2023, Número 4
Síndrome de pinzamiento femoroacetabular: conceptos actuales
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 49
Paginas: 220-226
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RESUMEN
El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es causa común de dolor articular en adultos jóvenes, en especial en atletas de alto impacto. Se produce debido a una morfología anormal del fémur proximal o del anillo acetabular que origina una alteración en la mecánica articular. Predomina un cuadro de dolor de cadera, rigidez articular y disminución del rango de movilidad. El diagnóstico se realiza con base en la integración del cuadro clínico, exploración física y los hallazgos imagenológicos. Sin embargo, el tratamiento y pronóstico varían acorde a la deformidad anatómica en la articulación, la cual se puede categorizar en tipo CAM o Pincer. En la morfología tipo CAM predomina una forma no esférica de la cabeza femoral y en el tipo Pincer hay un exceso de formación de hueso en el borde acetabular. Con la carga repetitiva y el estrés crónico pueden originarse lesiones del labrum. El manejo conservador es de primera elección como la fisioterapia o el uso de analgésicos. Pero si no es suficiente, el tratamiento quirúrgico que se usa con regularidad es por vía artroscópica. Desafortunadamente, sin un tratamiento adecuado, a largo plazo se ha encontrado una asociación con el desarrollo de la osteoartrosis (OA). Debido a su ocurrencia y trascendencia en ciertas poblaciones, el interés sobre PFA se ha incrementado en los últimos años. El objetivo de esta revisión es describir la epidemiología, fisiopatología, el diagnóstico y tratamiento del PFA.INTRODUCCIóN
El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es una afección crónica de la cadera que afecta en especial a los participantes de actividades deportivas de alto impacto.1 Es un escenario donde la mecánica articular se modifica por la presencia de deformidades anatómicas en la cabeza femoral o del acetábulo.2 Lo cual provoca un contacto anómalo durante el movimiento articular que predispone al rodete acetabular a una lesión.3
Predomina un cuadro de dolor de cadera, rigidez articular y disminución del rango de movilidad.4 Debido a su cuadro clínico inespecífico, es común que las personas se sometan a numerosas pruebas diagnósticas antes de determinar la causa.5 El diagnóstico se realiza con base en la integración del cuadro clínico, exploración física y los hallazgos imagenológicos. Sin embargo, el tratamiento y pronóstico varían acorde a la deformidad anatómica en la articulación.6
De acuerdo con la morfología, se puede categorizar en tipo CAM, Pincer o mixta (Figura 1).7 La deformidad en CAM se caracteriza por un atrapamiento debido a la estructura no esférica de la cabeza femoral.8 La deformidad en Pincer se produce por una cobertura excesiva de la cabeza femoral por el acetábulo.9 Un tercer tipo, la presentación mixta, la cual es una combinación de ambas categorías descritas.10
El manejo conservador es de primera elección como la fisioterapia o el uso de analgésicos. En casos graves, el tratamiento quirúrgico es indicado para corregir la mecánica articular.1,11 El resultado esperado con un tratamiento apropiado es una reincorporación de la actividad usual de forma completa. Desafortunadamente, sin un tratamiento apropiado, a largo plazo se ha encontrado una asociación con el desarrollo de la osteoartrosis (OA), quizá debido al estrés crónico.12
El objetivo de esta revisión es describir la epidemiología, fisiopatología, el diagnóstico y tratamiento del PFA.
EPIDEMIOLOGíA
El interés sobre el PFA se ha incrementado en los últimos años. Se ha identificado como causa importante de dolor articular y discapacidad en adultos.13 El dolor de cadera ocurre en 30 a 40% en atletas jóvenes.14 Representa cerca de 10% de la consulta de medicina del deporte.15 El amplio diagnóstico diferencial determina un reto en su diagnóstico.16
La ocurrencia del PFA varía acorde a la población estudiada y a los criterios diagnósticos utilizados.17 Gracias al Acuerdo de Warwick del año 2016 donde se propuso un consenso internacional sobre su diagnóstico y tratamiento, su reporte se ha facilitado.18 Se estima que la prevalencia es de alrededor de 10-15% para adultos entre 20 y 50 años con predominio en los hombres. En personas asintomáticas se encuentra en 37%.17 Pero se ha encontrado mayor afección en ciertos grupos poblacionales, por ejemplo, en deportistas la prevalencia puede llegar a 80% (Tabla 1).15 En población mexicana, la prevalencia de la morfología tipo CAM y Pincer en adultos asintomáticos es de 29 y 24%, respectivamente.13,19
La categoría de tipo CAM se presenta de 35 a 50% en deportistas, donde es tres veces más común que en la población general. Además, se observa un predominio en los hombres y una asociación con la OA a largo plazo.19,20 La morfología tipo Pincer puede llegar a una prevalencia de 60% con una relación menos clara con actividad deportiva y con mayor afección en las mujeres.21 Se tiene menor evidencia sobre su desarrollo y resultados a largo plazo a comparación del tipo CAM.10,17,22
ETIOLOGíA
No hay un acuerdo en la etiología del PFA. Su patogenia se sustenta en la interacción de factores anatómicos, biomecánicos y genéticos.5 Los factores anatómicos influyen sobre la mecánica articular que es determinada por el rodete acetabular, el fémur proximal, estructuras cartilaginosas y la cápsula articular.16,23 Una alteración en estas estructuras, en especial las variaciones anatómicas de la cabeza femoral o del acetábulo, puede reducir la estabilidad e incrementar la restricción del movimiento articular.24 Las diferencias en la mecánica articular incrementan la probabilidad de pinzamiento y el dolor concomitante. La reducción del espacio articular favorece el contacto repetitivo entre la cabeza femoral y la porción anterior del acetábulo. El consiguiente estrés crónico conlleva lesión del rodete articular, erosión articular, deterioro de la cápsula fibrosa e inestabilidad.16,22,25
Los factores biomecánicos incorporan el patrón de movimiento de la articulación. En personas jóvenes, una respuesta adaptativa al movimiento repetitivo y enérgico de la cadera parece estar asociada con el desarrollo de la morfología de la CAM.26 Es más frecuente en deportistas que realizan actividades con movimientos repetitivos de flexión y rotación de cadera.4 En relación con los factores genéticos, se ha encontrado una mayor presencia del PFA en pacientes con familiares de primer grado afectados.10,16,22,27 Se ha estudiado que la asociación es tres veces superior en hermanos para el desarrollo de una morfología tipo CAM.28
PRESENTACIóN CLíNICA
Existe una gran variabilidad en la presentación clínica.4 Debido a la inespecificidad de los síntomas, es común que los pacientes sean abordados con diferentes diagnósticos.17 El síntoma inicial más frecuente es el dolor de cadera de aparición lenta debido al contacto anómalo entre la cabeza femoral y el acetábulo. El dolor es desencadenado por traumatismos, ejercicio físico prolongado o largos periodos de bipedestación. Es común el reporte de chasquidos, atrapamientos, bloqueos, rigidez por el paciente. Se aprecia una disminución del rango de movimiento de modo especial en flexión y rotación interna. En la exploración física, la maniobra de pinzamiento o también llamada prueba de FADIR (flexión aducción rotación interna) es positiva (Figura 2).2,4
En la prueba de FADIR se provoca una flexión de cadera y rodilla de 90°. Si aparece dolor en la zona inguinal, la prueba es positiva.2,4 En la morfología tipo CAM existe un mayor daño en la porción anterosuperior del acetábulo. Esto es debido a que la cabeza femoral no esférica provoca una fuerza de cizallamiento en los movimientos de flexión y rotación interna. Por el contrario, el tipo Pincer demuestra una lesión circunferencial del labrum.
Se ha encontrado una asociación entre el desarrollo de OA y el PFA, pero esta relación no es muy clara entre las diferentes morfologías.7 El tipo CAM tiene una fuerte asociación con la OA de cadera. Además, se ha relacionado la severidad de la morfología con la severidad de la OA.29 Sin embargo, la relación es menor en la morfología tipo Pincer.30
DIAGNóSTICO
No existe un consenso sobre pautas objetivas o criterios de diagnóstico específicos confiables del PFA.31 El PFA es clasificado de acuerdo con las características morfológicas de la articulación. En el primer tipo, el pinzamiento tipo CAM hay una variación en la forma de la cabeza del fémur. La morfología no es esférica, dificulta los movimientos de rotación. Ocurren fuerzas de cizallamiento en el cartílago articular que recubre el borde acetabular que limita movimientos de la cadera.32,33
La segunda categoría es el tipo Pincer donde hay un exceso de formación de hueso en el borde acetabular. Conduciendo a un solapamiento excesivo alrededor de la cabeza femoral que aumenta la probabilidad de un pinzamiento directo del labrum acetabular. Es menos probable que se demuestre lesión en el cartílago articular acetabular en el examen radiográfico.34
La clasificación final es el tipo mixto donde hay una combinación de las categorías mencionadas. Los pacientes regularmente tendrán un peor pronóstico.26,33 Existe la dificultad en la descripción precisa de la morfología femoroacetabular por imagen. El estudio imagenológico inicial es la radiografía. La proyección anteroposterior (AP) y lateral son las modalidades electas.35
La morfología tipo CAM muestra una apariencia de empuñadura de pistola donde el fémur proximal tiene un desplazamiento reducido junto con una cabeza femoral no esférica.36 El ángulo alfa (α) es utilizado para determinar mediante radiografías el grado de deformidad en las lesiones tipo CAM (Figura 3).37 Se mide dibujando un círculo alrededor de los bordes de la cabeza femoral. Después, se traza una línea desde el centro del círculo distalmente a través de la mitad del cuello femoral, mientras que se dibuja una segunda línea desde el centro del círculo hasta el lugar donde la cabeza femoral sale del círculo. El ángulo entre estas dos líneas se informa como el ángulo α.38
Se sugiere que un ángulo superior a 60 grados debe usarse como un criterio firme para diagnosticar PFA tipo CAM. La alteración en la forma de la transición cérvico-cefálica del fémur incrementa el ángulo α. Cabe mencionar que no todos los pacientes con ángulo incrementado presentan síntomas. Se ha reportado que los deportes de alta intensidad aumentan el ángulo α y el riesgo de la malformación en CAM.27,39
Una morfología en Pincer se identifica por la sobrecobertura del acetábulo alrededor de la cabeza femoral. Se puede identificar por un signo cruzado o la medición del ángulo centro borde en una radiografía AP de la pelvis. Se dibuja una línea a lo largo del eje central vertical de la cabeza femoral, mientras que otra línea se dibuja desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde acetabular que cubre la cabeza femoral. El ángulo entre estas dos líneas es el ángulo centro borde. Un ángulo mayor de 40 es un criterio diagnóstico.11,40
Cuando las radiografías no definen el problema, se solicitan modalidades de imagen avanzadas, como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC). Sin embargo, las imágenes son sólo una parte del diagnóstico. Las mediciones de imágenes específicas no siempre concuerdan con el cuadro clínico.41
TRATAMIENTO
Existen múltiples estrategias de manejo para el síndrome de PFA. El manejo no quirúrgico del PFA consiste en una intervención educativa, recomendaciones en la actividad física, uso de antiinflamatorios orales, fisioterapia y administración intraarticular de antiinflamatorios.2 El tratamiento debe individualizarse acorde con las comorbilidades y características de la lesión. En un principio, se puede probar un tratamiento conservador que involucra ajustar las actividades físicas de alto impacto, evitar ejercicios con peso que generen movimientos excesivos de flexión y torsión, y utilizar medicamentos antiinflamatorios. En casos donde el tratamiento conservador sólo proporciona alivio temporal, se considera la opción de un tratamiento quirúrgico.14,42
No obstante, no hay acuerdo sobre el modelo no quirúrgico de atención más adecuado para esta población. Es el tratamiento de elección para el PFA leve a moderado. Consiste en terapia de rehabilitación física a largo plazo.36 Se recomiendan programas orientados a mejorar la fuerza, la movilidad y la postura.7 Las inyecciones intraarticulares pueden lograr un alivio terapéutico a los 12 meses con el uso de ácido hialurónico y corticosteroides. Una respuesta negativa a las inyecciones preoperatorias puede predecir malos resultados quirúrgicos a corto plazo.42
En caso de no ser efectivo el tratamiento conservador o presentarse un caso grave, la cirugía es la elección. Su objetivo es corregir la relación de los componentes de la cadera para mejorar la mecánica articular.12 Durante mucho tiempo, la cirugía de luxación abierta de cadera ha sido la forma estándar de tratamiento para el PFA. No obstante, los avances técnicos han permitido un enfoque artroscópico para abordar la enfermedad. Qiao y cols.43 encontraron por medio de un metaanálisis que tanto el enfoque artroscópico como el enfoque abierto mostraron mayores beneficios en comparación con la cirugía abierta. El abordaje artroscópico tuvo un efecto comparable en dolor, funcionalidad y satisfacción, así como menos complicaciones. De forma similar, Ferreira y cols.44 encontraron que, a los 12 meses, la cirugía artroscópica de cadera para el PFA muestra resultados más favorables en comparación con el tratamiento no quirúrgico.
La cirugía artroscópica es el método más utilizado. Los casos de cirugía abierta se reservan para cuestiones en especial difíciles del síndrome que requieren mayor acceso.45 Zhu y cols.46 realizaron un metaanálisis con el objetivo de comparar el resultado clínico postoperatorio entre la cirugía artroscópica y el tratamiento conservador. Los datos sugieren que la artroscopia es más efectiva que el tratamiento conservador tanto en el corto como en el largo plazo logrando resultados superiores en menos tiempo.
Los métodos de imagen son los criterios más útiles para determinar si la cirugía está indicada. Además, otros criterios incluyen la prevalencia del cuadro clínico y la falla al tratamiento conservador. Sin embargo, algunos pacientes no responden de modo correcto a la cirugía.22 Puede ser por deformidades óseas persistentes o un cierre capsular inadecuado.47
Se ha analizado el uso de distintas técnicas quirúrgicas en distintas poblaciones. Los resultados son similares en relación con la funcionalidad, tiempo de recuperación y dolor a largo plazo. Sin embargo, las técnicas artroscópicas tienen menor riesgo de complicaciones postquirúrgicas.48
Ante el creciente diagnóstico del PFA en pacientes asintomáticos ha habido debate sobre el uso de la cirugía preventiva. Sin embargo, esto no ha sido sustentado por la literatura.49 Actualmente, la indicación quirúrgica es reservada para casos sintomáticos no aptos a una modalidad no conservadora.4,27
CONCLUSIóN
El PFA incluye sintomatología y evidencia radiográfica de las consecuencias de una alteración de la mecánica articular que puede afectar las actividades de la vida diaria. La fisioterapia y la cirugía artroscópica demuestran resultados positivos para los pacientes. Se necesita una evaluación adicional de los pacientes con morfología asintomática para identificar si la morfología por sí sola conduce a la OA de cadera y si los tratamientos cambian el riesgo general del paciente con síndrome de PFA de sufrir una futura OA de cadera.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Morales-Avalos R, Tapia-Náñez A, Simental-Mendía M, Elizondo-Riojas G, Morcos-Sandino M, Tey-Pons M, et al. Prevalence of morphological variations associated with femoroacetabular impingement according to age and sex: a study of 1878 asymptomatic hips in nonprofessional athletes. Orthop J Sports Med. 2021; 9 (2): 2325967120977892.
AFILIACIONES
1Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", Monterrey, Nuevo León, México.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Financiamiento: este estudio no tuvo financiación externa para su realización.
Consentimiento para participar: para este tipo de estudio no se requiere un consentimiento formal.
Consentimiento para la publicación: para este tipo de estudio no se requiere un consentimiento formal.
Disponibilidad de datos y material: los datos y el material están disponibles en caso de que sea necesaria una revisión.
CORRESPONDENCIA
Dr. Francisco Javier Arrambide-Garza. E-mail: arrambidefrancisco@gmail.comRecibido: 04-06-2023. Aceptado: 04-07-2023.