTRODUCCIóN
Las fracturas por avulsión de tuberosidades tibiales tienen una incidencia de 0.4 a 2.7% de las lesiones epifisarias.1 Hasta el momento, sólo se han reportado 28 casos desde 1955, Borsch-Madsen fue el primero en describirlo.1-18 Ocurre en el centro de osificación anterior de la tibia, que osifica entre los 13 y 15 años en niñas y entre los 15 y 19 años en niños.2,19 Existen dos mecanismos de lesión: contracción enérgica del cuádriceps con la rodilla en extensión o flexión forzada de la rodilla.12 Se ha asociado con Osgood-Schlatter20,21 o deficiencia de vitamina D,4 aunque también podría estar relacionado con trastornos del tejido conectivo.12
Watson-Jones en 1976 fue el primero en clasificarlo en tipo I: fractura de la tuberosidad tibial, sin afección de la epífisis proximal; tipo II: con afección de la epífisis proximal; y tipo III: con extensión a la superficie articular de la rodilla. En 1980 Ogden la subdivide según el desplazamiento de la fractura, en tipo A sin desplazamiento y tipo B muy desplazada. Ryu en 1985 agrega un tipo IV con involucro posterior de la epífisis proximal y en 2003 McKoy agrega un tipo V con un patrón de fractura en "Y".13
El tratamiento ortopédico recomendado es aparato de yeso por cuatro a seis semanas en el tipo I de Watson-Jones y reducción abierta y fijación interna a partir del tipo II,3,12 ya sea con alambres de Kirschner, bandas de tensión, cerclajes o tornillos canulados más colocación de aparato de yeso por tres a seis semanas, soportar peso con ayuda de bastón o muletas a las seis semanas y deambulación independiente a los tres a seis meses.1-18
Biomecánicamente el tendón del cuádriceps tracciona la fractura de la tuberosidad tibial, las bandas de tensión pueden neutralizar estas fuerzas. Nikiforidis y colaboradores describen el procedimiento con alambre quirúrgico abrazando el polo superior de la rótula y después fijándolo a la tibia, por debajo de la tuberosidad tibial,18 así evitando el desplazamiento de la fractura al momento de la movilización temprana y con ello disminuyendo el riesgo de artrofibrosis y pérdida de masa muscular.5
Algunas de las complicaciones descritas son: irritación de la piel por el material de osteosíntesis,16 embolia pulmonar,17 epifisiodesis temprana7 y síndrome compartimental.17
PRESENTACIóN DEL CASO
Masculino de 14 años, con antecedente de Osgood-Schlatter diagnosticado a los siete años, que inicia padecimiento al evitar caer de patineta, seguido de dolor intenso en ambas rodillas e imposibilidad a la bipedestación. A la exploración física con edema en rodillas, con actitud en flexión de 30o, imposibilidad a la extensión activa. A la palpación rótula alta y tuberosidad tibial desplazada en ambas rodillas.
Evaluación radiográfica con fractura de tuberosidad tibial Ogden IIA, para ambas rodillas (Figura 1). Se descarta por análisis laboratorial deficiencia de vitamina D o alguna otra alteración endocrinológica. Se aplican criterios de Beighton-Horan descartando síndrome de hipermovilidad o alguna otra afección de la colágena.
Se realiza intervención quirúrgica, encontrándose lesión de retináculo medial bilateral, tendón rotuliano íntegro, tuberosidades tibiales se fijan con dos tornillos de esponjosa 4.0, arandelas y bandas de tensión con alambre 1.2 mm a 45o de flexión (Figura 2). Movilización activa a 60o de flexión y 0o de extensión de rodillas en postquirúrgico inmediato. No es posible retirar bandas de tensión a la sexta semana, aun así el paciente ya contaba con arcos de movilidad completos y deambulación sin ayuda de muletas. Tres meses y medio postquirúrgico inicia con dolor repentino e imposibilidad a la deambulación, estudio radiográfico muestra fatiga de bandas de tensión y tuberosidades tibiales con datos de consolidación (Figura 3), por lo que se retira material de osteosíntesis. Al año de evolución se encuentran fracturas consolidadas (Figura 4), sin deformidad clínica en rodillas (Figura 5), sin dolor residual y realizando actividades deportivas.
DISCUSIóN
Las fracturas con avulsión de tuberosidad tibial bilateral son extremadamente raras.16 Se han asociado con enfermedad de Osgood-Schlatter17,20,21 y en este caso tenía el antecedente desde los siete años, lo que podría favorecer la fractura; asimismo, también contribuye la debilidad del centro de osificación secundario de la tibia a causa del cambio de tejido fibrocartilaginoso por células columnares.19 También se descarta deficiencia de vitamina D,4 osteogénesis imperfecta17 e hipermovilidad articular benigna, y al no contar con antecedentes heredofamiliares y no cumplir con criterios de Beighton-Horan, se descarta cualquier alteración de la colágena.22,23
Los tornillos canulados con colocación de aparato de yeso por tres a seis semanas son el tratamiento más utilizado. Sin embargo, Ergün y colaboradores obtuvieron limitación de los arcos de movilidad,6 Slobogean y su equipo describen deformidad de rodilla con 5o de flexión,11 Newman y su grupo disminución de la masa muscular del cuádriceps con limitación de los arcos de movilidad,5 por lo que en este caso decidimos colocar tornillos de esponjosa con uso de bandas de tensión como protección y movilización activa en el postquirúrgico inmediato, ya que la inmovilidad de la rodilla provoca aumento del factor de crecimiento fibroblástico B1 que da proliferación patológica de fibroblastos, formando tejido conectivo en exceso y liberación de citocinas, con mayor inflamación.24 Obtuvimos buenos resultados en la consolidación y en la movilidad a los 12 meses postquirúrgicos, sin necesitad de rehabilitación física exhaustiva y sin la incomodidad de cualquier tipo de inmovilización.
CONCLUSIONES
El tratamiento óptimo de las fracturas por avulsión bilateral de la tuberosidad tibial es la reducción abierta y la fijación interna para procurar la movilización temprana; en este caso, al ser fractura por avulsión bilateral de tuberosidades tibiales grado IIA de Ogden, resultó efectivo el manejo con tornillos de compresión y protección con bandas de tensión, para realizar una movilización inmediata que disminuyó el riesgo de artrofibrosis sin la pérdida de masa muscular significativa, por lo que no requirió de una terapia física exhaustiva, a su vez se evitó la incomodidad de cualquier tipo de inmovilización. Con un resultado óptimo a los tres meses de evolución.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Médico Residente de Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Zona No. 1
2Doctora en Ciencias. Coordinación de Planeación y Enlace Institucional
3Traumatólogo Ortopedista. Hospital General de Zona No. 1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Colima.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses respecto a este trabajo.
CORRESPONDENCIA
Carlos Alberto Ochoa Contreras. E-mail: carlos8acontreras@gmail.comRecibido: 24-05-2021. Aceptado: 15-06-2021.