2023, Número 2
Beneficios clínicos y de calidad de vida en la incontinencia fecal posterior a la neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior: estudio prospectivo de un solo brazo de un centro mexicano de referencia
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 34
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RESUMEN
Introducción: la incontinencia fecal es una afección multifactorial con un impacto profundo no sólo en el control de las evacuaciones, sino también en la calidad de vida del paciente. La neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior (NTNTP) es una opción segura para el tratamiento de pacientes con incontinencia fecal, especialmente en países en vías de desarrollo. Objetivo: evaluar los beneficios clínicos y de calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal posterior a la NTNTP, en la población que asistió a consulta en nuestro centro de referencia en Guadalajara, México. Material y métodos: estudio observacional, analítico, longitudinal, prospectivo de un solo brazo, de marzo de 2017 a enero de 2019. Ecografía endoanal, manometría anal, escala de Wexner y escala de calidad de vida en incontinencia fecal (FIQoL) se registraron en todos los pacientes antes de someterse a NTNTP. Los pacientes fueron sometidos a NTNTP dos veces por semana, durante 16 semanas. La evaluación durante el seguimiento de los pacientes incluyó: manometría anal realizada un mes después de haber completado NTNTP; escala de Wexner y escala FIQoL se aplicaron uno, tres y seis meses después de haber completado NTNTP. Se realizó un subanálisis para cada tipo de incontinencia fecal (parcial o total). Las variables se describieron en media o mediana, según la distribución estadística (prueba de Shapiro-Wilk), y se contrastaron a través del seguimiento con la prueba de hipótesis correspondiente. Los análisis se realizaron utilizando R v3.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Resultados: se incluyeron un total de 25 pacientes. La edad promedio de la población fue 54.32 ± 13.5 años. Veintiún pacientes (84%) eran mujeres; tres (12%) presentaban diabetes mellitus. 20 (95%) de las 21 mujeres tenían antecedentes de embarazo con ≥ 1 parto vaginal, 17/20 (85%) tuvieron desgarro vaginal en más de una ocasión. Catorce (56%) pacientes se sometieron a cirugía anorrectal previa que incluyó: cinco (20%) hemorroidectomía, cuatro (16%) fistulotomía y cinco (20%) otros. Diecisiete (68%) pacientes tenían incontinencia fecal parcial (líquido/gas); de éstos, tres (12%) se quejaron de incontinencia urinaria también. Se reportó incontinencia fecal total (sólida/líquida/gaseosa) en ocho (32%) sujetos. Defectos del esfínter anal interno y externo se identificaron mediante ecografía endoanal (100% de los casos). No se reportó ninguna complicación relacionada con el uso de NTNTP. Después de un mes de tratamiento completo, las presiones de reposo y de contracción reportadas en la manometría anal aumentaron de 26.6 a 43.0 mmHg y de 40.5 a 60.7 mmHg, respectivamente (p < 0.001). La puntuación media de la escala de Wexner fue de 15 antes de NTNTP, disminuyó a 8 después de un mes y a 7 luego de tres meses (p < 0.001). La escala FIQoL aumentó significativamente a lo largo del seguimiento (p < 0.001). El 100% de los pacientes demostró una mejoría de la incontinencia urinaria después de seis meses de seguimiento. Conclusiones: debido a sus importantes beneficios clínicos y de calidad de vida relacionados con el número de episodios de incontinencia, la NTNTP constituye un tratamiento válido en el manejo de la incontinencia fecal, especialmente en los países en vías de desarrollo.ABREVIATURAS:
- NTNTP = neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior.
- FIQoL = fecal incontinence quality of life (calidad de vida en incontinencia fecal).
INTRODUCCIóN
La defecación es un proceso complejo que ocurre por la actividad de la motilidad gastrointestinal, formación de las heces, activación de la función del piso pélvico y complejo esfinteriano. La incontinencia fecal (IF) es causada por la disrupción de algunas de las partes de este proceso y se define como salida involuntaria de heces o gases.
La incontinencia fecal es una afección cuya causa es multifactorial y tiene un profundo impacto en la calidad de vida. La prevalencia de la incontinencia fecal oscila entre 1-21%, según diferentes estudios. El manejo inicial es conservador, se incluye medicación que favorece la constipación, "biofeedback" como terapia de reeducación del piso de la pelvis. Procedimientos quirúrgicos como la esfinteroplastia han demostrado resultados variables posterior a los cinco años. En otras ocasiones será necesario recurrir a técnicas como: graciloplastia dinámica, esfínter artificial, colostomía o bien a materiales biológicos.
La motivación a desarrollar procedimientos miniinvasivos ha permitido que la estimulación sacra sea una técnica alentadora y aún hoy con un mecanismo de acción carente de claridad. La neuroestimulación del nervio tibial posterior surge como otra forma de tratamiento de la incontinencia fecal en forma miniinvasivas, simple y asequible por vía percutánea o transcutánea. Logra la estimulación del plexo sacro en forma indirecta en pacientes con incontinencia urinaria, y, si bien los datos son insuficientes, potencialmente ciertos pacientes con incontinencia fecal se beneficiarían con la neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior (NTNTP).
Múltiples estudios han demostrado la eficacia a corto y mediano plazo de la NTNTP en incontinencia fecal cuando no existe respuesta con otros tratamientos. Por todo esto, decidimos evaluar los beneficios clínicos y de calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal posterior a la NTNTP, en la población que asistió a consulta en nuestro centro de referencia en Guadalajara, México.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio observacional, analítico, longitudinal, prospectivo. Se captaron pacientes entre 18 a 65 años con diagnóstico de incontinencia fecal evaluados en la consulta del servicio de colon y recto en nuestro centro de referencia, durante el periodo del 1 de marzo de 2017 al 31 de enero de 2019. Durante su evaluación inicial, se les realizó ultrasonido endoanal, manometría anal, escala de Wexner y escala de calidad de vida en incontinencia fecal (FIQoL). Fueron seleccionados aquellos pacientes en quienes se registró fracaso en el manejo médico o quirúrgico de la incontinencia fecal. El protocolo de NTNTP se realizó por 30 minutos, dos veces por semana, por un total de 16 semanas. Al finalizar la terapia completa, se obtuvo al primer mes: manometría, escala de Wexner y escala FIQoL. Después de tres y seis meses de seguimiento posterior al tratamiento, se obtuvo: escala de Wexner y escala FIQoL (Tabla 1).
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 25 pacientes. La edad promedio de la población fue 54.32 ± 13.5 años. Veintiún (84%) pacientes eran mujeres; tres (12%) presentaban diabetes mellitus. Veinte (95%) de las mujeres tenían antecedentes de embarazo con uno o más partos vaginales, 17/20 (85%) tuvieron desgarro vaginal en más de una ocasión. Catorce (56%) pacientes se sometieron a cirugía anorrectal previa que incluyó: cinco (20%) hemorroidectomía, cuatro (16%) fistulotomía y cinco (20%) otros. Diecisiete (68%) pacientes tenían incontinencia fecal parcial (líquido/gas), de éstos, tres (12%) se quejaron de incontinencia urinaria también. Se reportó incontinencia fecal total (sólida/líquida/gaseosa) en ocho (32%) sujetos. Defectos del esfínter anal interno y externo se identificaron mediante ecografía endoanal (100% de los casos). No se reportó ninguna complicación relacionada con el uso de NTNTP.
Después de un mes de tratamiento completo, la media de presión de reposo y de contracción reportadas en la manometría anal aumentaron de 26.6 a 43.0 mmHg y de 40.5 a 60.7 mmHg, respectivamente (p < 0.001) (Tabla 2, Figura 1). La puntuación media de la escala de Wexner fue de 15 antes de NTNTP, disminuyó a 8 después de un mes y a 7 después de 3 y 6 meses, respectivamente (p < 0.001) (Figuras 2 y 3). La escala FIQoL aumentó significativamente a lo largo del seguimiento (p < 0.001) (Tabla 3). El 100% de los pacientes demostró una mejoría de la incontinencia urinaria después de seis meses de seguimiento.
DISCUSIóN
La defecación es un proceso complejo que ocurre por la actividad de la motilidad gastrointestinal, formación de las heces y activación de la función del piso pélvico y complejo esfinteriano. La incontinencia fecal es causada por la disrupción de alguna de las partes de este proceso y se define como la incapacidad de retener heces sólidas, líquidas o gases de forma voluntaria, produciéndose una pérdida recurrente e involuntaria a través del canal anal, lo que conlleva en mayor o menor medida a problemas físicos, psicológicos y alteraciones en la calidad de vida de los pacientes.1-4
Estudios en la población general muestran una prevalencia entre 0.5-28%, siendo además una patología que aumenta con la edad y es seis a ocho veces más común en mujeres que en hombres; similar a los resultados de nuestro estudio donde evidenciamos una relación entre género femenino (84%) versus masculino (16%) de 3:1. La incontinencia fecal puede ser secundaria a múltiples causas, siendo el traumatismo obstétrico la causa más común.1,4-7 Lo mismo encontramos en nuestro estudio donde, de los 25 pacientes, 95% de las mujeres presentaban antecedentes de partos vaginales y 85% tuvieron desgarro vaginal posterior al parto en más de una ocasión. Otras causas descritas son: trauma postquirúrgico (fistulotomía, hemorroidectomía, esfinterotomía), patologías colorrectales como enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable, enfermedades que disminuyen la capacidad rectal como prolapso de órganos pélvicos, prolapso hemorroidal, causas congénitas, neurológica, diabetes, etcétera.1,4-6 En nuestra serie, 56% de los pacientes reportaron antecedentes de cirugía anorrectal previa que incluyó: hemorroidectomía (20%), fistulotomía (16%) y otros (20%).
El proceso de la continencia fecal hay que entenderlo de manera conjunta, ya que engloba factores anatómicos, fisiológicos, neuronales que se correlacionan unos con otros. Cuando se desarrolla la incontinencia fecal, es importante realizar pruebas diagnósticas que demuestren tanto las estructuras anatómicas como la fisiología anorrectal. Por esto, en nuestro estudio previo al tratamiento realizamos ultrasonografía y manometría endoanal. Además, la severidad de la incontinencia tiene que ser analizada clínicamente por medio de estudios que evalúan la severidad de la incontinencia como la escala de Wexner y la calidad de vida (FIQoL).8-11
El manejo inicial de la incontinencia fecal es conservador, esto incluye medicación que favorece la constipación, "biofeedback" como terapia de reeducación del piso pélvico. Procedimientos quirúrgicos como la esfinteroplastia han demostrado resultados favorables, pero éstos tienden a disminuir con el pasar del tiempo. En otras ocasiones será necesario recurrir a técnicas tales como: la graciloplastia, esfínter artificial, agentes de relleno, colostomía, etcétera.9,12-14 La motivación a desarrollar procedimientos mínimamente invasivos ha permitido que la neuroestimulación sacra, introducida por primera vez por Matzel en 1995 y aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) en 2010, sea una técnica alentadora para pacientes con incontinencia fecal, siendo en la actualidad el tratamiento de primera línea para pacientes con o sin defectos esfinterianos. Estudios han demostrado que reduce en 79-94% la frecuencia de más de 50% de los episodios de incontinencia fecal a corto y largo plazo; pero esta técnica es costosa, es un procedimiento invasivo, requiere quirófano y anestesia; además, se han reportado complicaciones como infecciones, falla del equipo, requerimiento de reimplantación del dispositivo y no todos tienen acceso a esta tecnología.14-20
Por otro lado, la neuroestimulación del nervio tibial posterior es una forma de estimulación indirecta hacia las cadenas sacras, puede realizarse por vía percutánea o transcutánea, es una técnica de muy bajo costo, se realiza de forma ambulatoria, es un procedimiento no invasivo, muy seguro y asequible. La NTNTP ha mostrado eficacia clínica en el tratamiento de pacientes con incontinencia fecal. La mejoría significativa del número de episodios de incontinencia y de las puntaciones en las escalas severidad de Wexner y de calidad de vida (FIQoL), ha sido demostrada en diversos estudios.1,4-6,10,15,16,19,21-23 En nuestra serie, la escala de Wexner disminuyó considerablemente (p < 0.001), después uno, tres y seis meses posteriores al tratamiento. En 2006, Queralto reporta una disminución de la escala de Wexner de más de 60% tras el primer mes de neuroestimulación tibial. De la Portilla y colaboradores realizaron estimulación del tibial posterior a pacientes con incontinencia severa y reportan mejoría de 44%. En 2010, Vitton registra mejoría de 54% a los tres meses de tratamiento.10,16 Otro estudio de 2010, llevado a cabo por Govaert, demostró que 63% de los pacientes redujeron a más de 50% los episodios de incontinencia en seis semanas de seguimiento. Hotouras y asociados evidenciaron una reducción significativa en las puntaciones de Wexner posterior a la estimulación del tibial posterior en pacientes con incontinencia de urgencia o mixta. En nuestro estudio, se registró una disminución significativa en la escala de Wexner cuando subclasificamos los tipos de incontinencia, ya sea parcial o total.1,5,6,22,24-26
Los artículos de la literatura han valorado los efectos de la estimulación tibial en la calidad de vida de los pacientes con incontinencia fecal. La herramienta de valoración más utilizada en la mayoría de estudios ha sido la escala FIQoL. Es nuestro estudio, registramos que la media de los valores de la calidad de vida aumentó significativamente al mes posterior al tratamiento completo con la neuroestimulación tibial y esta mejoría se mantuvo a través del seguimiento a los tres y seis meses (p < 0.01). Govaert y colegas reportaron mejoría en todas las subescalas a los seis meses y al año de tratamiento. Jiménez y equipo notificaron mejoría significativa a los 12 meses del inicio del tratamiento.1,3,5,9-11,17-20,22,23,26-34
Otro punto que se debate en la literatura es la realización de estudios manométricos comparativos posterior a la neuromodulación. Por esto decidimos evaluar parámetros manométricos (presión de reposo y contracción) antes y después del tratamiento.8,10,16,20,32,33 Los valores obtenidos en la presión de reposo y presión de contracción en nuestro estudio aumentaron de 26.6 a 43.0 y de 40.5 a 60.7 mmHg, respectivamente, al mes de haber finalizado la NTNTP, con significancia estadística (p < 0.001) y este aumento también lo vemos reflejado cuando evaluamos los subtipos de incontinencia fecal. Los trabajos descritos sin duda son contradictorios. En 2003, Shafik reportó mejoría en los valores manométricos. En 2009, De la Portilla demostró aumento en la presión de contracción en los pacientes que mejoraron clínicamente. Por otro lado, Queralto y colegas refieren que las variaciones manométricas no son estadísticamente significativas.16,33
Entre las ventajas que tiene la estimulación del nervio tibial posterior se encuentra el que es económica; consideramos que es una técnica fácil, reproducible y asequible con resultados iniciales alentadores, y que demuestran que es eficaz en el tratamiento de la incontinencia fecal. Es una opción carente de complicaciones. Por otro lado, el fracaso potencial de la estimulación del nervio tibial posterior no invalida la posibilidad de otros tratamientos.9,15,16,25,27
CONCLUSIONES
La NTNTP constituye una excelente opción en el tratamiento de la incontinencia fecal, ya que es un procedimiento simple, seguro, no invasivo, asequible y económico.
Posterior al tratamiento con la NTNTP, se demostró mejoría de los síntomas clínicos, disminución de los episodios de incontinencia y mejoría en la calidad de vida de los pacientes hasta el corte de nuestro estudio preliminar. Esto se vio reflejado en los resultados que obtuvimos en la disminución de la escala de Wexner y aumento en la de calidad de vida, similar a varios estudios publicados en la literatura.
Por sus importantes beneficios clínicos e impacto positivo en la calidad de vida relacionados con el control de las evacuaciones, la NTNTP constituye un tratamiento válido en el manejo de la incontinencia fecal, especialmente en los países en vías de desarrollo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Knowles CH, Horrocks EJ, Bremner SA, Stevens N, Norton C, O'Connell PR, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation for the treatment of faecal incontinence in adults (CONFIDeNT): A double-blind, multicentre, pragmatic, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386 (10004): 1640-1648.
Horrocks EJ, Bremner SA, Stevens N, Norton C, Gilbert D, O'Connell PR et al. Double-blind randomised controlled trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation in the treatment of faecal incontinence: CONtrol of faecal incontinence using distal neuromodulation (the CONFIDeNT trial). Health Technol Assess. 2015; 19 (77): 1-164.
AFILIACIONES
1 Servicio de Colon y Recto, División de Cirugía General, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara "Dr. Juan I Menchaca". Guadalajara, Jalisco.
CORRESPONDENCIA
Francisco M. Abarca. E-mail: pacoabarcarendon@gmail.comRecibido: enero 2024. Aceptado: febrero 2024.