2021, Número 3
Telesimulación en la formación en medicina perioperatoria desde la perspectiva colombiana
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 40
Paginas: 110-116
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RESUMEN
La pandemia por SARS-CoV-2 ha presionado una acelerada virtualización de la educación con el apoyo de tecnologías de la información y la comunicación. En ciencias de la salud se ha vuelto rutinario el uso de conferencias en línea tanto en la formación de pregrado como en la especializada; sin embargo, esta masificación ha traído consigo en gran medida desmotivación en los estudiantes. La simulación clínica presencial ha demostrado ser de utilidad en los procesos de enseñanza-aprendizaje al ser una práctica social que permite la construcción de aprendizaje a través de la experiencia y la reflexión consciente e intencionada. En 2020 se cerraron los centros de simulación dejando un vacío evidente, como respuesta a esta necesidad la simulación no presencial se ha tornado en una opción interesante en la formación en ciencias de la salud en general y en medicina perioperatoria en particular, por lo tanto, como educadores debemos reflexionar sobre sus fortalezas, debilidades y posibles aplicaciones.INTRODUCCIóN
La simulación clínica es una metodología de enseñanza y aprendizaje bien posicionada en la educación en pregrado, postgrado y educación médica continuada en medicina perioperatoria.1-3 La simulación clínica como práctica social4 constituye una mediación educativa entre el aula de clase y las áreas de práctica clínica que busca representar la realidad,5 permitiendo así el aprendizaje de conceptos,6 el desarrollo de habilidades motoras y de habilidades no técnicas7,8 sin poner en riesgo la integridad de los pacientes ni la seguridad psicológica de quienes aprenden.
La pandemia por coronavirus (COVID-19)9 ha obligado a la población mundial a mantener un distanciamiento social, esto incluye al mundo académico.10 Las universidades y centros de formación durante 2020 y parte de 2021 cerraron sus aulas y empezaron a utilizar estrategias en entornos virtuales, apoyadas por las tecnologías de la comunicación y la información.11
La educación basada en conferencias en línea (webinar) ha sido una de las estrategias más usadas, permite revisar conceptos y posiblemente construir conocimientos declarativos; no obstante, presenta limitaciones al ser una modalidad centrada en la enseñanza, tiende a ser pasiva y puede menoscabar la motivación de los estudiantes para aprender. Una opción interesante para mantener los procesos de enseñanza-aprendizaje en estos tiempos difíciles es la simulación clínica no presencial, metodología que se ha desarrollado en la última década;12-14 esta estrategia ha mostrado ser de utilidad para el aprendizaje de conceptos y la satisfacción de los estudiantes.
En este artículo inicialmente reflexionaremos sobre el papel de la simulación clínica no presencial en la formación del equipo de salud en medicina perioperatoria (atención multidisciplinaria, centrada en el paciente, que ocurre durante todo el proceso quirúrgico hasta su recuperación),15,16 fundamentándonos en la literatura y en nuestra experiencia en su uso como educadores especializados y expertos clínicos. Además, exponemos la manera en que aplicamos esta metodología a partir del diseño instruccional, lo que puede ser de gran utilidad para el lector que quiera iniciarse o mejorar en su uso.
NECESIDADES DE APRENDIZAJE EN LA PANDEMIA
Como a muchos profesionales de la salud, la pandemia por SARS-CoV-2 nos ha planteado la necesidad de formación en diferentes áreas del conocimiento para responder a la emergencia y adaptarnos a esta nueva normalidad,17,18 entre las que se encuentran las pautas de bioseguridad en la unidad de cuidados intensivos y áreas de expansión,19 el uso seguro de equipo de protección individual (EPP),20 uso de ventiladores mecánicos y entrenamiento en factores humanos.21
En medicina perioperatoria, estas necesidades antes de la pandemia eran cubiertas a través de la simulación clínica de manera presencial22 en los centros de simulación o en las áreas de práctica clínica; sin embargo, ante la limitación generada por el contexto y la necesidad de ofrecer seguridad a estudiantes de pregrado y postgrado, a profesionales de la salud en programas de desarrollo permanente y al personal docente, comenzamos a buscar alternativas de formación a través de un formato similar al que ya usábamos en los centros de simulación, con ayuda de las tecnologías de la información y la comunicación dentro de un marco de escepticismo racional.
SIMULACIóN CLíNICA NO PRESENCIAL,
Antes de adentrarnos en el dominio de un nuevo concepto, merece la pena orientar el contexto "tradicional" de la simulación presencial. Entendemos la simulación clínica de alta fidelidad estructurada como una actividad social por excelencia4 en la que las personas interactúan entre sí, con simuladores y con biotecnología en un entorno seguro de aprendizaje que se asemeja a los escenarios de práctica cotidiana, para luego hacer una reunión dialéctica e intencionada (debriefing) donde se reflexiona sobre las actuaciones propias y del equipo, con el fin de construir aprendizajes profundos y duraderos.5,6
Desde la primera década del siglo XXI, se han utilizado diferentes medios para ayudar a la formación de personal de la salud que se encuentra a grandes distancias de los centros de simulación. Dentro de esta práctica, hemos visto el desarrollo de términos como simulación remota,12,23 simulación en línea13,24 y telesimulación.14 Esta terminología relativamente nueva ha llevado a crear confusión entre los docentes que utilizan la simulación no presencial como estrategia de enseñanza, aprendizaje y evaluación, por lo tanto, queremos mostrar aspectos que pueden ayudar a comprender mejor el alcance de cada uno de los conceptos más utilizados, cuyos limites pueden resultar borrosos (Tabla 1).
EXPERIENCIA Y REFLEXIóN:
En el primer trimestre de 2020 iniciamos simulación sincrónica en línea usando un formato muy similar al utilizado en nuestras prácticas docentes en la simulación de alta fidelidad presencial, esto es, orientación (briefing), caso simulado, el cual contaba con un director de escenario, confederado, paciente estandarizado y participantes, finalizando con un espacio de reflexión estructurada (debriefing). Lo anterior se realizaba transmitiendo a través de la red, compartiendo la pantalla de un monitor de signos vitales, imágenes diagnósticas y paraclínicos en una plataforma de reuniones (zoom®). Utilizamos otras plataformas en el proceso; sin embargo, el retardo en la transmisión de audio y video nos llevó a rechazarlas, dado que el enganche cognitivo de los participantes se veía notablemente disminuido y nos alejaba de los objetivos.
Este modelo de simulación a distancia fue trabajado en pregrado de medicina y educación médica continua multidisciplinaria en el área de medicina intensiva y anestesiología. En cuanto a los resultados, los participantes lograron mejoría en el aspecto declarativo del conocimiento y alta satisfacción con la actividad simulada.
En el manejo de crisis en medicina perioperatoria dirigida únicamente a anestesiólogos, los congresos de la Sociedad de Anestesiología de Antioquia (SADEA) y de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) nos permitieron implementar algunas modificaciones sustanciales, como el retorno de los pacientes estandarizados y confederados al centro de simulación (Figura 1); desde allí transmitíamos un escenario a través de un dispositivo móvil conectado a la reunión, usando un estabilizador de imagen y un nuevo miembro en el equipo, el camarógrafo.
En este formato, los participantes se encuentran en sus casas, un equipo está en el centro de simulación; los participantes, siguiendo la estructura de la telemedicina, se encargan de brindar orientación y apoyo al equipo tratante que se encuentra, en este caso, simulando un caso de medicina perioperatoria (Figura 2).
Esta telesimulación fue trabajada inicialmente con casos de anafilaxia y vía aérea difícil; no obstante, a medida que se progresa en el dominio de una metodología, la complejidad de los escenarios es susceptible de aumentar. En la actualidad hacemos casos de medicina intensiva, trauma, reanimación, entre otros, en los que entrenamos especialmente sobre factores humanos y el aspecto declarativo de las habilidades técnicas. Encontramos un excelente enganche cognitivo de los profesionales participantes y una alta percepción de aprendizaje, que como ocurre en la simulación presencial, la explican desde la experiencia y el teledebriefing.
Consideramos que esta manera de hacer telesimulación resulta ser versátil, puede realizarse para entrenar cómo dar malas noticias, hasta ser empleada en escenarios complejos de crisis en quirófanos, unidad de terapia intensiva o escenarios extramurales. Puede utilizarse con maniquíes complejos o con pacientes estandarizados (Figura 3), todo depende del diseño curricular específico y de la experiencia del grupo docente.
EVIDENCIA
La evidencia empírica en este campo está en proceso de construcción, algunos trabajos con estudiantes de pregrado de medicina y residentes de anestesiología muestran mejoría en el dominio de conceptos relacionados a la atención segura de pacientes con COVID-19 y mejoría en el dominio de algunas habilidades no técnicas (comunicación, liderazgo, consciencia situacional), asimismo, satisfacción con la actividad simulada, percepción de aprendizaje y alta calidad del debriefing; no obstante, esta metodología también presenta limitaciones, como la dependencia de la calidad del internet, la dificultad de comunicación verbal simultánea por la saturación de los micrófonos, la imposibilidad de desarrollar habilidades motoras, a menos que el estudiante pueda tener acceso a un simulador, entrenar y recibir retroalimentación (sincrónica o asincrónica).27-29
RETOS
La virtualización de la educación, presionada en gran medida por la pandemia, posiblemente ha sido mal comprendida. Si bien es cierto que en la actualidad los docentes usamos más las tecnológicas de la información y la comunicación dentro de nuestras prácticas pedagógicas (que es todo un logro), disponer de computadores y conexión a la red no garantiza per se la creación de entornos constructivos de aprendizaje, ya que si las actividades de formación se mantienen más en la enseñanza en cabeza del docente que en la experiencia reflexiva del aprendiz, terminan siendo prácticas anacrónicas que limitan el aprendizaje.
Parece claro que algunos de los aspectos más importantes en el aprendizaje son la motivación de quien aprende,30 su capacidad de comprometerse con la tarea (enganche cognitivo)31 y la dificultad de la tarea en sí misma,32,33 por lo tanto, un educador debe fijarse en estos aspectos a la hora de planear actividades docentes centradas en el aprendizaje, lo que incluye la simulación clínica, presencial y a distancia.34,35 En este último aspecto, dar su merecido lugar a la orientación (briefing), mantener escenarios simulados con carga cognitiva extrínseca muy baja (desde el diseño) y un tiempo dedicado a la reflexión apropiada convierte a la telesimulación en una actividad social y constructiva de aprendizaje.
DISEñO INSTRUCCIONAL DE TELESIMULACIóN:
El diseño instruccional requiere de un análisis metódico, para lo cual recomendamos contar con un equipo multidisciplinario con experiencia en educación y simulación. Existen varios modelos, nosotros usamos el modelo ADDIE (Análisis, Diseño, Desarrollo, Implementación, Evaluación),36,37 adaptándolo a la simulación a distancia y manteniendo una estructura similar a la simulación presencial.5
Análisis: es el punto de inicio, por lo tanto, fundamental en el proceso. En esta fase se identifica y delimita el problema, se analizan las necesidades de formación y se ajusta a la población (participantes). En medicina perioperatoria, es esencial contemplar a todos los miembros del equipo, pues los objetivos de aprendizaje no son necesariamente los mismos para todos. Recomendamos plantear dos objetivos de conocimiento teórico/técnico y dos de factores humanos.
Diseño: en esta fase se toman las necesidades de formación y los objetivos de aprendizaje para establecer cuál es la mejor forma de realizar la instrucción. Se debe escribir según el público al que va dirigida la formación, lo ideal es establecer sus perfiles, posibles saberes previos, etcétera.
Desarrollo: con los datos de la fase anterior, se organiza la actividad simulada en línea, se crean los escenarios, se decide qué recursos movilizar (calidad de internet, cámaras, monitores, confederados, pacientes estandarizados, simuladores, flujogramas de simulación, bibliografía a entregar, instructores, etcétera). Recomendamos hacer siempre un piloto de cada escenario simulado para asegurar la calidad y minimizar fallos (que pueden ser frecuentes al principio).
Implementación: es la realización de la actividad de instrucción; en esta fase recomendamos hacer una muy buena introducción (briefing), conocer a los participantes, ofrecerles nuestra ayuda para alcanzar sus objetivos de aprendizaje, despejar sus dudas, informar las fortalezas y debilidades que tiene la simulación a distancia, explicar qué esperamos de ellos y qué haremos.38 Si lo hacemos bien, es muy probable que los participantes tengan un adecuado enganche cognitivo con la actividad y que participen activamente durante la reflexión posterior al evento (debriefing).
En cuanto al desarrollo del caso, para que sea eficiente, debe contar con congruencia en el argumento, en los elementos del escenario y en la conducta del equipo de simulación, cuidando el tiempo de simulación, pues suele ser mayor que en simulación presencial, debido a los turnos en el habla de los participantes. De esta manera, el participante tendrá mayor posibilidad de experimentar realismo.
Evaluación: el objetivo de la última fase es determinar el impacto de la actividad formativa. Nosotros acostumbramos usar el modelo de cuatro niveles de Kirkpatrick39 (nivel 1: satisfacción; nivel 2: aprendizaje; nivel 3: transferencia; nivel 4: impacto en la salud de los pacientes). En el caso de la telesimulación, para abordar los primeros dos niveles, recomendamos usar el debriefing estructurado como evaluación formativa.6 El debriefing es un componente central de la simulación tanto presencial como en línea, que permite establecer las interacciones, el proceso y los desenlaces del caso;40 ayuda a comprender las representaciones internas (modelos mentales) de los participantes facilitando así el aprendizaje profundo y duradero. Si se requiere certificar la aprobación, se debe realizar una evaluación sumativa, recomendamos que sea con rúbricas, idealmente validadas.
CONCLUSIONES
La pandemia por COVID-19 ha traído grandes cambios en muchas de las esferas de la vida diaria, y la académica es una de ellas con la educación en línea. En este sentido, la formación en medicina perioperatoria puede realizarse con ayuda de las tecnologías de la información y la comunicación en conjunto con las tecnologías de simulación disponibles en los centros de simulación.
La telesimulación es una estrategia versátil, eficiente y de relativo bajo costo, que permite enseñar, aprender y evaluar en estos tiempos de pandemia y en el futuro inmediato, con las ventajas que ofrece la reflexión intencionada en tiempo real, lo que redunda en mayor enganche cognitivo y posiblemente mayor aprendizaje.
La telesimulación tiene algunas limitaciones como la conectividad a internet y requiere ser complementada con simulación presencial para el entrenamiento de habilidades motoras y el reforzamiento de habilidades no técnicas.
AGRADECIMIENTOS
A todos los profesionales y técnicos de VitalCare y de la Universidad Cooperativa de Colombia que participaron en la realización del taller precongreso en línea de SADEA 2020 y en el taller de manejo de crisis del congreso nacional S.C.A.R.E 2021.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Díaz-Guio D, Ricardo-Zapata A, Ospina-Velez J, Gómez-Candamil G, Mora-Martinez S, Rodriguez-Morales A. Cognitive load and performance of health care professionals in donning and doffing PPE before and after a simulation-based educational intervention and its implications during the COVID-19 pandemic for biosafety. Infez Med. 2020; 28 (Suppl 1):111-117. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32532947/
Díaz-Guio DA, Ríos-Barrientos E, Santillán-Roldan PA, Díaz-Gómez AS, Ricardo-Zapata A, Mora-Martinez S, et al. Online-synchronized clinical simulation: an efficient teaching-learning option for the COVID-19 pandemic time and beyond. Adv Simul. 2021; 6: 30. Available in: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-106185/v1
Patel SR, Margolies PJ, Covell NH, Lipscomb C, Dixon LB. Using Instructional Design, Analyze, Design, Develop, Implement, and Evaluate, to Develop e-Learning Modules to Disseminate Supported Employment for Community Behavioral Health Treatment Programs in New York State. Front Public Heal. 2018; 6: 113.
AFILIACIONES
1 Grupo de Investigación y Simulación Clínica (EdSiMc), Centro de Simulación Clínica VitalCare, Armenia, Colombia.
2 Facultad de Medicina, Universidad "Alexander Von Humboldt", Armenia, Colombia.
3 Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.
4 Sociedad Antioqueña de Anestesiología y Reanimación. SADEA, Medellín, Colombia.
5 Facultad de ciencias de la salud, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia.
6 Doctorado en Ciencias de la Educación, RUDECOLOMBIA - Universidad del Quindío, Armenia, Colombia.
7 Salud SURA, Medellín, Colombia.
8 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. S.C.A.R.E, Bogotá, Colombia.
CORRESPONDENCIA
Diego Andrés Díaz-Guio. E-mail: andres.diaz@vitalcare.coRecibido: 07/09/2021. Aceptado: 15/11/2021