2023, Número 3
Implantes mamarios en tiempos de linfoma y COVID-19. ¿Han aumentado las complicaciones?
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 47
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RESUMEN
El linfoma asociado a implantes mamarios ha sido relacionado a cubiertas macrotexturizadas, lo que ha ocasionado que la mayoría de los cirujanos ya no coloquen implantes texturizados. El COVID-19 y las vacunas contra COVID producen la activación del sistema inmunológico, incluyendo células inmunológicamente activas como macrófagos, linfocitos T y miofibroblastos que se encuentran alrededor de los implantes mamarios, con reacciones inflamatorias que se han asociado con el incremento de las complicaciones en las cirugías de implantes mamarios. Realizamos una encuesta entre los miembros de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, para identificar el impacto que ha tenido la pandemia de COVID-19 y el linfoma (BIA-ALCL) en la cirugía mamaria de aumento con implantes. Participaron 456 socios, lo que representa una muestra muy significativa. La mayoría está colocando implantes lisos o nano o microtexturizados; existe una marcada tendencia a dejar de usar los implantes texturizados. La pandemia tuvo un mínimo efecto en la frecuencia de cirugías de aumento mamario con implantes y las complicaciones. La mayoría de los encuestados reconoce el impacto del linfoma y sus manifestaciones; sin embrago, aún existe una gran cantidad de cirujanos que ignora los hallazgos clínicos y qué estudios se deberán realizar para el diagnóstico de la enfermedad y además no cuentan con carta de consentimiento informado específica para riesgos por implantes mamarios.INTRODUCCIóN
El aumento mamario es el procedimiento estético más solicitado en la actualidad; se calcula que más de 35 millones de mujeres en el mundo son portadoras de implantes mamarios. The International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) reportó que en el año 2021 se realizaron 1'685,471 cirugías de aumento mamario en todo el mundo; en México, en ese periodo se realizaron 77,700 cirugías de aumento mamario.1-3
En el año 1997, se identificó el primer caso de un linfoma (BIA-ALCL) asociado a implantes mamarios. En noviembre de 2022, la FDA reportó 1,130 casos confirmados, con 59 muertes; la edad promedio de las pacientes fue de 54 años, el tiempo de permanencia del implante fue de ocho años. Respecto a la cubierta de los implantes, 71% eran texturizados, 3% lisos y 26% se desconoce. Las manifestaciones más frecuentes fueron seromas, hinchazón de las mamas, masa o tumoración.3-14 Los mecanismos fisiopatológicos siguen sin estar claros. Los principales factores involucrados son la formación de biofilm bacteriano que coloniza la superficie de los implantes y de la cápsula y que activa una respuesta linfoprolif0erativa. La cubierta del implante, al parecer los que tienen macro texturizado logrado con la técnica de abrasión con sal, tienen mayor riesgo. La presencia de micropartículas de silicón producidas durante el texturizado del implante o por el efecto de desgaste que produce en el organismo de las pacientes. Las micropartículas metálicas provenientes de los moldes y liberadas durante su fabricación. La predisposición genética de las pacientes. La génesis de la neoplasia puede ser desencadenada en forma multifactorial en individuos genéticamente susceptibles. En la mayoría de las pacientes, la neoplasia permanece dentro de la cápsula de los implantes; el retiro de los implantes y la resección de la cápsula es suficiente para la completa curación. Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes susceptibles, con un fenotipo prominente Th1/Th17 que convierte al tumor en invasivo con alta agresividad. En ellas se requiere una amplía resección y de quimio y radioterapia.6,12-17
En los últimos años ha aumentado la detección de linfoma anaplásico de células gigantes asociados a implantes mamarios (BIA-ALCL); la mayoría de los casos están relacionados a implantes macrotexturizados, por lo que el uso de implantes lisos se hizo más común.18-29 Realizamos dos encuestas, la primera en el año 2015 y la segunda en 2021;16,17 en un periodo de seis años se produjeron grandes cambios entre los cirujanos plásticos miembros de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER). Encontramos que 59% de los participantes han modificado su preferencia en el tipo de implantes debido a la aparición del linfoma. Los implantes más utilizados en la actualidad son los microtexturizados (57.6%), lisos (36.9%) y macrotexturizados (4.2%). Los implantes lisos fueron relacionados con contractura capsular y la mala posición de los implantes, condiciones que los macrotexturizados no tienen, lo que puede explicar su uso en la actualidad entre la membresía.16,17
Hay varias publicaciones que reportan un aumento importante de las complicaciones en pacientes a los que se les realizó procedimientos electivos y que en el perioperatorio se infectaron de COVID-19. Los pacientes que padecieron COVID y que persistieron con síntomas al momento de la cirugía presentaron una mayor mortalidad que los asintomáticos. En los pacientes con comorbilidades, las complicaciones postoperatorias se incrementaron; hubo incremento de mortalidad, días de estancia hospitalaria, reintervenciones quirúrgicas y readmisiones hospitalarias.30-43 Las infecciones inadvertidas por COVID-19 predisponen a las complicaciones postoperatorias en los procedimientos de cirugía electiva, incluyendo los de cirugía estética. En todos los pacientes a los que se les va a realizar un procedimiento de cirugía electiva se les debe realizar pruebas de detección de COVID-19, marcadores inflamatorios y trombóticos lo más cercano a la fecha de cirugía.30 Los pacientes que han tenido COVID-19 a los que se realiza una lipoabdominoplastia, tienen mayor riesgo de eventos trombóticos. Se reporta que la tasa de incidencia de trombosis en los pacientes con COVID-19 fue de 10.18%, muy superior a la tasa mundial de 0.2%.41 Los pacientes con secuelas post-COVID pueden evolucionar con severas complicaciones postoperatorias en los procedimientos electivos y en cirugía plástica.30 Existen varios reportes de complicaciones en pacientes a quienes se les realizó algún procedimiento estético asociado a la vacunación contra COVID. Las complicaciones identificadas en las mujeres que son portadoras de implantes mamarios son: seromas, contracturas capsulares, mastitis y adenomegalias axilares. El proceso inflamatorio mamario se presentó posterior a la vacunación. Los autores descartaron otras etiologías de estas complicaciones. Las vacunas producen la activación específica e inespecífica del sistema inmunológico, incluyendo células inmunológicamente activas como macrófagos, linfocitos T y miofibroblastos que se encuentran alrededor de los implantes mamarios, con reacciones inflamatorias.44-47
El objetivo de este trabajo es identificar el impacto que ha tenido el linfoma y la COVID-19 en la cirugía de aumento mamario, en la elección del tipo de implantes y en la incidencia de complicaciones.
MATERIAL Y MéTODO
Se realizó una encuesta en mayo de 2022 a los miembros de la AMCPER. Cuatrocientos cincuenta y seis cirujanos plásticos mexicanos certificados contestaron la encuesta. Se formularon 15 preguntas y se realizó un análisis estadístico utilizando el programa SPSS-20.
RESULTADOS
Encontramos que la envoltura del implante que actualmente se está utilizando es: lisa: 190 (42.7%), nanosuperficie: 40 (8.7%), microtexturizada: 98 (21.4%), macrotexturizada: 20 (4.3%). Respecto a la forma del implante que predominantemente acostumbran a utilizar, 17% prefiere los anatómicos y 83% redondos. Todos (100%) emplean implantes rellenos de gel cohesivo de silicón. No se reporta ningún caso de relleno de solución salina. Por otra parte, 62% menciona que durante la pandemia de COVID-19 no aumentaron las cirugías de implantes mamarios y 10% que en ese periodo aumentaron las complicaciones (Tabla 1). La mayoría de los cirujanos considera necesario esperar de tres a ocho semanas posteriores a una infección por COVID-19 para la realización de cirugía de implantes mamarios y de una a cinco semanas después de haberse aplicado una vacuna contra COVID-19 (Tabla 2).
Los resultados de la encuesta sobre el protocolo para el manejo del seroma crónico se muestran en la Tabla 3.
De modo que, 92% de los encuestados están de acuerdo en que exista un Registro Nacional de Implantes. Sólo 27% cuenta con un consentimiento informado de linfoma anaplásico de células grandes relacionado con implantes de mama y de los posibles efectos de la COVID-19 y las vacunas sobre los implantes mamarios.
DISCUSIóN
La presente encuesta la realizamos entre los miembros de la AMCPER para identificar el impacto que ha tenido la pandemia de COVID-19 y el linfoma (BIA-ALCL) en la cirugía mamaria de aumento con implantes mamarios. Participaron 456 socios, lo que representa una muestra muy significativa. La mayoría está aplicando implantes lisos o nano o microtexturizados. Existe una marcada tendencia a dejar de usar los implantes texturizados. La pandemia tuvo un mínimo efecto en la frecuencia de cirugías de aumento mamario con implantes y las complicaciones. La mayoría de los encuestados reconoce el impacto del linfoma y sus manifestaciones; sin embargo, aún existe una gran cantidad de cirujanos que ignora los hallazgos clínicos y qué estudios se deberán realizar para el diagnóstico de la enfermedad.
El linfoma anaplásico de células gigantes asociados a implantes mamarios (BIA-ALCL), la mayoría de los casos están relacionados a implantes macrotexturizados, por lo que el uso de implantes lisos se hizo más común.18-29 En encuestas previas realizadas en 2015 y 2021,16,17 entre los cirujanos plásticos miembros de la AMCPER, 59% de los participantes han modificado su preferencia en el tipo de implantes debido a la aparición del linfoma. Los implantes más utilizados en la actualidad son los microtexturizados 57.6%, lisos 36.9% y macrotexturizados 4.2%. En el presente estudio, encontramos que la envoltura del implante que se está utilizando es lisa 42.7%, nanosuperficie 8.7%, microtexturizada 21.4%, macrotexturizada 4.3%. Hallazgos similares a las encuestas anteriores. Hay una marcada tendencia a no utilizar implantes texturizados. Los implantes lisos fueron relacionados con contractura capsular y mala posición, condiciones que los macrotexturizados no tienen, lo que puede explicar su uso en la actualidad entre la membresía.16,17
La COVID-19 y las vacunas han sido relacionados a un incremento en el número de complicaciones en las cirugías estéticas. Las complicaciones identificadas en las pacientes que son portadoras de implantes mamarios son seromas, contracturas capsulares, mastitis y adenomegalias axilares.44-47 Encontramos que, durante la pandemia de COVID-19, las complicaciones reportadas en los implantes mamarios fueron contractura capsular en 10.7%, seroma en 8.7%, rotura de implantes en 2%, linfoma y mastitis en 0.43% y otras complicaciones en menor porcentaje. Las vacunas y el COVID-19 producen la activación específica e inespecífica del sistema inmunológico, incluyendo las células inmunológicamente activas como macrófagos, linfocitos T y miofibroblastos que se encuentran alrededor de los implantes mamarios, con reacciones inflamatorias que los investigadores han asociado al incremento de las complicaciones en las cirugías de implantes mamarios.44-47
No hay duda de que la aparición del linfoma (BIA-ALCL) como entidad ha influido en el comportamiento de muchos cirujanos en términos de selección de implantes. Tal vez algunos hayan saltado demasiado pronto, en particular porque Biocell ya no existe y ahora se encuentran con una serie de problemas que no se tenían previstos con implantes redondos y lisos que no están acostumbrados a usar.
Las mujeres deben estar plenamente informadas respecto a todos los elementos de riesgo versus beneficio respecto a los implantes mamarios antes de ser operadas. Se deberá tratar primordialmente la cubierta (textura/sin textura), los riesgos de comorbilidades asociadas a los implantes incluyendo el linfoma y la posibilidad de una reoperación para el cambio de un implante o para recolocarlo. La elección y la responsabilidad deberá ser compartida entre la paciente, los fabricantes y el cirujano.
El diagnóstico adecuado y el tratamiento oportuno de las comorbilidades asociadas a los implantes mamarios es muy importante para un buen pronóstico y evitar mutilaciones en las pacientes, por lo que se deben implementar estrategias diagnósticas y protocolos de tratamiento, además de contar con el apoyo de centros de referencia donde las pacientes puedan ser atendidas en forma integral. Dentro de las estrategias está el consentimiento informado que obliga al cirujano a conocer los beneficios y riesgos que implica este tipo de cirugías a sus pacientes, para que tengan bases suficientes para asumir la responsabilidad del procedimiento con conocimiento de causa y a la vez como un instrumento que ayude a la defensa en caso de un reclamo o demanda. Varios países han optado por un registro nacional de implantes, lo que les ha permitido tener un mayor conocimiento de la incidencia de complicaciones que surgen por los implantes mamarios. Es importante e indispensable la creación de un Registro Nacional de Implantes en México con el fin de tener un mayor control en la bioseguridad de estos dispositivos. Pues, 92% de los encuestados están de acuerdo en que exista un Registro Nacional de Implante; sólo 27% cuenta con un consentimiento informado de linfoma anaplásico de células grandes relacionado con implantes de mama y de los posibles efectos de la COVID-19 y las vacunas sobre los implantes mamarios.
CONCLUSIóN
La pandemia de COVID-19 y el linfoma (BIA-ALCL) han tenido un impacto en la cirugía mamaria de aumento con implantes mamarios. El linfoma ha sido relacionado a implantes macrotexturizados, por lo que la mayoría de los cirujanos están colocando implantes lisos o de micro o nanotextura. Existe una marcada tendencia a dejar de usar los implantes texturizados. La pandemia tuvo un mínimo efecto en la frecuencia de cirugías de aumento mamario con implantes y en las complicaciones. La mayoría de los cirujanos reconoce el impacto del linfoma y sus manifestaciones; sin embargo, pocos conocen los protocolos de actuación y además no cuentan con carta de consentimiento informado específica para riesgos por implantes mamarios.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Collett DJ, Rakhorst H, Lennox P, Magnusson M, Cooter R, Deva AK. Current risk estimate of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma in textured breast implants. Plast Reconstr Surg 2019; 143 (3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma): 30S-40S. doi: 10.1097/PRS.0000000000005567.
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Royal Australasian College of Surgeon. Delaying surgery for patients recovering from COVID-19: a rapid review commissioned by RACS. RACS, April 2021. Available in: https://www.surgeons.org/-/media/Project/RACS/surgeons-org/files/news/covid19-information-hub/2021-04-23-RACS-Post-covid-delay-to-surgery-report.pdf?rev=db571f977d664e5aa7b8108a53- 1eb274&hash=15E9AC11D5D083A673E3B52DB9B3F4F
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AFILIACIONES
1 Miembro Comité de Seguridad, Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER).
2 ORCID: 0009-0005-3097-5102
3 Presidente de la AMCPER.
4 Cirujano Plástico Certificado, Ex-Presidente de la AMCPER.
CORRESPONDENCIA
Dra. Estela Vélez Benítez. E-mail: drastelavelez@icloud.comRecibido: 05 junio 2023. Aceptado: 03 julio 2023