2023, Número 4
Manejo quirúrgico del linfedema
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/113886
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 61
Paginas: 187-194
Archivo PDF: 225.97 Kb.
RESUMEN
El linfedema es una enfermedad crónica en la que la alteración del drenaje linfático provoca la acumulación de líquido en los tejidos blandos, resultando en un miembro edematizado. Esto conduce a una fibrosis severa, infecciones recurrentes, heridas que no cicatrizan y extremidades con función disminuida que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. El linfedema primario se debe al desarrollo anormal del sistema linfático, se puede presentar desde el nacimiento. El linfedema secundario es causado por daños en el sistema linfático por infección, cirugía para tratar tumores malignos, traumatismos y obesidad. En el pasado, el único tratamiento era la compresión, que sigue siendo actualmente la primera línea de tratamiento. En la actualidad, los tratamientos quirúrgicos para el linfedema han avanzado, junto con los avances en microcirugía. La anastomosis linfovenosa y el trasplante de ganglios linfáticos son terapias fisiológicas que pueden reducir el linfedema al abordar la causa. Las técnicas ablativas como la liposucción y la escisión subcutánea ayudan a resolver la acumulación de tejido adiposo proteináceo y fibrótico que se observa en el linfedema avanzado. El objetivo de esta revisión es examinar los resultados y las limitaciones de las técnicas quirúrgicas actuales utilizadas en el tratamiento del linfedema.INTRODUCCIóN
El linfedema es una condición caracterizada por la acumulación de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial y el consiguiente edema de los tejidos. La acumulación de este fluido provoca inflamación que induce la lipogénesis y depósito de grasa con tejido conectivo. Eventualmente los pacientes desarrollan una induración irreversible y fibrosis de la zona afectada.1 Las primeras etapas pueden tener hallazgos físicos y síntomas de edema, con fóvea indoloro, malestar y pesadez de la extremidad, especialmente después de un uso continuo.2 El linfedema primario ocurre debido a anomalías estructurales y funcionales de los conductos linfáticos; se puede volver sintomático al nacer, en la adolescencia o en la edad adulta. El linfedema secundario se desarrolla después de la interrupción de los conductos linfáticos normales, lo que lleva a la obstrucción del sistema linfático. La causa más común de linfedema secundario en todo el mundo es la filariasis secundaria a la infección por Wuchereria bancrofti. Sin embargo, en los países desarrollados, el linfedema secundario es causado principalmente por una lesión iatrogénica durante el tratamiento de diversas neoplasias malignas, incluidos el cáncer de mama, ginecológico y de piel.3 Los primeros síntomas del linfedema primario generalmente ocurren entre las edades de 10 a 25 años, con una prevalencia de aproximadamente 1/100,000.4,5 Estudios informaron una incidencia de linfedema en las extremidades superiores después de la disección de los ganglios linfáticos axilares en el rango de 7 a 45%, según los factores de riesgo y el uso complementario de radioterapia adyuvante.6 La extremidad afectada se vuelve grande, edematosa, pesada y dolorosa, lo que impide que disfruten su estilo de vida, hagan ejercicio, realicen actividades de la vida diaria y trabajen, lo cual conduce a una discapacidad grave. Los pacientes no pueden usar ropa y zapatos normales, además es un recordatorio constante de que tenían cáncer. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes desarrollan infecciones recurrentes y heridas que no cicatrizan, incluso por traumatismos menores que requieren cuidados intensivos de la herida, antibióticos, hospitalización repetida, desbridamiento quirúrgico e incluso amputación. Esto se convierte en una carga económica para los pacientes, sus familias y el sistema de salud.7 Durante muchos años, el tratamiento de primera línea del linfedema ha sido el método conservador con terapia descongestiva completa (TDC): una combinación de prendas compresivas, higiene de la piel, compresión de las extremidades, drenaje linfático manual y ejercicio.8,9 La terapia descongestiva linfática requiere mucho trabajo y requiere acceso a un terapeuta especializado.10 La TDC requiere el cumplimiento del paciente de por vida, ya que no es curativa y requiere una compresión continua para mantener los resultados del tratamiento.11-13
Se sugiere el tratamiento quirúrgico del linfedema cuando falla el tratamiento conservador, en particular al comienzo de la inflamación. El campo de la cirugía del linfedema es un terreno en constante evolución. Las primeras técnicas en el tratamiento del linfedema incluyen procedimientos ablativos, como los procedimientos de Homans o Charles, que implican la escisión del tejido subcutáneo debajo de la piel afectada y cubrir el defecto con colgajos de piel o injertos de espesor total o parcial.14-16 Los avances en las técnicas microquirúrgicas han permitido el advenimiento de métodos más fisiológicos y efectivos, como el trasplante de ganglios linfáticos vascularizados (TGLV) o la anastomosis linfovenosa (ALV).
El objetivo de esta revisión es proporcionar un análisis de las técnicas actuales en el manejo del linfedema, sus resultados y limitaciones.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó una revisión de la literatura en PubMed-MEDLINE para evaluar las estrategias actuales en el manejo quirúrgico del linfedema. La consulta se realizó utilizando una combinación de los términos "cirugía", "linfedema", "liposucción", "anastomosis linfovenosa" y "trasplante de ganglios linfáticos". Se realizaron consultas adicionales basadas en referencias relevantes de los artículos buscados.
EVALUACIóN CLíNICA
La evaluación inicial del paciente debe incluir una historia y examen físico completos. Deben excluirse otras etiologías de edema de las extremidades, como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa. Se debe considerar el Doppler venoso para descartar insuficiencia venosa. El examen físico debe incluir una evaluación exhaustiva de la calidad de la piel y los tejidos blandos de la extremidad afectada. Se debe prestar atención especial a la presencia de piel de naranja, que indica fibrosis de los tejidos blandos, y el signo de Stemmer (incapacidad para asir la piel que recubre el segundo dedo del pie), ya que estos signos favorecen el diagnóstico de linfedema sobre otras etiologías de edema de las extremidades. Se debe medir la circunferencia de las extremidades en serie y comparar con el lado contrario, ya que esto puede ser útil para controlar la respuesta al tratamiento.17 La Sociedad Internacional de Linfedema ha descrito un sistema de estadificación para la evaluación clínica del linfedema (Tabla 1).
MéTODOS DE IMAGEN
Las imágenes del sistema linfático son una herramienta vital en la evaluación del linfedema. La linfografía con verde de indocianina es una técnica de imagen mínimamente invasiva que permite la visualización dinámica de los canales linfáticos sin exposición a la radiación. Se ha utilizado durante décadas en varias especialidades para la evaluación de la función hepática, la detección del ganglio linfático centinela, el gasto cardiaco y la viabilidad del colgajo.18 Se realiza mediante la inyección subdérmica de verde de indocianina en los espacios interdigitales de la extremidad linfedematosa. La luz infrarroja cercana emitida por el tinte se detecta con un sistema de cámara infrarroja. La ubicación, la ruta y el flujo de los canales linfáticos superficiales de hasta 2 cm de profundidad desde la superficie de la piel se pueden detectar inmediatamente después de su inyección.19 La describió Ogata y colaboradores en 2007, en la evaluación del linfedema. Desde entonces, se ha convertido en una herramienta insustituible para la evaluación en tiempo real de los canales linfáticos durante la cirugía linfática.20 La linfogammagrafía se considera el estándar de oro para la evaluación del linfedema y se usa con frecuencia para confirmar una sospecha clínica de linfedema. Se inyecta un radio trazador de tecnecio-99 (Tc-99) por vía subdérmica en el primer o segundo espacio interdigital de la extremidad afectada y se evalúa la captación mediante una cámara gamma de alta resolución.21 La linfogammagrafía brinda la capacidad de medir la captación de contraste, visualizar el número, el tamaño de los vasos y ganglios linfáticos y evaluar los patrones de reflujo dérmico.22
La linfografía con radionúclidos es esencial para el cirujano plástico para la planificación quirúrgica, así como para la visualización intraoperatoria de los canales linfáticos que son invisibles a simple vista.
MANEJO QUIRúRGICO
Las técnicas quirúrgicas para el manejo del linfedema se pueden dividir en términos generales en procedimientos fisiológicos microquirúrgicos que intentan restablecer la fisiología linfática normal al aumentar la eliminación del líquido linfático y los procedimientos ablativos, que eliminan el exceso de tejido subcutáneo para mejorar la comodidad del paciente y facilitar las terapias conservadoras.
ANASTOMOSIS LINFOVENOSA (ALV)
Fue descrita por primera vez en la década de 1960,23 Nielubowicz y Olszewski realizaron el procedimiento en cuatro pacientes con linfedema secundario en las extremidades inferiores y mostraron una reducción persistente de la circunferencia de las extremidades durante un seguimiento de uno a nueve meses.24 La ALV es un procedimiento microquirúrgico fisiológico en el que los canales linfáticos se anastomosan a las venas subdérmicas cercanas, lo que permite eludir la obstrucción linfática proximal al derivar el líquido linfático hacia el sistema venoso.25 Los pacientes con linfedema en etapa I o II de la Sociedad Internacional de Linfedema que han cumplido con las medidas conservadoras, pero han mostrado una mejoría mínima se consideran buenos candidatos para ALV.26 El uso reciente de la linfografía antes e intraoperatoriamente para visualizar los vasos linfáticos permeables ha permitido la restauración del flujo linfático mediante procedimientos mínimamente invasivos, lo que convierte a la ALV en una opción atractiva en el linfedema.27,28 La linfografía se realiza antes de la cirugía para identificar los canales linfáticos que funcionan correctamente y guiar la localización de las incisiones. Desde este punto en adelante, el procedimiento se realiza bajo el microscopio, se hace una incisión cuidadosa en la piel y se identifican los canales linfáticos dentro del tejido subcutáneo. Una vez que se ha disecado un vaso linfático satisfactorio y se ha seccionado proximalmente, se selecciona una vénula cercana con el tamaño adecuado. Se puede sumergir el vaso con solución salina heparinizada o colocar un stent con una sutura de prolene 6-0 para evitar la formación de paredes traseras y garantizar que se tome el espesor completo. Se pueden realizar anastomosis término-terminal, término-lateral o de latero-terminal según el tamaño, la presión y la disponibilidad de las vénulas subdérmicas.29 Los vasos linfáticos suelen tener un tamaño de 0.5 a 0.8 mm, lo que hace que la habilidad del cirujano, el manejo cuidadoso de los tejidos y la técnica microquirúrgica o super microquirúrgica sean fundamentales para el éxito.30 Después de la cirugía, se utiliza vendaje de compresión; se recomienda a los pacientes que caminen. A las dos semanas, se cambia el vendaje de compresión por una prenda de compresión. El masaje linfático se reinicia a las cuatro semanas del postoperatorio.
Desde su introducción, varios estudios han examinado los resultados de la ALV.31-33 Chang y colaboradores en 2013 encontraron mejoría sintomática en 96% de los pacientes con linfedema de las extremidades superiores y reducción significativa del volumen (61%) de la extremidad en el postoperatorio a tres, seis y 12 meses después de la ALV en pacientes en etapas iniciales del linfedema.34 En un metaanálisis, Jorgensen y su equipo en 2018 encontraron que la ALV profiláctica en el momento de la linfadenectomía reduce el riesgo de linfedema en 77%, en comparación con ningún procedimiento profiláctico (p < 0.0001).35 Chen y su grupo en 2018 demostraron la eficacia de la ALV también en linfedema primario. En pacientes con formas congénitas de linfedema que recibieron ALV experimentaron aproximadamente cuatro veces al año menos episodios de celulitis y reportaron aumentos en la calidad de vida, apariencia, síntomas, función y estado de ánimo.36 Las desventajas de la ALV incluyen la dificultad técnica y la escasez de resultados a largo plazo en la literatura.
TRANSFERENCIA GANGLIONAR VASCULARIZADA
La transferencia ganglionar vascularizada (TGV) es una técnica relativamente nueva en el tratamiento del linfedema. Fue descrita por primera vez por Clodius y colaboradores en 1982, quienes transfirieron un colgajo inguinal pediculado con ganglios linfáticos inguinales vascularizados a la extremidad inferior izquierda, con éxito parcial en la reducción del linfedema.37 Con los avances en las técnicas microquirúrgicas, el TGV se ha convertido en una opción de tratamiento, particularmente en casos de linfedema moderado a avanzado, donde otros métodos de tratamiento pueden no haber sido efectivos. La técnica implica la transferencia de un ganglio linfático vascularizado y el tejido circundante a una región donde se ha extirpado un ganglio linfático o donde el flujo linfático está afectado. Se crea una anastomosis microquirúrgica entre el suministro de sangre del sitio del receptor y el colgajo, lo que mantiene la vascularización del ganglio linfático. Los sitios donantes comunes para los ganglios linfáticos incluyen ganglios omentales, inguinales, mesentéricos, torácicos laterales, axilares, gastroepiploicos y submentonianos.38,39 Aún se debate el mecanismo exacto por el cual el TGV mejora el linfedema, pero se han descrito dos teorías principales. La primera es que el TGV actúa como una esponja que absorbe el líquido linfático local y lo redirige al sistema vascular.40 La segunda teoría es que los ganglios linfáticos transferidos producen factor de crecimiento endotelial vascular-C (VEGF-C) que induce la linfangiogénesis local mediante la formación de eferentes espontáneos y conexiones aferentes entre los ganglios transferidos y el sitio receptor.41 A continuación, el TGV de sitios donantes de la ingle y supraclavicular.
El TGLV de la ingle se basa en el sistema iliaco circunflejo superficial o en una pequeña rama medial de la arteria femoral. La disección debe permanecer superficial a la fascia profunda del muslo, superior al pliegue de la ingle y lateral a la arteria femoral para evitar la recolección de ganglios linfáticos que son críticos para el drenaje linfático de las extremidades inferiores.42 El colgajo de ganglios linfáticos de la ingle se puede transferir solo o en continuidad con colgajos abdominales en la reconstrucción mamaria autóloga, lo que lo convierte en un donante ideal para el linfedema secundario de las extremidades superiores en el contexto del cáncer de mama.43 En el caso del trasplante de ganglios linfáticos supraclaviculares, se prefiere el lado derecho para evitar el conducto torácico del lado izquierdo. El conglomerado ganglionar está delimitado medialmente por el músculo esternocleidomastoideo, la clavícula en la parte inferior y la vena yugular externa en la parte lateral. Los ganglios supraclaviculares se pueden transferir con una cobertura cutánea, que puede ser útil en pacientes con cambios cutáneos por radiación que también requieren liberación de contracturas en el momento del TGV. Las ventajas del TGV supraclavicular incluyen la confiabilidad del colgajo, cicatriz discreta y un bajo riesgo de morbilidad en el sitio donante y linfedema secundario.44 El mapeo linfático inverso previo a la cirugía se ha propuesto como una técnica para prevenir el linfedema del sitio donante posterior al TGL.45 Se ha demostrado que el TGV mejora la calidad de vida general, el estado funcional, reduce las tasas de infección de la piel y una reducción significativa del volumen de las extremidades superiores e inferiores.46
PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS
Los procedimientos ablativos eliminan el exceso de piel y tejido subcutáneo de la extremidad afectada para disminuir el volumen de la extremidad y mejorar el estado funcional, pueden considerarse en pacientes con linfedema en etapa II y III tardíos que no son candidatos para procedimientos fisiológicos, por exceso de depósito adiposo y fibrosis en la extremidad afectada. Estas técnicas también se utilizan después de procedimientos fisiológicos para tratar el componente de grasa y fibrosis de la extremidad linfedematosa.47,48
LIPOSUCCIóN
El uso de la liposucción para el linfedema fue popularizado por primera vez por Brorson y Svensson, en 1998, quienes examinaron la viabilidad de la liposucción combinada y la prenda de compresión como tratamiento para el linfedema.49 La liposucción es mínimamente invasiva, de bajo riesgo y es poco probable que comprometa aún más el drenaje linfático de la extremidad afectada. Se observa una reducción significativa del volumen de la extremidad casi de inmediato en el periodo postoperatorio, pero la liposucción no es curativa y los pacientes deben continuar con la TDC y la compresión de por vida para mantener resultados.50 La lipectomía asistida por succión también se puede usar junto con la ALV o el TGV para reducir el tamaño de las extremidades en pacientes cuya función linfática se ha restaurado.51 La principal limitación de la terapia de liposucción es que los pacientes deben usar prendas compresivas indefinidamente para mantener el volumen reducido de la extremidad.52 El seguimiento adecuado de la terapia de liposucción para el linfedema implica un enfoque multidisciplinario del tratamiento, que involucra a los cirujanos plásticos, fisioterapeutas y al paciente comprometido.53 Los pacientes han informado una mayor calidad de vida después del tratamiento de liposucción, a pesar de tener que usar prendas compresivas a largo plazo como parte de su tratamiento.54 Brorson y colaboradores sugieren que los beneficios cosméticos y funcionales de la liposucción superan la carga causada por la terapia de compresión de por vida.55
PROCEDIMIENTOS ESCISIONALES
Las técnicas terapéuticas escisionales han sido descritas desde 1912, particularmente para el tratamiento de la elefantiasis.56 El procedimiento de Charles implica la escisión radical circunferencial de los tejidos blandos hasta el nivel de la fascia profunda, seguida de la reconstrucción con injertos de piel. Esto da como resultado la interrupción completa del drenaje linfático distal existente y puede conducir a la exacerbación del linfedema de la extremidad distal. Los resultados del procedimiento son estéticamente deficientes; se pueden observar complicaciones que incluyen fracaso del injerto, ulceración crónica y cicatrización hipertrófica.48 Van der Walt y colaboradores en 2009 modernizaron aún más esta técnica para incluir la terapia de heridas con presión negativa y el injerto de piel diferido, en un esfuerzo por mejorar la toma del injerto y la recuperación de la herida. Esto se conoce como el procedimiento de Charles modificado.57 Los estudios retrospectivos informaron resultados positivos en la reducción de volumen, aunque con tamaños de muestra limitados y resultados confusos debido a la combinación con otros procedimientos.58,59
TERAPIA QUIRúRGICA COMBINADA
Granzow, en 2014,60 y Nicoli, en 2015,61 informaron que realizar un procedimiento de liposucción seguido del TGV permitió a los pacientes usar prendas de compresión con menos frecuencia, mantener un volumen de brazo reducido y una mejor calidad de la piel. Campisi, en 2017, demostró que los pacientes que recibieron una combinación de la ALV con liposucción pudieron mantener el volumen de las extremidades a pesar de usar solo prendas de compresión durante la noche.19 Ciudad y su equipo en 2019, en un estudio retrospectivo de 68 pacientes con linfedema en etapa III de la Sociedad Internacional de Linfedema, informaron que la combinación del TGV con procedimientos de escisión logró una reducción significativa de la circunferencia de las extremidades y una disminución de la incidencia de episodios infecciosos, además, todos los pacientes de este estudio pudieron suspender el uso de prendas de compresión ocho meses después de la cirugía.13
CONCLUSIóN
El linfedema es una enfermedad crónica e incurable que disminuye la función y la calidad de vida de forma severa. El manejo quirúrgico del linfedema continúa evolucionando, así como los avances prometedores en el campo de la microcirugía. La terapia quirúrgica combinada como son los procedimientos ablativos de manera conjunta con la ALV y el TGV han mejorado los resultados funcionales y la calidad de vida de los pacientes, por lo que se consideran la mejor opción. El linfedema continúa siendo una enfermedad de difícil manejo para los cirujanos plásticos y los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General de Culiacán. Sinaloa, México.
2 Cirujano plástico adscrito. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General de Culiacán. Sinaloa, México.
3 ORCID: 0000-0001-8438-3069. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General de Culiacán. Sinaloa, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Julio Ángel Barajas-Puga. E-mail: dr.julioangelbarajas@gmail.comRecibido: 11 septiembre 2023. Aceptado: 02 octubre 2023