2023, Número 4
Apendicectomía videolaparoscópica en pacientes mayores de 60 años
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RESUMEN
Introducción: la apendicitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes que han afectado, desde siempre, al ser humano. Se calcula que 8% de las personas en los países occidentales presentan apendicitis en algún momento de su vida. El riesgo de apendicitis aguda después de los 60 años es de 1:35 para mujeres y 1:50 para hombres. Objetivo: describir la evolución de los pacientes mayores de 60 años a los que se le realizó apendicectomía videolaparoscópica. Material y métodos: se desarrolló un estudio prospectivo-observacional de serie de casos en los pacientes mayores de 60 años a los que se les realizó apendicectomía mediante cirugía videolaparoscópica. Resultados: la apendicectomía en los pacientes mayores de 60 años evidenció una mayor representatividad en las edades entre 60 y 65 años. La estadía hospitalaria fue entre 24 a 48 horas debido a la fase en la que el cirujano clasificó la entidad nosológica. Conclusiones: la apendicectomía mediante cirugía videolaparoscópica en el adulto mayor presentó una mayor efectividad en el empleo de los recursos quirúrgicos, menor estadía hospitalaria y tasa de complicaciones postoperatorias. Se sugiere el abordaje videolaparoscópico como tratamiento de elección en la apendicitis aguda en la población del adulto mayor.INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes que han afectado, desde siempre, al ser humano. Se calcula que 8% de las personas en los países occidentales presentan apendicitis en algún momento de su vida.1,2 El riesgo de apendicitis aguda después de los 60 años es de 1:35 para mujeres y 1:50 para hombres. Actualmente, a pesar de los avances en la medicina, la morbilidad y mortalidad de la apendicitis aguda en este grupo de personas permanece alta.3
Clínicamente, el cuadro clásico de apendicitis aguda aparece sólo en una cuarta parte de los pacientes.4 En general, el cuadro clínico tiene un comienzo más insidioso, con síntomas atenuados, por lo que los errores diagnósticos son frecuentes.5
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las personas de 60 a 74 años son consideradas en edad avanzada; de 75 a 90 viejos(as) o ancianos(as), y las que sobrepasan los 90 se les denomina grandes viejos(as) o grandes longevos. A todo individuo mayor de 60 años se le llamará de forma indistinta persona de la tercera edad.6
Los pacientes adultos mayores constituyen un grupo de alto riesgo porque las tasas de complicaciones aumentan en forma directamente proporcional con la edad.7-9 Esto básicamente obedece a tres factores: la pobre reserva fisiológica en el adulto mayor, presentación concomitante con enfermedades médicas asociadas, alta incidencia de perforación apendicular al momento de la cirugía.10
Desde la introducción de la apendicectomía videolaparoscópica, y a pesar de las ventajas comunicadas en relación con la laparotomía, existen controversias en torno a su empleo sistemático.
La vía de acceso tradicional fue la de elección desde que en 1889 McBurney la describiera y hasta que en 1983 Kurt Semm realizará la apendicectomía videolaparoscópica como una nueva alternativa. En la actualidad, en muchos hospitales ésta es la técnica establecida para el tratamiento de la apendicitis aguda.
La videolaparoscopia es una técnica que permite la visión de la cavidad pélvico-abdominal con ayuda de equipos de video televisión. A través de una fibra óptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada al mismo enchufe de la televisión.
La utilización de la videolaparoscopia puso de manifiesto la necesidad de insuflar aire en la cavidad a explorar, con la finalidad de conseguir un espacio suficiente que impidiera la lesión de los órganos subyacentes. En este sentido, a partir de 1918, Goethe desarrolla agujas más seguras y Veres, en 1932, emplea el trocar de su nombre, incorporando resortes que protegían el bisel de la aguja de neumoperitoneo, lo que evita punciones viscerales. Publicaría su trabajo en 1938, siendo su inicial aplicación, la de realizar neumotórax terapéuticos en enfermos de tuberculosis.11-13
El diagnóstico del abdomen agudo se basa en la anamnesis y el examen físico adecuados, apoyados en los estudios de laboratorio y de imagenología. En ocasiones éstos no son suficientes, y es entonces cuando la videolaparoscopia desempeña una función importante, puesto que evita una laparotomía innecesaria, y puede ser utilizada simultáneamente como procedimiento terapéutico. Lo cual la convierte en una buena opción para el diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado del abdomen agudo quirúrgico. Sin embargo, es un método invasivo, no exento de complicaciones, por lo que su indicación debe establecerse en el momento oportuno, sin que sustituya al examen clínico a intervalos regulares, principio bien establecido para el diagnóstico quirúrgico.14
Entre las ventajas de la cirugía videolaparoscópica de urgencia figuran las siguientes: acceso ilimitado a todos los órganos de la cavidad abdominal, menos probabilidad de complicaciones postoperatorias, disminución del dolor e íleo paralítico y de formación de adherencias intraabdominales, menor estancia hospitalaria, rápida incorporación a la vida laboral y social, y excelentes resultados estéticos.14-20
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo observacional de serie de casos en los pacientes mayores de 60 años. El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda a los que se les realizó apendicectomía mediante cirugía videolaparoscópica, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Íñiguez Landín" de Holguín, en el periodo de enero de 2014 a diciembre de 2015.
Criterio de inclusión: todos los pacientes mayores de 60 años a los que se le realizó apendicectomía videolaparoscópica.
Criterios de exclusión: pacientes con riesgo anestésico ASA IV o V. Enfermos con comorbilidades crónicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, obesidad. Paciente con plastrón apendicular.
Obtención de la información: se utilizó un modelo confeccionado por el autor para la recolección de datos obtenidos de historias clínicas y entrevistas a los pacientes. Para completar la información, se revisaron los informes operatorios.
A partir de los resultados obtenidos se confeccionaron tablas y gráficos para el análisis, discusión e interpretación de los mismos.
Para satisfacer el estudio fueron recogidas las siguientes variables: 1. Edad (variable cuantitativa continua). 2. Tiempo quirúrgico (variable cuantitativa discontinua). 3. Evaluación del dolor postoperatorio, según la escala verbal numérica (EVN) (variable cualitativa nominal). 4. Estadía hospitalaria (variable cuantitativa continua). 5. Complicaciones postoperatorias (variable cualitativa nominal).
Análisis estadístico: los datos se procesaron en el programa Microsoft Excel que nos permitió organizarlos empleando escalas cualitativas (nominales y ordinales) y cuantitativas (de razón y proporción) según las variables utilizadas. Los resultados fueron expresados en números enteros y porcentajes representados en cuadros de distribución simple de doble entrada.
RESULTADOS
La cirugía videolaparoscópica aplicada en la apendicectomía en los pacientes mayores de 60 años evidenció mayor representatividad en las edades entre 60 y 65 años, reflejando 45.83% del universo (Tabla 1).
La Tabla 2 muestra el tiempo quirúrgico requerido para la realización de la apendicectomía por videolaparoscopia. Se observó un predominio entre los 31 y 60 minutos de duración del acto quirúrgico, representando 75% del total de pacientes, en relación también con las variantes anatómicas del apéndice cecal.
En la Tabla 3 se presenta la evaluación del dolor postoperatorio mediante la escala verbal numérica (EVN). El dolor ligero fue el más común, se registró en 83.33% de los casos. Sólo 16.67% sufrió dolor moderado, que cedió con analgesia ligera.
El tiempo de estadía hospitalaria se muestra en la Tabla 4. El 45.83% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente permanecieron hospitalizados entre 24 a 48 horas debido a la fase en la que el cirujano clasificó la entidad nosológica, pues en general predominaron las apendicitis no complicadas con corta estadía. En cuatro (16.67%) casos se registró una estadía hospitalaria de 49 a 72 horas, en relación con factores institucionales o concernientes a la situación geográfica del paciente. Otros cuatro (16.67%) tuvieron estadía de más de 72 horas, debido a que, durante el acto quirúrgico, se encontró una apendicitis complicada.
En la Tabla 5 se indican las complicaciones postoperatorias en este tipo de cirugía. Se observa un bajo porcentaje de infección postquirúrgica, la cual se evidenció en el postoperatorio mediato, representando solamente el 4.16% de los pacientes intervenidos.
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más frecuente dentro de las entidades quirúrgicas en todo el mundo y de muy difícil diagnóstico en las edades extremas de la vida. El advenimiento de la cirugía videolaparoscópica, además de facilitar el diagnóstico preciso, permite realizar la apendicectomía con los principios técnicos establecidos, aunque algunos detractores sostienen que no existen estudios que evidencien que los resultados de esta cirugía sean significativos en comparación a residentes recién entrenados, quienes hacen la apendicectomía mediante una pequeña incisión estéticamente aceptable, con mínimas complicaciones y estadía hospitalaria corta.1-4
La edad (Tabla 1) que predominó en este estudio coincide con lo reportado por la literatura nacional y extranjera.5,6
El tiempo quirúrgico (Tabla 2) que predominó fluctuó entre 31 y 60 minutos: 75% para los intervenidos por cirugía videolaparoscópica; el promedio fue de 43.8 ± 18.9 minutos. Vallejos7 reporta un tiempo quirúrgico entre 15 y 60 minutos para las apendicectomías. Luzardo8 refiere una media de 45 minutos para la cirugía videolaparoscópica y Morales9 un promedio de 60.5 minutos. Según la bibliografía revisada, el tiempo quirúrgico depende no sólo de la posición anatómica del apéndice cecal y del tiempo de evolución preoperatorio −que está muy relacionado con el estado anatomopatológico del proceso morboso−, sino especialmente de la experiencia de todo el equipo que realiza la apendicectomía.12,13
El dolor postoperatorio se definió a través de la EVN (Tabla 3). En esta serie predominó el dolor ligero: 83.33% de los casos intervenidos, equiparable con lo registrado en los estudios randomizados de Moazzez A,14 en los cuales se informa una alta prevalencia de analgesia. Ferrarese y Martino15,16 utilizaron otras escalas como la FLACC, empleada en edades pediátricas, para poder discernir mediante la expresión extraverbal el dolor postoperatorio, asignando una calificación de dos puntos a cada sigla recogida.
En esta serie (Tabla 4), 45.83% de los pacientes operados mediante cirugía videolaparoscópica tuvieron una estadía hospitalaria entre 24 y 48 horas; coincide con los estudios realizados por Frutos y Abrisqueta16 de España en los cuales existe estrecha relación entre la estancia hospitalaria de los pacientes y el estado anatomopatológico de la apendicitis aguda, lo que enfatiza la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato para prevenir las complicaciones postoperatorias, con la disminución consecuente de la estadía hospitalaria y de la repercusión socioeconómica desfavorable de ésta.
En esta casuística se presentó una complicación postoperatoria (Tabla 5), la cual representó el 4.16% del total de las operaciones. La infección de los puertos ocupó el primer lugar. Masoomi,17 en su estudio analítico retrospectivo, coincide que la tasa de complicaciones fue menor en apendicectomía realizadas mediante cirugía videolaparoscópica en los pacientes adultos mayores, que en los que se efectuaron con cirugía convencional; determina que la apendicectomía videolaparoscópica puede realizarse de forma segura con ventajas significativas en comparación con la apendicectomía abierta en los pacientes adultos mayores y debe considerarse el tratamiento de elección para la apendicitis aguda en estos pacientes.17-20
CONCLUSIONES
La apendicectomía mediante cirugía videolaparoscópica en el adulto mayor presentó una mayor efectividad en el empleo de los recursos quirúrgicos, menor estadía hospitalaria y menor tasa de complicaciones postoperatorias. Se sugiere el abordaje videolaparoscópico como tratamiento de la apendicitis en la población del adulto mayor.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Cirugía General. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.
2 Especialista de primer grado en Cirugía General. Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín". Holguín, Cuba.
CORRESPONDENCIA
Ricardo Suárez Uria. E-mail: uriarayco@gmail.comRecibido: 26/02/2023. Aceptado: 24/11/2023.