2022, Número 2
Injertos óseos no vascularizados para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares. Revisión sistemática
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10.35366/104860
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 57
Paginas: 75-85
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RESUMEN
La reconstrucción de los defectos de continuidad ósea son un gran desafío para los cirujanos debido a la forma y las funciones biomecánicas de la mandíbula, un tratamiento es el uso de injertos óseos no vascularizados, pero no existe un criterio definido sobre etología, zona donadora, tamaño del defecto, complicaciones y controles postquirúrgicos. El propósito de este estudio fue evaluar los injertos óseos no vascularizados para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares mediante una revisión sistemática. Siguiendo una matriz de búsqueda PRISMA basada en una pregunta PICO, se realizó una búsqueda sistemática en motores de búsqueda PubMed, Embase, ScienceDirect, Cochrane, Google Académico y búsqueda manual en revistas científicas entre 1948 y 2020, publicaciones en inglés o español. Se seleccionaron 29 artículos obteniendo 1,176 pacientes tratados con injertos óseos no vascularizados para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares. La cresta iliaca fue el injerto óseo más utilizado, representando 931 (79.16%) pacientes. La reconstrucción inmediata se reportó en 585 (49.74%) casos, el abordaje extraoral se utilizó en 581 (55.01%) pacientes. Quinientos cincuenta (67.15%) pacientes tenían defectos con una longitud inferior a 6 cm. El éxito fue informado en 993 (84.43%), con un total de complicaciones de 400 (34.01%) pacientes, la infección fue la más reportada. Debido a esto, el injerto óseo no vascularizado para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares es una alternativa útil.INTRODUCCIóN
Los defectos de continuidad mandibular se definen como la pérdida de una porción del hueso que resulta en un espacio de 2 cm o más en la mandíbula.1-8 La mandíbula es un hueso facial que participa en la masticación, fonación, respiración, deglución y estética; tiene una estructura tridimensional compleja, siendo el único hueso móvil de la cara.9-12 Los defectos óseos mandibulares causados por cirugía de diversas patologías, traumatismos faciales o sus secuelas pueden ser tratados con una amplia variedad de opciones en la actualidad.13-20 Una alternativa para la reconstrucción de defectos mandibulares es el uso de injertos óseos autólogos no vascularizados.21 Los injertos óseos autólogos ofrecen grandes y mayores beneficios comparados con los aloinjertos, xenoinjertos o aloplásticos empleados para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares.22,23 Si no se reconstruyen los defectos mandibulares, el colapso de la porción de la cara conlleva desafíos estéticos, funcionales y psicosociales para los pacientes.24 Estos desafíos tienen un impacto socioeconómico en los pacientes y, para mejorar su calidad de vida, la reconstrucción de los defectos es una prioridad fundamental. La literatura describe el uso de injertos óseos no vascularizados para la reconstrucción de los defectos mandibulares, pero no existe un criterio definido sobre etología, zona donadora, tamaño del defecto, complicaciones y controles postquirúrgicos.25-28
MATERIAL Y MéTODOS
La pregunta PICO fue: "¿Qué tipo de injerto óseo no vascularizado es el más adecuado en el tratamiento de los defectos óseos mandibulares?". Se elaboró un informe preciso y completo de revisiones sistemáticas. La búsqueda sistemática cubrió el periodo de 1948 a marzo de 2020. Todas las publicaciones identificadas en la búsqueda bibliográfica se obtuvieron de revistas en línea y se seleccionaron según los criterios de inclusión.
La búsqueda sistemática de literatura se realizó de manera independiente por dos evaluadores calibrados, siguiendo el mismo patrón de búsqueda y uso de los criterios de inclusión y exclusión. En caso de discordancia entre la búsqueda o en la inclusión o exclusión de los artículos, se planteó resolver las diferencias a través de un tercer evaluador; sin embargo, no hubo discordancia entre los resultados obtenidos, por lo cual no fue necesario.
Las siguientes bases de datos se incorporaron en la búsqueda sistemática de literatura relevante: PubMed, Embase, ScienceDirect, Cochrane, Google Académico. Se incluyó en este protocolo la búsqueda manual incluyendo artículos del área publicados en revistas de alto impacto en los idiomas seleccionados: Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Neurosurgery, Asian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Revista Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: bone grafts, non vascularized bone grafts, mandibular bone defects, mandibular reconstruction, autogenous bone graft, mandible continuity defect, free bone graft. Después de la selección de los resúmenes, se analizaron los textos completos de los trabajos seleccionados. Se combinaron los resultados de las búsquedas en bases de datos y se excluyeron los artículos duplicados. Todas las referencias fueron reunidas y seleccionadas para su elegibilidad. El periodo de la búsqueda bibliográfica se realizó de 1948 a marzo de 2020.
En la primera ronda de búsqueda, los resúmenes fueron revisados y todos los artículos que contenían las palabras clave se mantuvieron. Se obtuvieron versiones completas para todos los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión.
En la segunda ronda de búsqueda y evaluación, se realizó una selección manual de las listas de referencias de todos los artículos retenidos después de la primera ronda para estudios apropiados relevantes para el tema de revisión. No se realizó una búsqueda de la literatura inédita. También se consideraron revisiones de literatura y revisiones sistemáticas, con el objetivo de identificar casos ya reportados. La búsqueda electrónica se complementó con una búsqueda manual repetitiva en las listas de referencias de los artículos ya identificados.
En la tercera ronda de búsqueda, cada una de las publicaciones fue revisada de forma crítica para la evaluación de la validez y los siguientes datos fueron extraídos de los artículos aceptados y registrados en una hoja de cálculo estandarizada: referencia y año, diseño del estudio, número de pacientes en el estudio, el sexo de los pacientes, la edad media de los pacientes, etiología del defecto óseo, tipo de defecto óseo, sitio donador del injerto óseo, abordaje, tiempo quirúrgico, complicaciones, éxito, fracaso del injerto, controles postquirúrgicos, resultados y conclusiones.
Fueron incluidos en este estudio los trabajos publicados cuyos títulos y resúmenes cumplieron con los siguientes criterios: estar en idioma inglés o español, estudios clínico-comparativo, revisión de literatura con reporte de un caso, reportes de casos, estudios transversales, estudios de cohortes. Igualmente fueron excluidos aquellos trabajos publicados que constaran de estudios in vitro, en animales, o sólo contaban con resumen (Tabla 1).
La calidad de las publicaciones aceptadas se evaluó sobre la base de la notificación de 15 parámetros para todos los pacientes con defectos óseos mandibulares que recibieron injertos óseos no vascularizados: referencia y año, diseño del estudio, número de pacientes en el estudio, el sexo de los pacientes, la edad media de los pacientes, etiología del defecto óseo, tipo de defecto óseo, sitio donador del injerto óseo, abordaje, tiempo quirúrgico, complicaciones, éxito, fracaso del injerto, controles postquirúrgicos, resultados y conclusiones. La calidad de cada publicación se clasificó como buena (11-15 variables reportadas), moderada (6-10 variables reportadas) o pobre (1-5 variables reportadas) (Figura 1).
RESULTADOS
La búsqueda resultó en 343 artículos potencialmente elegibles. Después de la selección de títulos y resúmenes, se seleccionaron 35 artículos de texto completo potencialmente elegibles. Los artículos fueron evaluados más a fondo y se consideró apropiado incluir 29 artículos (Tabla 1).
Los tipos de estudios fueron uno de cohorte, uno prospectivo serie de casos y los restantes retrospectivos serie de casos (Tabla 2). En este estudio se incluyeron un total de 1,176 pacientes tratados con injertos óseos no vascularizados. Las características de género se informaron en 24 artículos; del total (N = 1,074) la mayoría de los casos fueron hombres (n = 744, 69.27%). La edad se informó en 22 artículos, con un rango de 14 a 88 años.
La causa del defecto se informó claramente en 28 publicaciones. Todas las publicaciones presentaron información sobre el injerto utilizado. No hubo una relación clara en la elección del sitio del injerto con la causa del defecto. La cresta iliaca fue el injerto de hueso corticoesponjoso más utilizado, utilizado en 931 (79.16%) pacientes. El injerto costocondral se utilizó en 182 (15.47%) pacientes, mientras que otros injertos (peroné, calota, tibia, coronoides y la rama de la mandíbula) se utilizaron en 63 (5.37%) pacientes. Se realizó reconstrucción inmediata en 585 (49.74%) casos y secundaria en 567 (44.81%) casos de un total de 1,152 casos en 29 publicaciones (Tabla 3).
El abordaje extraoral se utilizó en 581 (55.01%) pacientes. En todos los artículos se indicó el método de fijación, en general, se informó que las placas de reconstrucción ofrecían una fijación más rígida que las miniplacas y los alambres transóseos. Se utilizaron placas de reconstrucción en 673 (57.22%) (Tabla 4).
Veinte artículos informaron la longitud de los defectos, 550 (67.15%) pacientes tenían defectos con una longitud inferior a 6 cm, mientras que 269 (32.85%) pacientes tenían defectos de más de 6 cm (que se extendían más allá del cuerpo) (Tabla 4).
Se informó de éxito en 993 (84.43%) de 1,176 pacientes. El fracaso se informó en 178 (15.13%) pacientes, el total de abandonos fue de cinco (0.44%) pacientes (Tabla 5).
Se informaron una o más complicaciones en un total de 400 (34.01%) pacientes de los 1,176. La infección fue la principal complicación notificada en 196 (49%) pacientes de los 400 con complicaciones, seguida de dehiscencia en 56 (14%), reabsorción del injerto en 43 (10.75%) pacientes y la no unión en 105 (26.25%) pacientes (Tabla 5). Las causas del fracaso del injerto se documentaron en 27 publicaciones, se extrajeron 10 causas de falla y éstas fueron lecho receptor avascular, pérdida de sangre intraoperatoria, radiación, recurrencia de malignidad, defectos anteriores, abordaje quirúrgico intraoral, comunicación intraoral/extraoral, longitud del defecto > 6 cm, método de fijación con alambres transóseos e infección.
Sólo siete artículos proporcionaron información sobre la supervivencia del injerto más allá de cinco años y 19 informaron de uno a cinco años. El resultado exitoso se informó en las 29 publicaciones. Los parámetros fueron muy similares e incluyeron la apertura de la boca, los movimientos de la mandíbula y la masticación. Seis estudios informaron el uso de implantes para la rehabilitación protésica, mientras que los otros utilizaron prótesis parciales removibles (Tabla 6).
La evaluación del riesgo a sesgo de los estudios se evaluó con Checklist SIGN Methodology 3 para el estudio cohorte, arrojando una valoración de alta calidad, siendo interpretado con un bajo riesgo a sesgo. El resto de las publicaciones fue evaluado con Murad y colaboradores, Methodological quality and synthesis of case series and case reports, arrojando cuatro artículos con alto riesgo a sesgo, siete con moderado y 18 con bajo riesgo a sesgo (Tabla 7).
DISCUSIóN
La tasa de éxito con el uso de injertos óseos no vascularizados en esta revisión fue de 84.43%. En un estudio de cohorte, Pogrel y su equipo36 encontraron una tasa de éxito de 95% en 39 injertos óseos vascularizados en comparación con una tasa de éxito de 72% en 29 injertos óseos no vascularizados. El fracaso de los injertos óseos no vascularizados se correlacionó estrechamente con la longitud del defecto. Se documentó que la tasa de fracaso para injertos de 6 cm o menos fue de 17%, aumentando a 75% para los injertos de más de 12 cm de longitud. También se registró una mayor tasa de fracaso con defectos de continuidad mayores de 9 cm, por lo que se recomendó el uso de injertos vascularizados en tales casos para mejorar el resultado. Foster y sus colegas37 también compararon injertos óseos vascularizados y no vascularizados, informando un éxito general de 88% para los vascularizados y 68% para los no vascularizados, de los cuales hubo una tasa de éxito de 75% para defectos óseos < 6 cm, 44% para ≥ 6 cm, 46% para 6-10 cm y 40% para 10-14 cm. No se especificó el número de casos en cada subgrupo. También se corroboraron algunos estudios que establecieron que el resultado en los defectos estrictamente laterales era mejor que los defectos que se extendían a la sínfisis, el ángulo y la región de la rama.
En los diversos artículos se han analizado muchos factores pronósticos del resultado de éxito/fracaso, incluida la edad de los pacientes y la causa de los defectos. Los defectos pueden ocurrir en un amplio rango de edad como se documenta en los hallazgos, pero a partir de esta revisión, el aumento de la edad de los pacientes no se ha asociado claramente con un resultado de falla. Sin embargo, el resultado exitoso parece ser mejor en tumores benignos y traumatismos en comparación con tumores malignos. August y su grupo38 afirmaron que la falla ocurre principalmente en un año y definió la falla del injerto como la remoción del injerto o una enorme pérdida de volumen óseo postoperatorio que hace necesario el reinjerto. Clasificaron las variables en factores del paciente, preoperatorias, intraoperatorias, postoperatorias y las variables de seguimiento que podrían afectar potencialmente el resultado de la reconstrucción de los defectos de continuidad mandibular. Como la cantidad de pérdida de sangre intraoperatoria, la presencia de complicaciones postoperatorias en el sitio receptor, la duración del injerto y la duración del uso de antibióticos.
La alta pérdida de sangre puede reflejar un mayor tiempo quirúrgico, más manipulación con posible contaminación del lecho receptor y el injerto. Una cirugía más prolongada también puede indicar un mayor intervalo entre la recolección del injerto y su colocación en el lecho receptor. Con el transcurso del tiempo, se producirá la desecación del injerto óseo no vascularizado y la liberación de enzimas tóxicas para las células pluripotenciales, lo que afectará a la viabilidad y supervivencia del injerto. Giordano y colaboradores30 afirmaron que para que los injertos autógenos tengan "autodefensa", la cobertura antibiótica debe ser de al menos 10 días y esto se practicaba en muchos centros de salud reportados en las publicaciones de esta revisión.
La cresta iliaca suele ser el sitio donante preferido para los injertos óseos no vascularizados debido a su voluminoso contenido esponjoso. En esta revisión también se utilizaron injertos no vascularizados de costillas, peroné, rama de la mandíbula y calota, con muy buenas tasas de éxito. Okoje y su equipo,48 en su revisión, documentaron que el peroné era la opción preferida para injertos óseos vascularizados debido a la gran cantidad de hueso disponible para múltiples osteotomías y al diseño de cilindro para implantes dentales.
Es razonable afirmar que cuando condiciones como la vascularidad y la capacidad regenerativa son similares en todas las partes del lecho receptor, puede mejorar el pronóstico en toda la longitud. Con el abordaje extraoral, el riesgo de contaminación de la cavidad bucal es menor; sin embargo, cuando se utilizan enfoques combinados, se debe lograr un cierre intraoral "hermético". En esta revisión, se registraron muchos más casos por vía extraoral que por vía intraoral y esto puede haber contribuido a la alta tasa de éxito.
Obiechina y colegas39 y Okoje y su grupo48 hicieron una comparación descriptiva entre fijaciones realizadas con alambres y placas; observaron mejores tasas de éxito en aquellas con placas. No obstante, en comparación con los resultados de esta revisión actual, parece haber una superioridad mínima entre las placas reconstructivas (> 2.0 mm) que con miniplacas (< 2.0 mm). Los defensores de las miniplacas documentaron un perfil más bajo, fácil aplicación y menos interrupción del suministro vascular al hueso. Los defensores de las placas reconstructivas afirmaron que el posicionamiento del cóndilo está mejor asegurado y que esta fijación más rígida mejora la unión ósea con un menor riesgo de fractura de la placa.
La etapa de reconstrucción fue reportada en todos los artículos evaluados en esta revisión, siendo la reconstrucción primaria la más empleada, pero no se aportó información precisa de su elección. Schlieve y su equipo52 especificaron en su publicación que, a través de una cuidadosa selección de los casos, la reconstrucción inmediata intraoral con injerto óseo no vascularizado es un tratamiento predecible en 90% de los pacientes reportados.
Las tasas de complicaciones fueron más altas en la población con neoplasias debido a la radiación que reciben estos pacientes, esto apoya la creencia general expresada en el estudio de August y colaboradores.38 Sin embargo, en el estudio de Guerrier y su grupo47 todos los casos fueron por trauma y hubo infección en un alto porcentaje de los mismos. Esto iría en contra de la afirmación de que las complicaciones son menores en los casos de trauma, pero en el estudio de Taher31 con una población mayor de casos de trauma, se reportó una baja tasa de infección. Estas diferencias pueden explicarse en función del cumplimiento de las prácticas de control de infecciones en los entornos hospitalarios o la naturaleza del trauma en cada caso. No obstante, cabe destacar que las infecciones no necesariamente resultan en fracaso cuando éstas son controladas.
Se identificaron dos artículos que documentaron factores de predicción en las tasas de supervivencia del injerto después de un año, estos son: el diagnóstico de enfermedad maligna, el uso de colgajos de músculo esternocleidomastoideo para el aumento de tejidos blandos, una mayor duración del drenaje y la presencia de complicaciones postoperatorias en el sitio receptor como predictores positivos significativos de injerto. Hubo necrosis de los colgajos de músculo esternocleidomastoideo que provocó la pérdida de todos los injertos en el estudio de August y colaboradores.38
En ninguna de las publicaciones se pudo encontrar una relación clara entre el lecho receptor y el sitio donador, lo que deja un vacío importante en el criterio de elección del injerto con el defecto óseo mandibular presente.
CONCLUSIONES
El injerto óseo no vascularizado para la reconstrucción de defectos óseos mandibulares es una alternativa útil. El resultado de éxito/fracaso se vio influenciado por la interacción de múltiples factores, y hubo una tasa de éxito muy alta en todos los artículos que respaldan el uso de esta técnica tradicional de reconstrucción, especialmente cuando hay suficiente cobertura de tejido y hay un lecho receptor con suficiente aporte vascular. Es necesaria la recolección de evidencia científica para la selección apropiada del injerto con base en el tipo de defecto óseo mandibular presente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Rodrigues Arantes EB, Cortezzi W, de Aguiar AB, Merly F, Júnior VM, Netto R. Reconstruction and mandibular rehabilitation after resection of juvenile aggressive ossifying fibroma using undifferentiated mesenchymal cells and osseointegrated implants: a case report. implant dent. 2019; 28 (4): 400-404.
AFILIACIONES
1 Cirujano Bucal y Maxilofacial. Adjunto del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández". Venezuela.
2 Cirujano Bucal y Maxilofacial. Adjunto del Hospital Ortopédico Infantil de Caracas. Venezuela.
CORRESPONDENCIA
Julio Tebres. E-mail: Odjctebres@gmail.comRecibido: 01/10/2021. Aceptado: 15/10/2021