2020, Número 3
Manejo ortodóntico de paciente con biprotrusión maxilar tratada con extracción de premolares. Reporte de un caso
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 193-200
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RESUMEN
La estética facial es una preocupación para los pacientes y puede influir en los cambios que sufren los tejidos blandos como consecuencia de los movimientos de los incisivos, estos cambios son la morfología, la tonicidad y el patrón muscular del paciente. Se presenta el caso de una paciente de 21 años con apiñamiento severo, mostró una prominencia labial, al sonreír presenta una altura de sonrisa baja, la línea media superior se encuentra desviada a la derecha y la inferior a la izquierda; oclusión clase I esquelética, con bipotrusión dentaria debido a las posiciones e inclinaciones de sus incisivos. Se realizó extracción de los primeros premolares superiores, del primer premolar inferior izquierdo y diente supernumerario. Por la pérdida del primer molar inferior derecho se opta por cerrar el espacio del segundo y tercer molar inferior derecho. Se liberó el apiñamiento, se mesializó el segundo y tercer molar inferior derecho así como las relaciones en clase I, lado derecho y clase II funcional en el lado izquierdo. Mejoraron las posiciones de sus dientes y por lo tanto, su perfil se redujo. El manejo se realizó por medio de extracciones cuidando el anclaje que va de máximo a absoluto, mejorando facialmente el perfil de la paciente.INTRODUCCIóN
La estética facial es una preocupación para pacientes y profesionales, en los objetivos principales del tratamiento de ortodoncia se incluye la armonía facial. Numerosos factores pueden influir en los cambios que pueden sufrir los tejidos blandos como consecuencia de los movimientos en los incisivos como la morfología, la tonicidad y el patrón muscular del paciente.1,2 Una posición correcta de los incisivos superiores e inferiores es esencial para una función, estabilidad y estética adecuadas.1-4
Los objetivos del tratamiento de ortodoncia de la protrusión incluyen la retracción y retroclinación de los incisivos maxilares y mandibulares con una disminución resultante en la prominencia de los tejidos blandos. La corrección de la maloclusión se obtiene por medio de la extracción de cuatro primeros premolares y la retracción de los dientes anteriores con un anclaje máximo.2-8 El plan de tratamiento se vuelve más complejo y controvertido cuando un paciente tiene segundos molares sin buen pronóstico que deben extraerse y se requiere preservar los premolares maxilares. Para resolver esta situación, los dientes posteriores superiores deben ser distalizados con ortodoncia ortopédica o convencional.8-14
En realidad, en la mayoría de las culturas, la percepción negativa de labios y dentición demasiado protuberantes lleva a muchos pacientes con protuberancias bimaxilares a buscar atención de ortodoncia para disminuir esta condición. Sin embargo, es un tema discutible si existe o no una relación exacta entre los cambios en los tejidos duros y blandos. Puede clasificarse en dos grandes escuelas de pensamiento, la escuela de Edward Angle y la escuela de Charles Tweed.15-18
El anclaje esquelético absoluto ofrece un método alternativo para la distalización molar. El uso de miniplacas y microtornillos como anclaje ha hecho que la distalización de los dientes posteriores se haga sin pérdida de anclaje.19-24
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente del sexo femenino de 21 años sistémicamente sana acude a consulta a la clínica de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El motivo de la consulta mencionado por la paciente era: mejorar su sonrisa. Extraoralmente presentaba ligera asimetría facial, con labios prominentes. Al sonreír se observó una altura de sonrisa baja y compleja, la línea media superior se encontraba desviada 1.5 mm a la derecha y la inferior 1 mm a la izquierda (Figura 1A). Intraoralmente se identificaron restauraciones en ambos primeros molares superiores y la pérdida del primer molar inferior derecho, apiñamiento severo y las relaciones molares clase III izquierda y clase II derecha, con mordida borde a borde tanto horizontal como vertical (Figura 1B). Se tomaron radiografías laterales de cráneo y ortopantomografía (Figura 2).
El diagnóstico ortodóncico de la paciente consistió en una clase I esquelética con ANB de 1o con crecimiento neutro y biprotrusión dentaria debido a que las posiciones de sus dientes se encontraban alteradas con 1-PP (incisivo superior con respecto a su plano palatino) en 131o y 1-PM (incisivo inferior con respecto al plano mandibular) en 97o; un biotipo facial braquiocefálico y en tejidos blandos se identificó protrusión labial superior e inferior (Li/Ls con Sn-Pg) con 7 y 6 mm respectivamente.
El plan de tratamiento incluyó la extracción de los primeros premolares superiores, del primer premolar inferior izquierdo y un diente supernumerario. Debido a la pérdida del primer molar inferior derecho, se optó por cerrar el espacio mesializando el segundo y tercer molar inferior derecho. Se liberó el apiñamiento y se comenzó la retracción del segmento anterior con anclaje máximo, llegando a clase I canina, y clase II molar derecha.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
- 1. Colocación de TAD (dispositivo de anclaje temporal) y anclaje absoluto para retracción.
- 2. Arco extraoral con tracción baja como anclaje absoluto.
- 3. Extracción de segundos molares, distalización de primeros molares y retracción anterior.
- 4. Extracción de primeros premolares y posteriormente preparación para cirugía segmentaria de los cuatro cuadrantes.
SEGUIMIENTO Y PROGRESIóN DEL TRATAMIENTO
En un inicio se colocó aparatología de filosofía MBT slot 0.022" hasta primeros molares. Se inició la alineación con arcos ligeros de calibre 0.012", 0.014" y 0.016". Posteriormente con arcos rectangulares de calibre 0.016" × 0.022" para comenzar a distalizar los caninos superiores con cadenas elásticas y crear espacio para el lateral con resortes. A continuación se distalizó el canino izquierdo con cadena elástica ayudada con elásticos clase III de calibre 3/16 4.5 onzas y se empezó a trasladar el segundo molar inferior izquierdo al sitio del primero con ayuda de cadena elástica. Una vez conseguida la clase I canina se cerraron todos los espacios y se colocaron tubos en los segundos molares para estabilizar la oclusión. Se comenzó la fase de trabajo con arcos coordinados de acero inoxidable de calibre 0.017" × 0.025" y 0.019" × 0.025". Se remitió a la paciente con el especialista en periodoncia, el cual realizó alargamientos de corona indicados debido al tamaño de las alturas de los dientes y por la irregularidad de los márgenes gingivales (Figura 3). A continuación se retiró la aparatología y se colocaron retenedores removibles con acetato de calibre 0.40.
Después de un año y seis meses de tratamiento, extraoralmente la paciente presenta un perfil recto y la protrusión de los labios disminuyó. Mejoró la exposición de su sonrisa y se encuentra consonante. Se observa un cambio en el tamaño de sus dientes y márgenes de la encía simétricos como resultado de la cirugía de alargamiento de coronas. Intraoralmente se liberó el apiñamiento y se mesializó el segundo y tercer molar inferior derecho. Se logró una relación canina y molar clase I, excepto la molar derecha, la cual terminó en clase II funcional. La sobremordida tanto horizontal como vertical se modificó a parámetros normales de 2 mm (Figura 4). Cefalométricamente hubo una mejoría de la inclinación de los dientes superiores en 118o respecto al plano palatino, los dientes inferiores se mantuvieron en 97o respecto al plano mandibular. Hubo retrusión en la distancia de los incisivos de 2 mm y su perfil mejoró 2 mm respecto a Li/Ls con Sn-Pg, y como consecuencia se observó un aumento de la altura facial de 2o (Figura 4).
DISCUSIóN
Una de las principales problemáticas del tratamiento de la biprotrusión es la necesidad de realizar extracciones. Según Marquezan y Barroso,5 la opción para tratar esta maloclusión es por medio de la extracción de premolares con máximo anclaje. En este caso se efectuaron extracciones de tres premolares debido a la pérdida del molar inferior derecho, logrando mejorar la posición de los dientes anteriores y las relaciones caninas y molares. Chae7 reportó que por medio de la extracción de los segundos molares superiores e inferiores que se encontraban afectados, se realizó la distalización de toda la arcada desde el primer molar hasta los incisivos por medio de TAD (dispositivo de anclaje temoral) y se logró corregir la maloclusión. Sin embargo, en este estudio no recurrimos a esa mecánica, ya que las piezas aún se encontraban sanas, y se optó sólo por la extracción de los primeros premolares.
Méndez y Grageda12 usaron la fuerza extraoral como anclaje absoluto. En este estudio empleamos una mecánica distinta para la retracción del segmento anterior llevándola a cabo en dos partes: primero se distalizaron los caninos y posteriormente se realizó la retracción del segmento anterior. Algunos estudios12,15,19 han informado un alto grado de correlación entre el incisivo superior y la retracción del labio, lo que sugiere una estrecha relación entre el tejido blando y el tejido duro subyacente. Otros autores15,18 han encontrado que una proporción definida en el cambio en el tejido blando no necesariamente sigue a los cambios en la dentición.
Según Rafflenbeul F y colaboradores6 en un estudio realizado en hombres y mujeres de ascendencia africana, la protuberancia del labio superior en relación con Sn-Pg disminuyó 1.5 mm en los hombres y 1.7 mm en las mujeres. La retracción del labio inferior en relación con Li/Ls con Sn-Pg fue de 2.7 mm en los hombres y 2.5 mm en las mujeres. Según Bravo,19 en su estudio realizado en 40 cefalogramas laterales de 20 individuos con maloclusión de clase I sometidos a tratamiento de ortodoncia, los cuales se dividieron en dos grupos: sin extracción dental y extracción de cuatro primeros premolares, demostró que el labio superior e inferior retrocedieron en promedio 3.4 y 3.8 mm respecto a la línea E respectivamente. La protrusión media del labio superior e inferior en relación con la línea Li/Ls con Sn-Pg disminuyó 2.4 y 3.1 mm respectivamente.19
Según Liou25 es posible colocar los incisivos maxilares o mandibulares en posiciones e inclinaciones ideales. Pero la pregunta que surge es si el movimiento lingual de los dientes anteriores contra la placa cortical del alvéolo causaría resorción ósea y exposición de la raíz o compensaría la remodelación del hueso alveolar. DeAngelis26 menciona que el hueso alveolar podría presentar una capacidad de flexión, ya que la mecanoterapia induce una distorsión alveolar y el alveolo distorsionado altera su entorno eléctrico, un proceso que se atribuye a la piezoelectricidad del hueso. La piezoelectricidad es un fenómeno observado en muchas sustancias cristalinas por el cual la deformación de la estructura cristalina produce un flujo de corriente eléctrica al desplazar los electrones de una parte de la retícula cristalina a otra.27
CONCLUSIóN
Debido a la protrusión y proinclinación de los incisivos superiores e inferiores, la biprotrusión es una maloclusion que afecta la estética facial del paciente, la cual es causada por la prominencia que presenta en sus labios respecto a los parámetros normales. Su manejo debe ser por medio de las extracciones cuidando el anclaje que va de máximo a absoluto. De esta manera se puede corregir la estética facial del paciente y llevar a los incisivos a una posición más adecuada dentro de su base ósea.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
CORRESPONDENCIA
Juan Carlos Flores Arriaga. E-mail: carlos.flores@uaslp.mxRecibido: Julio 2020. Aceptado: Noviembre 2020.