2021, Número 4
Sarcoma de Ewing extraóseo
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10.35366/102928
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 283-287
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RESUMEN
Los tumores primarios de hueso son poco frecuentes, representan sólo 5% de todos los tumores de los adolescentes y adultos jóvenes. De este grupo, el segundo lugar lo ocupa el sarcoma de Ewing óseo y extraóseo. Histológicamente se caracteriza por presentar células pequeñas, redondas y azules. Los síntomas se relacionan de manera directa con la localización y el tamaño del tumor. En general, el tratamiento se basa en quimioterapia seguida de terapia local (cirugía y/o radioterapia) y después quimioterapia. Caso clínico: Mujer de 70 años de edad que inició con una tumoración en la ingle derecha de crecimiento progresivo y acelerado. Se sospechó de una neoplasia hematológica y en el PET CT se detectó una masa de tejidos blandos en la región inguinal derecha de 45 mm con un valor estandarizado máximo de 9.8. Se realizó resección de la lesión y el estudio histopatológico reveló un ganglio linfático infiltrado por tumor neuroectodérmico primitivo/sarcoma de Ewing. Después recibió radioterapia postoperatoria. El sarcoma de Ewing extraóseo es una enfermedad rara; en general, estos pacientes tienen mejor pronóstico que los pacientes con sarcoma de Ewing óseo. Al existir poca evidencia del tratamiento, éste debe de ser individualizado y por lo tanto, sometido a un abordaje multidisciplinario.INTRODUCCIóN
Los tumores primarios de hueso comprenden 5% de todos los tumores de los adolescentes y adultos jóvenes. Dentro de éstos, los segundos más comunes son los tumores de la familia del sarcoma de Ewing (TFSE).1 Los TFSE incluyen el sarcoma de Ewing (SE) óseo o extraóseo, tumor neuroectodérmico primitivo periférico, entre otros. Todos éstos comparten características genéticas e inmunohistoquímicas muy similares.1-3 Histológicamente, se caracterizan por presentar células pequeñas, redondas y azules. Son tumores pobremente diferenciados y altamente malignos sin diferenciación estructural.1-3
En México, de acuerdo a Rizo y colaboradores,4 los tumores de hueso y cartílago tienen una incidencia de 1.5% (hombres 0.9% y mujeres 0.6%) y 21.9% de los casos se presentan en menores de 20 años de edad. En el periodo comprendido entre 2000 y 2004, sólo se reportaron nueve casos de SE. En Estados Unidos, la incidencia de SE óseo en el periodo entre 1973 y 2004 fue de 2.93 casos por cada millón de habitantes. La incidencia más alta se encuentra en la segunda década de la vida y llega a ser hasta de nueve a 10 casos por cada millón de habitantes; es más frecuente en hombres de raza caucásica, seguida de la asiática y afroamericana. Los pacientes con SE extraóseo por lo general son de mayor edad y es menos probable que se presente en hombres de raza blanca.5,6
La mayoría de los SE se ubican en el tejido óseo. Los sitios más afectados son los huesos planos del esqueleto axial (pelvis y caja torácica) y la diáfisis de los huesos largos de las extremidades inferiores (fémur), aunque se pueden presentar en cualquier hueso. De 16 a 25% de los tumores pueden tener origen extraóseo (tejidos blandos).7,8 Los sitios extraóseos más afectados son el espacio paravertebral, extremidades inferiores, cabeza y cuello, pelvis, retroperitoneo, omento, órbita, piel y pared torácica.9,10
Los síntomas se relacionan directamente con la localización y el tamaño del tumor, por lo tanto, se presentan como masa y/o dolor en el sitio del primario. En ocasiones pueden existir síntomas sistémicos tales como fiebre, pérdida de peso y fatiga.7-10
Los factores que indican un pronóstico favorable son: mujeres, localización primaria en extremidades (al contrario de pelvis), enfermedad localizada, tamaño < 8 cm, volumen < 100 mL, edad < 15 años, deshidrogenasa láctica dentro de valores normales y buena respuesta a quimioterapia neoadyuvante.11
De acuerdo con las guías estadounidenses12 y europeas,13 el tratamiento del SE óseo o extraóseo es con VAC/IE14,15 (vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopósido) por al menos nueve semanas (de tres a seis ciclos), terapia local (cirugía [CX] y/o radioterapia [RT]) y posteriormente de nuevo quimioterapia (QT) por seis a 10 ciclos, por lo regular aplicados cada dos a tres semanas. La duración aproximada del tratamiento es de 10 a 12 meses. Siempre que el tumor sea completamente resecable debe ser sometido a CX, de lo contrario se utilizará RT definitiva con dosis de 45 Gy a 60 Gy, dependiendo de la localización del tumor y de las restricciones de los órganos de riesgo. La RT postoperatoria a dosis de 45 Gy a 60 Gy está indicada en caso de márgenes inadecuados (positivos o cercanos) y se discute en pacientes con respuesta parcial a QT. En pacientes con SE extraóseo, la RT postoperatoria se indica en todos los pacientes, excepto en aquéllos con buen pronóstico o SE superficial.12,13
Debido a la escasa información de calidad existente, revisaremos el papel de la RT en el sarcoma de Ewing enfocándonos en la enfermedad extraósea.
CASO CLíNICO
Mujer de 70 años de edad sin antecedentes médicos de importancia. Un mes previo al diagnóstico detectó una tumoración en la ingle derecha de crecimiento progresivo y acelerado. Acudió con un médico, quien ante los hallazgos sospechó de un tumor maligno y solicitó PET CT, el cual mostró una imagen sugerente de masa de tejidos blandos en la región inguinal derecha de 45 mm en su eje corto que refuerza con la aplicación de medio de contraste, alternando con imágenes hipodensas en su interior, con adecuada interfase con los músculos adyacentes, la cual tiene SUV máximo de 9.8 y en la adquisición tardía SUV máximo de 10.6. Fue sometida a resección de la lesión y el estudio histopatológico reveló linfangioleimiomatosis con tumor neuroectodérmico primitivo (sarcoma de Ewing), CD99 positivo, con bajo índice de proliferación. Márgenes quirúrgicos negativos. Se realizó una segunda revisión por parte de patología y se corroboró lo anterior, ganglio linfático infiltrado por tumor neuroectodérmico primitivo/sarcoma de Ewing. Después fue enviada para valorar RT postoperatoria. De acuerdo con la información existente se consideró candidata al tratamiento, por lo que brindamos RT conformada al sitio original del tumor (previa fusión con PET CT prequirúrgico) con márgenes para CTV de 1.5 cm y para PTV de 0.5 cm. La dosis prescrita fue de 50.4 Gy en 28 fracciones (1.8 Gy/fracción) (Figura 1). Durante la administración de la radioterapia no hubo toxicidad relacionada con el tratamiento. Actualmente la paciente tiene una supervivencia libre de enfermedad de 45 meses y no hay toxicidad debido al tratamiento. En el último PET CT de control no hay datos de recurrencia de la enfermedad (Figura 2).
DISCUSIóN
El SE es un tumor radiosensible y la enfermedad localizada puede tener una excelente respuesta con RT como modalidad única de tratamiento. La CX se considera el tratamiento local de elección para este grupo de pacientes, ya que en la mayoría de los estudios los pacientes tienen mejor control local (CL) que aquellos que recibieron únicamente RT. En el estudio realizado por Schuck16 se analizó el impacto de la terapia local en pacientes con enfermedad localizada. El tratamiento consistió en una combinación de QT y terapia local (CX con/sin RT postoperatoria, RT sola o RT preoperatoria). La falla local (FL) a cinco años fue de 7.5% después de CX con/sin RT postoperatoria, de 5.3% en RT preoperatoria y de 26.3% después de RT definitiva (p = 0.001). La supervivencia libre de evento (SLE) a 10 años en pacientes que recibieron RT definitiva fue de 40%, RT preoperatoria de 58% y CX con/sin RT de 55%.17-20 Hasta el momento no existen estudios aleatorizados que comparen directamente CX contra RT.
En los estudios CESS16-18 y EICESS16,19,20 los pacientes con márgenes cercanos y/o pobre respuesta a la QT recibieron RT postoperatoria. Los pacientes con resecciones marginales con/sin RT tuvieron una FL de 6%, sin embargo, se observó que los pacientes que recibieron RT tuvieron menor respuesta a la QT, comparada con aquellos que no la recibieron (39% versus 72%). Los pacientes con resección amplia y pobre respuesta a QT que no recibieron RT tuvieron una FL de 12% y los que sí la recibieron de 6%. Los pacientes con resección amplia y buena respuesta a QT con/sin RT en la FL fueron de 1 y 6%, respectivamente. Por lo tanto, de acuerdo a la poca evidencia existente y a pesar de los sesgos en la selección, los pacientes con márgenes positivos o cercanos21 (< 1 cm para hueso, < 5 mm para grasa y músculo y < 2 mm para fascias) y/o pobre respuesta a QT16,19,20 (< 50%) se benefician de RT postoperatoria.
Las indicaciones de RT preoperatoria se basan en el estudio de Schuck,16 ya que el CL en este subgrupo fue excelente, con una tasa de FL y sistémica combinada de 6% a cinco años. De acuerdo al estudio, los pacientes que se benefician de RT preoperatoria son los que se consideran marginalmente resecables, inoperables y/o que tienen una respuesta inferior a 50% después del segundo ciclo de QT. Los beneficios de la RT preoperatoria en sarcomas de tejidos blandos son: facilitan la resección, disminuyen el riesgo de siembra microscópica, volumen de tratamiento bien definido y por lo tanto, menor cantidad de tejido sano irradiado y flujo sanguíneo adecuado al tumor que en teoría puede mejorar la respuesta al tratamiento. El riesgo de administrar radioterapia preoperatoria es que aumentan las complicaciones relacionadas con la herida.22
Las lesiones que se consideran no resecables con márgenes amplios o donde la CX es muy mutilante (columna vertebral, base de cráneo, cabeza y cuello) deben recibir RT definitiva como única forma de tratamiento local.12,13,16 Cuando se utiliza RT definitiva, el CL es inferior en comparación con los pacientes que son tratados con CX con/sin RT. La recaída local y sistémica es de 26.3% en pacientes que sólo reciben RT, de 5.3% después de RT preoperatoria y de 7.5% en pacientes luego de CX con/sin RT. Lo mismo sucede con la SLE, la cual a cinco años es de 47, 59 y 61%, respectivamente (p 0.0001).16 Es importante mencionar que estos pacientes son los que tienen el mayor número de factores pronósticos desfavorables tales como tumores de localización central, tamaño > 8 cm, volumen > 100 cm3 y mala respuesta a QT.11,16,21
El SE extraóseo constituye 16% de todos los SE.23 Al comparar el SE extraóseo y el óseo se encontró que los primeros tienen mejor SLE (76 versus 69% p 0.05) y SG (85 versus 78% p 0.11) a cinco años.24 Al tener una incidencia muy baja, los esquemas de QT y RT se extrapolan del SE óseo.21,23,25,26 Las indicaciones de RT son las mismas, excepto en el caso de RT postoperatoria, en la que se puede evitar en pacientes con buen pronóstico y enfermedad superficial.13 Los pacientes con SE extraóseo con enfermedad subcutánea tienen una SLE a 10 años de 89.9% en comparación con 56.4% con enfermedad no subcutánea y 47.6% para enfermedad ósea.21,23,25-27
La dosis de RT para el SE óseo y extraóseo depende de la localización del tumor, secuencia y finalidad del tratamiento. La RT definitiva se administra a dosis de 45-60 Gy. La dosis de RT preoperatoria es de 36-45 Gy. En el caso de RT postoperatoria para márgenes negativos se recomienda una dosis de 45 Gy, para márgenes con enfermedad microscópica 45-50.4 Gy y en caso de márgenes con enfermedad residual macroscópica la dosis será de 45-60 Gy.12,13,16-21,27,28
CONCLUSIONES
El sarcoma de Ewing extraóseo es una enfermedad rara; en general, estos pacientes tienen mejor pronóstico que los pacientes con sarcoma de Ewing óseo. Al existir poca evidencia del tratamiento, éste debe de ser sometido a una discusión multidisciplinaria y por lo tanto, debe ser individualizado.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Paulussen M, Craft AW, Lewis I, Hackshaw A, Douglas C, Dunst J. Results of the EICESS-92 Study: two randomized trials of Ewing's sarcoma treatment-cyclophosphamide compared with ifosfamide in standard risk patients and assessment of benefit of etoposide added to standard treatment in high-risk patients. J Clin Oncol. 2008; 26 (27): 4385-4393.
Cash T, McIlvaine E, Krailo MD, Lessnick SL, Lawlor ER, Laack N et al. Comparison of clinical features and outcomes in patients with extraskeletal versus skeletal localized Ewing sarcoma: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2016; 63 (10): 1771-1779. doi: 10.1002/pbc.26096.2016 14.
AFILIACIONES
1 Radio-Oncología. Centro Médico ABC. México.
2 Hemato-Oncología. Centro Médico ABC. México.
CORRESPONDENCIA
Dr. Raymundo Hernández Montes de Oca. E-mail: dr.raymundo.hdez@gmail.comRecibido: 26/05/2021. Aceptado: 20/09/2021.