2023, Número 4
Síndrome de pie verde en un paciente pediátrico inmunocompetente: reporte de un caso
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 180-183
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RESUMEN
Introducción: el síndrome de pie verde es un proceso infeccioso causado principalmente por P. aeruginosa, el cual presenta un crecimiento rápido en un ambiente húmedo y produce una coloración verdosa en uñas y piel. Caso clínico: se presenta el caso de un masculino de 13 años quien inicia 48 horas previas a su valoración, con presencia de coloración verdosa en la lámina de la uña del primer ortejo del pie derecho, que posteriormente se extiende al tercio anterior plantar y resto de las láminas ungueales de dicho pie. El diagnóstico se estableció descartando diagnósticos diferenciales, ya que el cultivo que es el estudio de certeza se reportó sin crecimiento de algún patógeno. Se indica tratamiento antibiótico sistémico presentando mejoría; con posterior modificación a la vía oral con ciprofloxacino, clindamicina tópica a 1% y urea a 20%. Conclusiones: debido a la baja incidencia de esta patología en el área pediátrica, no existen recomendaciones estrictas o guías que dicten tratamientos estandarizados. El uso de agentes tópicos resulta exitoso, aunque se reservan los antibióticos sistémicos en casos con grandes áreas afectadas. Al presentar una infección en la piel o uñas con coloración verdosa es importante sospechar la infección por P. aeruginosa, ya que en esto radica el tratamiento oportuno del paciente.INTRODUCCIóN
En la práctica clínica diaria de manera poco frecuente se encuentran pacientes con coloración verdosa en piel, cabello, uñas o mucosas. Esta pigmentación puede ser el resultado de amplios agentes causales como colorantes, tatuajes, exposición a cobre, enfermedades hepáticas o infección por P. aeruginosa.1
La infección por P. aeruginosa produce una coloración verdosa tanto en la piel como en la uña debido a la producción de piocianina (1-hidroxil-5metil-fenazina) y pioverdina (fluoresceína).1-3 Aunque para alcanzar un diagnóstico certero es necesario un cultivo,4 ante la presencia de una lesión cutánea con esta coloración es importante sospechar la infección por dicho microorganismo. El objetivo de esta revisión es determinar el diagnóstico y tratamiento oportuno sobre este síndrome debido a que no existen guías o recomendaciones estrictas en la población pediátrica.
CASO CLíNICO
Se presenta el caso de un masculino de 13 años de edad sin antecedentes personales de importancia. Inicia su padecimiento actual 48 horas previas al evidenciar cambio de coloración del primer ortejo y uña del pie derecho que posteriormente presenta extensión hasta planta del pie y resto de las uñas.
A la exploración presentaba cloroniquia en la lámina de las cinco uñas del pie derecho con onicólisis distal (Figura 1), así como dermatosis en el tercio anterior plantar de dicho pie con bordes difusos; constituida por una úlcera de 5 mm sin sangrado, con eritema y presencia de dolor a la palpación (Figura 2). Al interrogatorio indirecto se niega síndrome febril o algún antecedente de traumatismo, contacto con algún tipo de sustancia, flora o fauna. Se identifica como factor de riesgo el uso del mismo par de calzado por más de ocho horas continuas sin uso de calcetas.
Como parte del abordaje diagnóstico se realizó biometría hemática, procalcitonina y proteína c reactiva con resultados dentro de rangos normales para la edad. Se efectúa ultrasonido del pie, el cual se reporta sin evidencia de compromiso celular subcutáneo ni alteraciones en la vasculatura de los ortejos (Figura 3), al igual que una radiografía dorsoplantar y oblicua sin evidencia de compromiso óseo (Figura 4).
Se efectúa dermatoscopia encontrando únicamente datos de celulitis. Por consiguiente, se llevan a cabo cultivos de la uña y de tejido para estudio del patógeno causante, con un reporte negativo de desarrollo de microorganismos. Del mismo modo se realiza prueba con hidróxido de potasio encontrando aumento en la viscosidad.
Debido a la presentación inusual, se propuso el diagnóstico diferencial de eritrasma, el cual se descartó al colocar la luz de Wood sin presencia de fluorescencia rojo coral. Con los hallazgos clínicos y los estudios complementarios se llegó al diagnóstico de celulitis por P. aeruginosa. Se inicia tratamiento a base de piperacilina/tazobactam, el cuál posteriormente se modifica para manejo ambulatorio con ciprofloxacino vía oral, clindamicina tópica gel 1% y urea a 20%, cursando con mejoría de la dermatosis y disminución de la coloración verdosa.
DISCUSIóN
El síndrome de pie verde y el síndrome de Goldman-Fox (uñas verdes) son entidades caracterizadas por un cambio en la coloración de la piel y la lámina ungueal. En el síndrome de uñas verdes la presentación clásica es con la tríada de coloración de lámina ungueal, paroniquia crónica proximal y onicólisis laterodistal. Los principales patógenos son las bacterias Gram negativas o productos químicos.2,3
Pseudomonas aeruginosa es un bacilo Gram negativo que puede infectar la superficie de la piel, uñas, folículos del cabello y tejidos más profundos. Esta bacteria es aerobia estricta, por consiguiente para su colonización debe haber un ambiente caliente y alta humedad para que pueda facilitar su crecimiento.2-6 Los factores de riesgo asociados son exposición prolongada con agua, diabetes mellitus o inmunosupresión.2,7 En pacientes que son inmunocompetentes es una patología rara y para su desarrollo se requiere que el microorganismo penetre la piel, ya sea por traumatismo o en áreas mecánicas; de tal modo que 69.6% se localiza con frecuencia en el primer dedo del pie o la zona plantar.3,4,8,9
En 2013, se describió por Bae y Park un reporte de caso donde mencionan que dicha infección es frecuente en pacientes inmunocompetentes, sobre todo en hombres de la fuerza armada alrededor de los 20 años, debido al uso excesivo y prolongado de calzado cerrado.10 Así como Lee y colaboradores, que reportaron al igual otro caso donde su paciente presentó colonización por esta bacteria cinco días después de la colocación de una férula.
El paciente tenía como único factor de riesgo el uso del mismo par de zapatos con un uso prolongado (ocho horas), el cual promovía el ambiente adecuado para el crecimiento rápido de la P. aeruginosa. La cantidad de horas es un dato importante debido a que sólo se requiere de siete horas de uso de zapatos oclusivos para que la bacteria pueda colonizar la piel.11 Por otro lado, se ha reportado que generalmente esta infección ocupa de una a dos uñas, siendo la presentación de nuestro paciente algo infrecuente.
Con relación a los estudios de diagnóstico, se describe que es necesario realizar un cultivo para el aislamiento del patógeno. Sin embargo, las infecciones cutáneas simultáneas por P. aeruginosa y hongos son muy frecuentes; no obstante, en ocasiones el sobrecrecimiento de la bacteria puede causar que el cultivo del dermatofito sea falsamente negativo,12 el cual pudiera explicar que el paciente presentara cultivos sin desarrollo, una prueba de KOH sin hifas o esporas y una fluorescencia verde clara con la luz de Wood.
El tratamiento descrito de primera intención es con betalactámicos o fluoroquinolonas y en algunas ocasiones se han visto buenos resultados con la aplicación tópica de octenidina a 0.1% o peróxido de benzoilo a 4%.6-9 En el paciente se decidió utilizar antibiótico sistémico debido a la rápida progresión de la infección.
CONCLUSIONES
Se reporta el caso de un paciente con síndrome de pie verde con una presentación inusual; radicando su dificultad diagnóstica al tener el estudio de certeza sin desarrollo de microorganismos. Debido a la baja incidencia y pobre reporte de esta patología, sobre todo en el área pediátrica, no existen guías que dicten tratamientos estandarizados.
Las opciones actuales de tratamiento para infecciones por P. aeruginosa es el cese del factor predisponente y el inicio rápido de medicamentos contra esta bacteria. Se debe tener en cuenta la exclusión de los diagnósticos diferenciales para brindar un diagnóstico correcto y un tratamiento oportuno al paciente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Pediatría, Hospital Español de México.
2 División de Postgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Ciudad de México, México.
3 Departamento de Neonatología, Hospital Español de México.
4 Departamento de Infectología Pediátrica, Hospital Español de México.
CORRESPONDENCIA
Paulina María Zurita Martínez. E-mail: pau.mazurita@gmail.comRecibido: 17-08-2023. Aceptado: 11-09-2023.