2022, Número 3
El odontólogo, custodio de la función masticatoria.
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 31
Paginas: 177-181
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RESUMEN
La masticación tiene como objetivo la adecuada preparación de los alimentos para su deglución y digestión. Cualquier alteración en el sistema estomatognático puede deteriorar la masticación. El odontólogo es el profesional responsable de mantener y/o restaurar la función masticatoria. La evaluación de la función masticatoria puede hacerse de forma subjetiva utilizando cuestionarios para medir la percepción del paciente sobre su capacidad masticatoria o de forma objetiva analizando la fuerza oclusal, la actividad electromiográfica de los músculos masticadores, la trayectoria de la mandíbula al masticar o la capacidad de trituración de los alimentos. Estos métodos se utilizan en proyectos de investigación, pero en la clínica ¿evaluamos si existe alguna alteración al masticar y al finalizar el tratamiento si cumplimos con el objetivo de restaurar la función masticatoria? ¿Realmente nos preocupamos por mantener y/o restaurar la función masticatoria? Por lo general no, ni en los consultorios, ni en las clínicas universitarias. Es esencial que nos concienticemos de nuestra responsabilidad y para ello es necesario que se le dé mayor peso curricular a la función masticatoria y cómo evaluarla. Seamos realmente custodios de la función masticatoria de nuestros pacientes.INTRODUCCIóN
El odontólogo es el profesional de la salud que realiza funciones de prevención y educación para la salud así como de diagnóstico, pronóstico y tratamiento integral de la problemática de salud-enfermedad del sistema estomatognático, individual, grupal y comunitario.1 El sistema estomatognático es una unidad biológica compleja que incluye huesos, articulaciones, músculos, dientes, lengua, labios, mejillas, paladar, glándulas salivales, el sistema vascular y nervioso. Estos elementos se interrelacionan para llevar a cabo diferentes funciones como la degustación, la comunicación, la fonación, la deglución y de manera destacable la masticación.
La masticación corresponde a la primera fase de la digestión y es un fenómeno fisiológico complejo que tiene como objetivo la preparación biomecánica de los alimentos, en la que éstos tienen que ser humectados, fracturados, mezclados y compactados. Este procesamiento del alimento y formación del bolo para su deglución se realiza a través de una actividad oromotora rítmica coordinada.2 La masticación además contribuye en la denominada fase cefálica de la digestión, por lo que participa en la secreción salival, gástrica, intestinal, pancreática y hepática.3
El comer es una actividad diaria que se requiere no sólo para obtener energía y nutrientes, sino también como integrador social. Debemos recordar que como odontólogos no estamos preservando únicamente la salud bucal del paciente. El sistema estomatognático es parte de cada persona y cualquier alteración en ella puede llegar a afectar su salud general4 así como su calidad de vida.5,6 Por ejemplo, la incapacidad de masticar todos los alimentos ocasiona tristeza a las personas en torno a la alimentación, lo cual inclusive llega a afectar la interacción con sus familiares.7 Las personas que no mastican de manera adecuada sus alimentos tienden a evitarlos, llevando a cambios en los tipos de alimentos consumidos, por lo que la dieta puede modificarse mediante dietas más blandas que por lo general contienen menos frutas y verduras y consecuentemente una menor ingesta de proteína, fibra y minerales.6,8 Además, mientras mayor sea el tamaño de las partículas que se degluten el vaciamiento gástrico disminuye9 pudiéndose presentar dispepsia.10
El paso de los alimentos desde que es introducido en la cavidad bucal hasta que es deglutido constituye una secuencia masticatoria y se ha descrito en pasos.11 Estos pasos son: la fase de transporte I (transporte del alimento a la zona molar), el procesamiento que corresponde a la masticación propiamente dicha, y la fase de transporte II (movimiento del alimento triturado de la cavidad bucal hacia el istmo de las fauces a la superficie orofaríngea de la lengua). El transporte II puede llevarse a cabo al mismo tiempo en que continúa el procesamiento.
La evaluación de la función masticatoria puede realizarse de forma objetiva o de forma subjetiva. Cuando se efectúa de forma subjetiva se utilizan instrumentos con una serie de preguntas: si pueden comer alimentos duros, si sienten que masticar sus alimentos bien antes de deglutirlos o a través de un listado de alimentos donde el paciente va indicando si tiene alguna dificultad para masticar esos alimentos.12,13 La información obtenida de estos instrumentos nos permite conocer la percepción propia del paciente de su capacidad masticatoria, aunque por lo regular los pacientes son muy optimistas en relación con su capacidad real.
La evaluación objetiva puede hacerse por diferentes métodos y en ocasiones se utilizan en conjunto más de uno para entender mejor la función masticatoria, las alteraciones que se presentan o los cambios obtenidos con algún tratamiento. Un método objetivo es la electromiografía que evalúa la relación entre la velocidad de conducción de las fibras musculares, la frecuencia y la fuerza de la contracción muscular que informan sobre la coordinación motora, la fuerza y fatiga del sistema neuromuscular. Este tipo de evaluación se utiliza, por ejemplo, para conocer o diagnosticar alteraciones de la articulación temporomandibular, para evaluar si los músculos masticadores de ambos lados están coordinados o determinar diferencias en la función muscular en pacientes con alteraciones craneofaciales.14,15
Se puede evaluar la función masticatoria precisando la fuerza oclusal. Esta evaluación se realiza con sensores que se colocan entre los dientes, solicitándole al paciente que muerda lo más fuerte posible. Esta medición registra una fuerza mayor que la que realmente se emplea durante la masticación, pero es complicado evaluarla de manera dinámica durante la masticación. Se ha estudiado, por ejemplo, si esta máxima fuerza oclusal está disminuida en algunas patologías como en el síndrome de Down,16 ya que se relaciona con la capacidad que tiene una persona para fracturar sus alimentos.17 Otro método de evaluación es a través del estudio de la cinemática del ciclo masticatorio que analiza la trayectoria de la mandíbula en los tres planos del espacio, obteniéndose información acerca del desplazamiento, tiempos y velocidad o aceleración18 a través de sistemas optoelectrónicos o en ocasiones videos. Cuando una persona mastica y se sigue un punto fijo en el mentón, éste se desplaza y cada ciclo sigue un patrón en forma de gota. Con estos sistemas se ha logrado determinar que los pacientes con una mordida cruzada tienen una alteración en la forma de los ciclos19 o que cuando se mastica un bolo más grande el desplazamiento mandibular es mayor.20
Por último, tenemos la evaluación de la capacidad de una persona de fracturar algún alimento después de un determinado número de ciclos, masticatorios por lo general 20; a esa evaluación se le conoce como desempeño masticatorio.21 Pero también puede evaluarse en lo que se conoce como umbral de la deglución, evaluando también entonces el número de ciclos que requiere una persona para preparar un alimento para su deglución, la duración de la secuencia o ciclo masticatorio así como ciclos por gramo de alimento. La evaluación de esta capacidad de fractura se realiza con alimentos naturales como zanahoria, cacahuates, nueces o almendras. También se lleva a cabo con diferentes alimentos artificiales como cubos de cera de dos colores o goma de mascar de dos colores, aunque en realidad en este caso lo que se evalúa es la capacidad de una persona de mezclar los alimentos.13,22 Entre los alimentos artificiales más comúnmente utilizados se encuentran los cubos23 o tabletas de silicona por condensación,16 además del uso de formas diversas en jalea.24
Al evaluar la capacidad de fractura se considera más conveniente utilizar alimentos naturales, ya que los pacientes conocen esos alimentos, los han consumido y tienen un sabor y textura conocida; sin embargo, la desventaja es que es más complicado estandarizar el alimento prueba y cualquier modificación en la dureza, tamaño o hasta la forma puede alterar los resultados. Los alimentos prueba artificiales sí se pueden estandarizar, por lo que se considera conveniente emplearlos, además de que no son tóxicos y se le indica al paciente que no los degluta. La evaluación de esta capacidad de fractura se ha utilizado, entre otras situaciones, para evaluar qué tan afectada está la función masticatoria con la pérdida de los dientes posteriores o extensamente en el campo de las prótesis donde se determina la mejora de la función masticatoria después del uso de implantes o prótesis22,25,26 y menos en otras áreas como la ortodoncia para determinar la disminución de la capacidad de fractura en pacientes con maloclusiones27 o si un tratamiento de ortodoncia mejora el desempeño masticatorio.28
Estos métodos se emplean en proyectos de investigación adecuadamente estructurados, pero la pregunta es, ¿realmente como odontólogos nos preocupamos por mantener y/o restaurar la función masticatoria del paciente? Tal vez se haga de manera indirecta, por ejemplo, se le instruye a un niño en su técnica de cepillado y se le colocan selladores de fosetas y fisuras para prevenir caries y evitar que haya dolor o que se pierda un diente, ya que en ambas situaciones va a afectarse la función masticatoria, pero en realidad no lo tenemos como objetivo primario consciente. Angle, desde los albores del siglo XX, ligaba las maloclusiones con una alteración de la función29 y cuando se plantea un plan de tratamiento de ortodoncia se incluye el concepto de función, pero no se evalúa al finalizar si cumplimos con ese objetivo. Inclusive con una nueva prótesis dental, se les pregunta a los pacientes cómo se sienten masticando con ella, con la esperanza de que nos indiquen que ya pueden comer mejor y con eso nos sentimos halagados, pero no se evalúa o registra en forma rutinaria o sistemática en los consultorios ni en las universidades.
"Custodiar" de acuerdo con la Real Academia Española es "guardar algo con cuidado y vigilancia"30 y, como se comentó al inicio, es nuestro deber mantener y cuidar el sistema estomatognático de forma integral. ¿Lo hacemos?, ¿nos preocupamos si un paciente tiene cáncer bucal y se requiere hacer algún tratamiento mutilante para salvarle la vida al paciente que pueda realizar lo mejor posible su función masticatoria? Durante la carrera de odontología, o inclusive en las especialidades, se estudia la anatomía, la histología y la fisiología de las partes del aparato estomatognático o, en el mejor de los casos, estos conocimientos se obtienen en forma integrada; se menciona infinidad de veces la palabra "masticación", pero de forma superflua, de forma insuficiente, como en el limbo. Debería alcanzarse mayor preparación desde la universidad en cuanto a la función masticatoria y cómo evaluarla. Se le debería dar mayor peso curricular; parecería estar allí, pero velada, sobreentendida. ¿Se nos enseña a valorar al paciente en forma integral?, ¿estamos conscientes de que un paciente que no recupere su función masticatoria después de algún tratamiento, aunque sea en forma parcial, puede tener repercusiones en la salud o socioemocionales?
En la práctica clínica se puede evaluar la función masticatoria por lo menos en forma subjetiva con cuestionarios como los mencionados anteriormente, o se pueden hacer pruebas sencillas, por ejemplo, masticar un trozo de zanahoria 20 ciclos, escupirlo, extenderlo y tomar una foto y al finalizar el tratamiento repetir el mismo procedimiento para comparar las fotos y compartirlas con el paciente. A pesar de ser un método de evaluación para disfagia, se puede emplear una prueba del alimento listo para deglutirse, evaluando las partículas con un tenedor, ya que el espacio entre los dientes de un tenedor y las partículas deben ser de 4 mm o menos.31 Es conveniente evaluar el antes y el después del tratamiento.
A pesar de que el odontólogo debería ser el líder en lo concerniente a la masticación, no lo somos. Participan principalmente el terapeuta del lenguaje, el médico y la industria alimentaria, entre otros; y por supuesto, esta labor debería ser multidisciplinaria o interdisciplinaria. ¿Por qué gran parte de la industria alimentaria está en búsqueda de alimentos para personas con una función masticatoria disminuida?, ¿no deberíamos más bien los odontólogos evitar, como profesión, que esa función se pierda?, ¿o verificar que se haya restaurado lo mejor posible?
Lo que no se aprende en la escuela, posteriormente es difícil adquirirlo; inclusive el conocimiento adquirido va dejando de ser actual. Pero, lo que nunca deberíamos olvidar es nuestro compromiso con el paciente, nuestra ética profesional y la responsabilidad propia de la profesión odontológica. ¡Hagamos conciencia! Seamos realmente custodios de la función masticatoria de cada uno de nuestros pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Carretero D, Sánchez-Ayala A, Rodriguez A, Lagravere MO, Vega-Goncalves TMS, Rodrigues-Garcia RCM. Relationship between non-ulcerative functional dyspepsia, occlusal pairs and masticatory performance in partially edentulous elderly persons. Gerodontology. 2011; 28 (4): 296-301. doi: 10.1111/j.1741-2358.2010.00377.x.
Alves CP, Munhoz MFV, Oliveira Nascimento GM, Nícoli GA, Paleari AG, Camargos GV. The influence of age, gender, mandibular bone height, previous experience with prostheses, and fabrication methods on masticatory performance of complete denture wearers. J Prosthodont. 2019; 28 (1): e34-e40. doi: 10.1111/jopr.12948.
The International Dysphagia Diet Standardization Initiative. Testing methods IDDSI Framework Final. 2019. p. 8. Available in: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fiddsi.org%2FIDDSI%2Fmedia%2Fimages%2FTesting_Methods_IDDSI_Framework_Final_31_July2019.pdf&clen=1419735&chunk=true
AFILIACIONES
1 Doctorado en Ciencias Biomédicas. División de Estudios de Postgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. México.
Conflicto de intereses: No hay conflicto de intereses.
Aspectos éticos: Este artículo expresa la opinión del autor.
Financiamiento: Ninguno.
CORRESPONDENCIA
Ana María Wintergerst Lavín. E-mail: anawintergerst@yahoo.comRecibido: 15 de diciembre de 2021. Aceptado: 12 de mayo de 2022.