2023, Número 4
Tratamiento quirúrgico de lipoma intramuscular con compresión de nervio mediano
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 172-175
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RESUMEN
Los lipomas son uno de los tumores de tipo tejido blando mesenquimal más comunes. En su mayoría se encuentran en tejido subcutáneo y están compuestos por tejido adiposo maduro. Aproximadamente 1.8% se puede localizar dentro de la masa muscular y son llamados lipomas intramusculares. Su localización en bíceps asociado a la presencia de dolor es rara. Se presenta el caso de una mujer de 29 años con lipoma intramuscular en antebrazo, de rápido crecimiento, con compresión de nervio mediano, el cual provocaba dolor y parestesias de la extremidad superior. El objetivo del presente artículo es dar a conocer los síntomas provocados por un lipoma intramuscular, como diagnóstico diferencial a otras masas tumorales, así como la utilización de pruebas diagnósticas y su adecuado tratamiento.INTRODUCCIóN
Los lipomas son los tumores benignos mesenquimales más comunes en adultos, compuestos de adipocitos. La mayoría se localizan en el tejido adiposo subcutáneo, mientras que los intramusculares se presentan con una frecuencia menor a 1%.1-3 En la extremidad superior, se localizan predominantemente en el deltoides, pectoral y músculos del antebrazo,4 siendo menos frecuentes en el bíceps braquial.5-8 Habitualmente son indoloros y asintomáticos, sin embargo, en ocasiones producen compresión nerviosa.9-14
Existen referencias limitadas con respecto a estas tumoraciones, por lo que se presenta el caso de una mujer de 29 años con lipoma en bíceps izquierdo de rápido crecimiento, con dolor y parestesias por compresión del nervio mediano. El objetivo es dar a conocer los síntomas, diagnóstico diferencial, pruebas diagnósticas y tratamiento empleado.
CASO CLíNICO
Mujer de 29 años, con antecedente de endometriosis en tratamiento hormonal, que inicia seis meses antes de solicitar atención médica, con masa indolora en el área del bíceps izquierdo, misma que fue aumentando de tamaño, agregándose parestesias y espasmos musculares en la extremidad superior izquierda.
Se realizó ultrasonido de tejidos blandos, que reportó lesión en bíceps de 3.2 × 1 cm, de tipo tejido adiposo, encapsulado, sin evidencia de vasos en ventana Doppler, dando lugar a una impresión diagnóstica de lipoma intramuscular. Debido a la sintomatología nerviosa, se solicitó resonancia magnética, en la que se observó masa isointensa en la porción medial del bíceps, de 5.3 cm de longitud, 2.4 cm anteroposterior y 1.6 cm transversal (Figura 1) adyacente a vena y arteria braquiales. Se complementó con electromiografía con potenciales evocados sensitivos de nervio mediano (XCalibur LT), obteniendo respuestas eléctricas prolongadas.
Se realizó extirpación quirúrgica bajo anestesia general, con incisión de 6 cm en cara anterior del brazo izquierdo, a nivel de bíceps braquial, encontrando tumoración adiposa de consistencia blanda encapsulada, con bandas de músculo, de 5.5 × 1 cm, que envolvía la arteria braquial y nervio mediano. Se disecó con una adecuada preservación de estructuras neurovasculares (Figura 2), corroborado por electroestimulación nerviosa transoperatoria.
El reporte histológico fue de neoformación benigna constituida por adipocitos típicos, distinguiéndose la presencia de tejido conectivo en bandas y septos, contenido en una fina cápsula de tejido conectivo. Sin alteraciones histológicas en los cortes del fragmento de músculo estriado (Figura 3).
DISCUSIóN
Los lipomas usualmente se localizan en plano superficial subcutáneo entre la piel y la fascia profunda, sin embargo, existen algunos reportes en los que, como en el caso presentado, se localizan en planos más profundos.11-13 Pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, como en las extremidades (45%), tronco (17%), cabeza, cuello, hombros (12%) y espalda. Sólo 10% se desarrolla en extremidades superiores,11,12 que en promedio suelen aparecer entre los 40 y 70 años, similar al caso presentado.
Se han descrito lipomas atípicos (profundos) en extremidades en personas entre los 27 y 61 años.15 Existen estudios donde se ha observado que predominan en población femenina, como en el caso presentado.10
Se presentan generalmente como tumoraciones únicas de menos de 5 cm, lo que difiere de nuestra paciente, que tuvo una medida mayor, lo cual ha sido documentado en algunos casos.12
Se desconoce su etiología, no obstante, puede deberse a crecimiento local de tejido adiposo y diferenciación aberrante de células mesenquimales y lipoblastos. Otras teorías sugieren que se pueden deber a desarrollo congénito, metabólico, endócrino, traumatismos e irritación crónica.9,11 En este caso la paciente tenía como antecedente síndrome de ovario poliquístico, el cual se encontraba en tratamiento hormonal al momento del inicio de la sintomatología.
El diagnóstico de lipoma intramuscular no siempre es sencillo. En esta paciente se solicitó ultrasonido que reportó lipoma intramuscular, cuya presentación atípica de rápido crecimiento asociado a los síntomas requirió el apoyo de otras pruebas de imagen que brindaran datos de la extensión de la masa en relación con estructuras adyacentes, como la tomografía computarizada y resonancia magnética.9,16 Esta última orientó hacia la localización exacta de la tumoración e indicó su relación con los nervios, a la vez que ayudó a la planificación quirúrgica.10,17,18 Además, la electromiografía resultó útil para precisar el grado y localización de la compresión nerviosa, así como la identificación e integridad de estructuras nerviosas en el transoperatorio.17,19
Debido a lo anterior, se decidió el tratamiento con extirpación quirúrgica, obteniéndose el diagnóstico de lipoma intramuscular en el transoperatorio y en el estudio histopatológico definitivo, en el que se observó una masa bien circunscrita compuesta por lóbulos de adipocitos maduros univacuolados, separados por delgados septos fibrovasculares, rodeados de una delgada cápsula con ausencia de lipoblastos. Estos lipomas se clasifican según la apariencia de los márgenes en relación con la fibra muscular adyacente, como tipo bien circunscrito (17%) o infiltrativo (83%), que se caracteriza por adipocitos maduros univacuolados que se infiltran irregularmente entre las fibras musculares y en muchos sitios las reemplazan.9,10,12 El lipoma intramuscular es de crecimiento lento y asintomático; el dolor suele aparecer como un síntoma tardío poco común al comprimir las estructuras adyacentes, como los troncos nerviosos periféricos, lo que concuerda con la clínica presentada por nuestra paciente, que ha sido documentado en 5% y puede confundirse con neurolipomas (neurofibromas).10,11,13,14
Otro estudio que pudiera complementar el diagnóstico en caso de duda es la diferenciación por la prueba de amplificación de genes MDM2.20,21
CONCLUSIONES
Los lipomas representan una de las tumoraciones de tejidos blandos más prevalentes, aunque la presentación atípica de los mismos es rara. El presente caso es un ejemplo de lipoma intramuscular con rápido crecimiento, dolor y síntomas neurológicos, el cual fácilmente puede ser confundido con otros diagnósticos de mayor prevalencia. Por ello es importante para el médico reconocerlos y tener en cuenta sus diagnósticos diferenciales. El complemento al estudio de los lipomas que causan síntomas debe realizarse con resonancia magnética y, de ser posible, con electromiografía, con el fin de ofrecer al paciente el mejor manejo terapéutico posible.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico residente. Postgrado de Cirugía General en el Hospital General de Saltillo, Coahuila.
2 Médico integrista, Coordinadora Estatal de Investigación de la Dirección de Enseñanza e Investigación en Salud y Calidad de la Secretaría de Salud de Nuevo León, Coordinadora de la Unidad de Atención a Comités Hospitalarios de Bioética de la Comisión Estatal de Bioética de Nuevo León. México.
3 Médico adscrito al Servicio de Cirugía General. Hospital General de Saltillo, Coahuila.
4 Médico adscrito al Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Saltillo, Coahuila.
5 Médico residente de Cirugía General. Hospital General de Saltillo, Coahuila.
6 Cirujano plástico adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital General de Saltillo, Coahuila. ORCID: 0009-0000-3241-8100
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento: el trabajo fue realizado con recursos propios.
CORRESPONDENCIA
Dra. María Gabriela Pesqueira-Valerio. E-mail: dragabrielapesqueira@gmail.comRecibido: 27 julio 2023. Aceptado: 04 septiembre 2023