2022, Número 3
Reconstrucción mayor con colgajos de rotación de piel cabelluda en zona de escalpe temporal y reconstrucción de pabellón auricular con colgajo retroauricular por abrasión compleja: técnica quirúrgica
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10.35366/107660
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 234-238
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RESUMEN
Hay múltiples tipos de colgajos locales para la reconstrucción de piel cabelluda; sin embargo, realizando una adecuada valoración y un adecuado diseño se pueden efectuar variantes para las lesiones tipo escalpe. El objetivo de este informe es presentar una técnica quirúrgica de una reconstrucción mayor de piel cabelluda y abrasión de pabellón auricular por una lesión extensa. Se presenta el caso de un paciente femenino de 14 años que sufre accidente automovilístico por volcadura, presentando avulsión extensa de tipo escalpe en fosa temporal derecha de 15 cm, más avulsión de tercio superior de pabellón auricular derecho, además de múltiples lesiones faciales y corporales. Se realiza desbridamiento de tejido desvitalizado de zona afectada con reconstrucción a base de colgajos locorregionales con colgajos de rotación parietooccipital y facial reverso. En el presente reporte de técnica, se expone la técnica reconstructiva y resolutiva; la paciente presenta evolución adecuada al postoperatorio inmediato y mediato. Se concluye que los colgajos locorregionales, hasta cierto punto dentro de la escalera reconstructiva, son una excelente opción reconstructiva en defectos mayores al 30% de las zonas afectadas en región temporal con un adecuado diseño de los mismos.INTRODUCCIóN
La piel cabelluda es un sitio frecuentemente sometido a traumatismos. Presenta desafíos únicos para el cirujano reconstructivo: es gruesa e inflexible, posee folículos pilosos, cubre una superficie convexa y proporciona la única cubierta de tejido blando para el cráneo. Las capas anatómicas de la piel cabelluda están bien descritas por el acrónimo "SCALP": la S representa la piel, C es el tejido subcutáneo, A es la aponeurosis de la galea, L es el tejido conectivo laxo y la P es el periostio.1-3
La piel cabelluda tiene un aporte vascular rico y abundante. Los colgajos musculocutáneos pediculados regionales o colgajos musculares son usados para la reconstrucción de defectos extensos de piel cabelluda. Estos colgajos se limitan en gran medida a la reparación de defectos de las regiones occipital inferior o temporal.4 El colgajo de fascia temporoparietal (TPFF) o colgajo fasciocutáneo es útil para reconstruir determinados defectos faciales y de piel cabelluda; este colgajo está irrigado por ramas de la arteria y la vena temporal superficial y puede elevarse como un colgajo pediculado de hasta 14 × 17 cm.5-7 Este puede diseñarse de distintas maneras: un colgajo pediculado local, un colgajo microquirúrgico o como un colgajo compuesto que contiene hueso subyacente o un colgajo con pelo suprayacente.8-10 Los colgajos pueden asentarse en las ramas anterior o posterior de la arteria temporal. La mayoría de las veces, un colgajo que incluye alguna región con pelo se asentará en las ramas posteriores de la arteria temporal, de modo que el sitio donante esté oculto posteriormente y sea menos probable que distorsione la línea anterior del cabello.10
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 14 años, sin antecedentes personales patológicos de importancia para el padecimiento actual, quien sufre accidente automovilístico de tipo volcadura presentando múltiples lesiones importantes (Figura 1). Se activa protocolo de urgencia con todas las medidas descritas por el Advanced Trauma Life Support y acude al Servicio de Urgencias del Centro Médico ABC donde se realiza protocolo de politrauma con toma de respectivas radiografías de columna cervical y de tórax, ecografía Focused Abdominal Sonography para trauma abdominal y tomografía axial computarizada de cráneo para descartar lesión intracraneal. Se interconsulta a los siguientes servicios para descartar lesiones mayores: Neurocirugía, Pediatría, Otorrinolaringología, Ortopedia y Cirugía Plástica y Reconstructiva; una vez descartado cualquier daño mayor por parte de dichos servicios, se describen las diferentes lesiones encontradas de tejidos blandos: avulsión completa de tipo escalpe en la fosa temporal derecha con exposición ósea de hueso temporal con defecto de área cruenta de 15 cm aproximadamente; lesión completa de tejido celular subcutáneo, músculo temporal superficial y profundo, arteria temporal superficial y profunda, rama temporal del nervio facial y periostio; además de avulsión total del tercio superior del hélix auricular derecho con pérdida de piel y cartílago del hélix y la concha auricular. También presentaba múltiples dermoabrasiones y áreas cruentas en primer dedo de mano izquierda en superficie dorsal de la zona V extensora de 1 cm y área cruenta de 2 cm en rodilla izquierda con exposición ósea (Figura 2).
Se decide ingresar de urgencia a quirófano para cirugía reconstructiva mayor, donde se procede a realizar exploración quirúrgica de zona lesionada. Se realiza aseo quirúrgico con cepillado mecánico y desbridamiento del tejido desvitalizado, se limpia la zona afectada y se procede a diseñar colgajos de reconstrucción. Para el defecto óseo de 10 cm, se decide realizar un colgajo miocutáneo de rotación, cubriendo de la zona occipital a temporal, formando un diseño de colgajo rotaciones 4 a 1 movilizando y cubriendo 3/4 partes del defecto óseo; para el 25% restante del defecto, se realiza un colgajo facial reverso de la cuarta unidad estético facial de la mejilla de piel, se coloca drenaje y se limpian y cubren heridas. Se retira remanente desvitalizado del hélix y de la concha auricular, se realiza cobertura cutánea con colgajo de piel dorsal del hélix, preformando el antihélix. Se realiza cobertura cutánea de las heridas previamente descritas, se verifica adecuada coloración de colgajo, adecuado llenado capilar y adecuada temperatura, se mantiene en hospitalización con vigilancia estrecha y monitoreo de colgajo. Se da de alta al segundo día postoperatorio. Se realizan curaciones seriadas con descostre de epidermólisis y se dejan apósitos biológicos para su reepitelización (Figura 3).
Al mes del postoperatorio se encuentra con adecuada evolución, sin sufrimiento de los pilares del colgajo. Se realiza cita de prealta a los tres meses de evolución, se encuentra con adecuada integración de los colgajos y adecuada reepitelización de la epidermólisis (Figura 4).
DISCUSIóN
Los colgajos de piel cabelluda tienen una excelente resolución para defectos de áreas cruentas de forma locorregional, ya que cuentan con una irrigación adecuada, formando una integración y cierre del defecto lesionado. Se tiene que realizar un adecuado diseño geométrico de los tejidos circundantes para la rotación formal del colgajo. De igual forma, se tiene que pensar en el diseño de colgajos cercanos como el facial reverso de piel para completar un cierre sin tensión.10,11
Los colgajos de rotación de piel cabelluda constituyen una técnica bien reconocida para la reparación de defectos de cabeza. Éstos pueden ser tomados en forma de colgajos pediculados, colgajos de tejido libre o colgajos compuestos, dependiendo del tamaño y el grosor del tejido que se necesite reparar. Las características anatómicas y fisiológicas de este tejido lo han convertido en una excelente opción para la reconstrucción de una gran variedad de defectos que involucran desde la base del cráneo, hasta la oreja y la piel cabelluda, entre otros.12,13
La técnica quirúrgica consiste en planificar una incisión, la cual se debe extender varios centímetros sobre el defecto. Una vez planeada la incisión, ésta debe atravesar piel, dermis y grasa subcutánea. Posteriormente, se debe realizar la disección del colgajo en un plano del tejido areolar laxo. Esta disección constituye un paso de suma importancia porque éste es el que va a determinar y preservar el grosor que caracteriza a este tipo de colgajos. En este paso se prefiere realizar la disección con bisturí en lugar de material cortante con fuente de energía; esto con el objetivo de evitar lesiones térmicas en los folículos pilosos, previniendo así el riesgo de alopecia o de lesión del colgajo.13
Una vez expuesto el tamaño apropiado del colgajo que se requiere, se realiza una incisión en la periferia de la fascia con cuidado para preservar la vasculatura tipo aleatoria. Es en este punto en el que se puede realizar la rotación del colgajo hacia el defecto que se desea cubrir.13,14
Una vez rotado este colgajo, se puede optar por la colocación de un drenaje de succión cerrado para evitar así complicaciones postquirúrgicas tales como la formación de seromas. Posteriormente, los colgajos de piel se deben aproximar con suturas absorbibles profundas para disminuir tensión y después la piel con suturas no absorbibles para darle soporte.14,15
Por último, es importante señalar que cuando el colgajo de fascia del músculo temporal superficial se utiliza para reconstruir un defecto que incluye piel cabelluda, no se procura con el colgajo temporal, se suele aplicar un injerto de piel encima del mismo, como sucede en el caso de las reconstrucciones auriculares.15
Como ya mencionamos, la reconstrucción con colgajo de rotación es un procedimiento quirúrgico perfectamente viable y con alta tasa de éxito. El uso de esta técnica y sus resultados van a depender de una buena elección y selección del paciente por parte del cirujano y de un manejo delicado a dicho colgajo.15,16
En casos como éste, y gracias a su proximidad anatómica a la región mediofacial y a su fácil transferencia, este colgajo se convierte en una excelente opción para la reconstrucción tras lesiones como las que ya se han descrito anteriormente. Algunas de las ventajas que nos ofrecen este tipo de colgajos son: rápida epitelización que éste presenta de aproximadamente tres semanas, su capacidad para soportar injertos de piel y su capacidad para nutrir tejidos óseos, entre otras.16
CONCLUSIONES
En lesiones de piel cabelluda, existen diversas y distintas opciones reconstructivas que generan un reto para el cirujano plástico y reconstructivo. Éstas dependen de muchos factores, entre los cuales encontramos: localización de la lesión, tamaño de la lesión, número de lesiones, estructuras involucradas en la lesión, entre otras; por esto es importante que el cirujano evalúe todas las opciones posibles y seleccione la más adecuada para cada caso en particular.
En este caso, la reconstrucción fue realizada mediante un colgajo miocutáneo de rotación occipito-temporal para la lesión ósea y un colgajo de piel retroauricular para el hélix auricular más un colgajo facial cutáneo reverso.
Para disminuir el riesgo de sufrimiento y pérdida del colgajo en estos procedimientos, se debe mantener un monitoreo estrecho del mismo mediante la valoración continúa de signos de buena vascularización: coloración, llenado capilar y temperatura.
El seguimiento de la paciente fue del siguiente modo: semanalmente durante el primer mes, quincenalmente durante el segundo mes y, por último, una vez al tercer mes para su alta del servicio.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Plástico y Reconstructivo. Centro Médico ABC campus Santa Fe, CDMX.
2 Médico General, Universidad Anáhuac. Centro Médico ABC campus Santa Fe, CDMX.
CORRESPONDENCIA
David R De Rungs-Brown. E-mail: de_rungs@hotmail.comRecibido: 29/08/2021. Aceptado: 22/11/2021.