2024, Número 2
Patología del segmento adyacente lumbar. Una revisión actualizada
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10.35366/115857
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 31
Paginas: 90-96
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RESUMEN
Con el desarrollo de nuevas técnicas de manejo quirúrgico para las patologías de columna lumbar, la artrodesis y la fusión intersomática han presentado un importante aumento en su incidencia, ocasionando una mayor preocupación por las posibles complicaciones postoperatorias. La patología del segmento adyacente lumbar es una causa importante de insatisfacción y discapacidad, la cual puede condicionar una cirugía de revisión. La unidad funcional espinal es el punto clave de la biomecánica de la columna, en la cual, al presentar disfuncionamiento de alguna de sus estructuras, se favorece el desarrollo de una cascada degenerativa, que tendrá como consecuencia una entidad patológica. A nivel internacional se han postulado múltiples factores de riesgo para presentar esta entidad como son: 1) tipo de abordaje (clásico o mínimamente invasivo); 2) balance sagital, coronal y espinopélvico); 3) técnica de artrodesis intersomática; 4) fusión flotante; 5) lesión facetaria transquirúrgica; 6) técnica de descompresión; 7) técnica de estabilización; 8) longitud de fusión; 9) género; 10) edad; 11) índice de masa corporal; 12) sarcopenia; 13) osteoporosis; 14) degeneración discal adyacente previa y 15) tropismo facetario. Sin embargo, no todos han tenido asociación significativa, por lo cual, para poder esclarecer este panorama, en el presente estudio se realizó una revisión actualizada de la fisiopatología y de los factores de riesgo que favorecen la presentación de la patología del segmento adyacente lumbar.ABREVIATURAS:
- AF = anillo fibroso.
- AST = área de sección transversal.
- BC = balance coronal.
- BEP = balance espinopélvico.
- BS = balance sagital.
- DSA = degeneración del segmento adyacente.
- ESA = enfermedad del segmento adyacente.
- IC95% = intervalo de confianza al 95%.
- IG = infiltración grasa.
- IMC = índice de masa corporal.
- IP = incidencia pélvica.
- LL = lordosis lumbar.
- NP = núcleo pulposo.
- OR = odds ratio.
- PSAL = patología del segmento adyacente lumbar.
- RR = riesgo relativo.
- UFE = unidad funcional espinal.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad degenerativa lumbar (EDL) es un motivo importante de consulta a nivel mundial, y el tratamiento quirúrgico más aceptado es la artrodesis. Sin embargo, el artrodesar uno o más segmentos se asocia con la presencia de la patología del segmento adyacente lumbar (PSAL), la cual es una causa importante de insatisfacción y discapacidad, motivo por el cual, si se identifican los factores de riesgo asociados, sería posible tomar consideraciones para prevenir y/o disminuir la presentación de la misma.1
La PSAL engloba dos entidades: 1) Degeneración del segmento adyacente (DSA) y 2) Enfermedad del segmento adyacente (ESA).
La primera se refiere a los cambios radiográficos que suceden en los niveles adyacentes al sitio de artrodesis; en cambio, la segunda añade los signos y síntomas resultantes de dichos cambios (dolor radicular, axial, facetario, entre otros).
La incidencia de DSA es muy variable dependiendo de las series estudiadas, generalmente esto sucede en 5.2-100%; en cambio, la ESA se registra en 5.2-18.5% de los casos y se estima que al año se presenta en 1-3.9% de los casos y a 10 años entre 22.2-36.1%.2,3
La tasa de revisión quirúrgica sucede en una pequeña parte (2-15%) de los que presentan ESA.4
En este artículo presentamos una revisión actualizada de la fisiopatología y de los factores de riesgo publicados a nivel mundial para así concluir cuáles se asocian a la presentación de la PSAL.
FISIOPATOLOGÍA
Es indispensable comprender que esta entidad inicia a nivel de la unidad funcional espinal (UFE), la cual está formada por dos vértebras, disco intervertebral, y complejos ligamentarios (longitudinal anterior, posterior, capsular, amarillo, interespinoso, y supraespinoso). La UFE permite el soporte, la distribución adecuada de las cargas y la protección del tejido nervioso; cuando alguna de estas estructuras presenta disfunción, las demás se ven sometidas a sobrecarga lo que favorece el inicio y/o progresión de la cascada degenerativa de la UFE.5
Cada UFE tiene una función y un comportamiento establecido. Recordemos que al estar en bipedestación la UFE absorbe 500-800 N los cuales se distribuyen de la siguiente manera: 75-80% elementos anteriores y 20-25% elementos posteriores.
Cuando la carga llega al disco sano, ésta es compartida de la siguiente forma: 75% al núcleo pulposo (NP) y 25% al anillo fibroso (AF) (Figura 1). Sin embargo, cuando el disco está en alguna fase de degeneración, el porcentaje de carga aumenta en el anillo, lo que desencadena lesión del mismo y genera que el vector T de la carga incremente hacia los elementos posteriores (Figura 2).6,7
Por ejemplo, la carga se distribuye de la siguiente manera al estar en bipedestación:
- 1. Sujeto sano: la UFE absorbe 800 N = 81.5 kg; 65 kg son distribuidos por los elementos anteriores de la siguiente forma: NP 48 kg, AF 17 kg y a los elementos posteriores: 16.5 kg (Figura 3).
- 2. Sujeto con degeneración discal: el anillo y los elementos posteriores están condicionados a un mayor porcentaje de la carga: la UFE absorbe 800 N = 81.5 kg, 49 kg son distribuidos por los elementos anteriores de la siguiente manera: NP 24.5 kg, AF 24.5 kg y a los elementos posteriores: 32.5 kg (Figura 4).
De esta forma se pueden entender las fases de la degeneración discal lumbar (DDL) como lo explicó Gullbrand.8
La distribución de estas cargas en la UFE se ve modificada por la degeneración y después de realizar fusiones lumbares ya que el eje instantáneo de rotación cambia en comparación al modelo sano (Figura 5), lo que aumenta la carga en el segmento cefálico a la fusión entre 45-73%.
Por consiguiente, conforme la UFE entra en fase de degeneración discal lumbar de novo o secundaria a una fusión lumbar suceden cambios que pueden conllevar a DSA o ESA.9-11
Se han descrito múltiples factores de riesgo; para su mejor comprensión los hemos dividido en independientes y dependientes del cirujano de columna.
A. FACTORES INDEPENDIENTES:
Género: algunos autores han tenido resultados heterogéneos en cuanto a si algún género tiene mayor riesgo de PSA; sin embargo, la incidencia en metaanálisis no fue diferente entre mujeres y hombres (odds ratio [OR] = 0.91; intervalo de confianza al 95% [IC95%] = 0.75-1.11; p = 0.36; I2 = 0%).12,13
Edad: ha sido relacionada como un riesgo;14 no obstante, en estudios actualizados y con mejor evidencia, se ha demostrado que no hay relación directa estadísticamente significativa (p = 0.67).12,13,15
Índice de masa corporal (IMC): a partir de > 25 kg/m2 existe una relación directamente proporcional con la incidencia de PSA.13,16
Sarcopenia: se ha asociado a la PSA; sin embargo, lo que tiene evidencia significativa es la infiltración grasa de la musculatura paravertebral > 15% y un área de sección transversal menor por grupo etario estudiado (OR: 1,080, p = 0.044).17,18
Osteoporosis: en algunos estudios se ha relacionado con PSA; pero en otros no se relaciona de manera directa (OR = 1.00; IC95% = 0.64-1.57; p = 0.99; I2 = 0%), sino que se asocia a riesgo de falla biomecánica del sistema de instrumentación.13,19
Degeneración discal lumbar previa: la degeneración discal mayor al grado III de Pfirrmann se relaciona con la presencia de DSA en múltiples publicaciones;18,20 sin embargo, en otras publicaciones de estudios biomecánicos, las fuerzas de estrés son igualmente toleradas en segmentos degenerados en comparación con segmentos sanos.
Tropismo facetario: algunos estudios han estudiado esta variable, pero no se ha asociado a la PSA.21,22
B. FACTORES DEPENDIENTES:
Abordaje (abierto, mínimo invasivo): una de las ventajas de los abordajes mínimamente invasivos es la preservación de la musculatura y del complejo ligamentario, es por ello que una disección amplia favorecerá la presencia de PSA.1,23
Balance sagital (BS): el disbalance sagital (DS) (> 50 mm) se asocia al aumento de PSA.13
Balance espinopélvico (BEP): al igual que el disbalance sagital, el disbalance espino pélvico (DEP) incrementa la sobrecarga de los segmentos adyacentes, la disminución de la lordosis lumbar (LL), incidencia pélvica (IP), y pendiente sacra (PS) incrementa el riesgo de PSA al igual que el aumento de la inclinación pélvica (InP).24
Balance coronal (BC): a pesar de que existen menos publicaciones sobre el riesgo de PSA, está demostrado que un disbalance > 30 mm favorece su presentación.25
Técnica de artrodesis: existen distintas series que han relacionado las técnicas intersomáticas con mayor riesgo de PSA; sin embargo, los estudios más actualizados y con mejor metodología no aprueban esta asociación, por lo cual una fusión intersomática anterior, oblicua, lateral, transforminal y posterior tienen el mismo riesgo de PSA.13
Fusión flotante: se refiere a la fusión de la columna lumbar que termina en L5 y se asocia a un riesgo relativo (RR) de 1.7 de PSA L5-S1.
Lesión facetaria: ésta es una de las variables con mayor asociación a la PSA, se ha publicado un riesgo relativo > 10 comparado contra no lesionar el complejo facetario.
Descompresión inadecuada: esto es un error al momento de descomprimir, que genera inestabilidad iatrogénica. La resección > 1/3 parte del complejo facetario, hemilaminectomía de dos segmentos continuos o laminectomía completa de un segmento, se asocia con un riesgo relativo > 1.7 veces.1,13,24,26
Estabilización dinámica: se han hecho múltiples comparaciones con distintos sistemas dinámicos (interespinosos, pediculares e interlaminares) en algunos se ha demostrado que disminuye la PSAL (la DSA, pero no la ESA); sin embargo, al analizar las publicaciones que afirman dichos resultados la metodología no ha sido adecuada.27-29
Técnica de instrumentación transpedicular: las técnicas donde el sitio de inserción es más cerca del complejo facetario se asocian con la PSAL por lesión del mismo.14,15,18
Longitud de fusión: existe una asociación entre la longitud de la fusión, a partir de tres o más segmentos.30
DISCUSIÓN
La artrodesis lumbar ha ido en aumento durante la última década y sobre todo las técnicas de fusión intersomática con cajas; sin embargo, las complicaciones mecánicas postoperatorias (PSAL) son una realidad y una preocupación constante para los cirujanos de columna, por ello cada vez existen más investigaciones y nuevas tecnologías para tratar de disminuirlas.
Los que cuentan con evidencia suficiente para asociarlos a la PSAL y tenerlos en cuenta son:
Factores independientes: índice de masa corporal y sarcopenia, el resto de los factores no se han demostrado que se asocien de manera directa.
El índice de masa corporal se relaciona con la sobrecarga de los segmentos, motivo por el cual favorece la degeneración discal lumbar y, al tener uno o más segmentos artrodesados, la carga y el estrés aumentan en los segmentos adyacentes, presentando un riesgo relativo de 1.9.
La sarcopenia es un factor muy importante debido a que la musculatura paravertebral es un estabilizador dinámico de la UFE en toda la extensión de la columna. En los últimos años se ha estudiado al músculo multífido (M), al erector espinal (EE) y al psoas mayor (PM) para comprender mejor el comportamiento de ellos en las patologías lumbares. Se ha encontrado que una disminución del área de sección transversal (AST) y la infiltración grasa (IG) se correlacionan con dolor lumbar, hernia discal, estenosis vertebral, espondilolistesis, enfermedad del segmento adyacente, entre otros.
Por esto es importante valorar el AST y la IG, ya que, si existe menor AST y mayor IG, habrá una disminución de la estabilidad de la UFE lo que incrementa su degeneración; esto se ha visto a partir de IG en el músculo multífido > 25% y en los músculos paravertebrales > 15%.17,18,31
Factores dependientes: tipo de abordaje, balance sagital, coronal, espinopélvico, lesión del complejo facetario, descompresión inadecuada, técnicas de instrumentación transpedicular y longitud de la instrumentación.
La importancia de la disección de la columna se ha estudiado y, si bien la diferencia entre los abordajes de mínima invasión contra los tradicionales indica que existen beneficios importantes, particularmente en el grado de lesión de la musculatura del erector espinal y del multífido, en los estudios donde se han analizado estas variables el AST y la IG se ven menos afectadas en los primeros; la causa de estos hallazgos es que, al lesionar menos las estructuras de tensión posterior estáticas/ dinámicas (musculatura, unión miotendinosa, fascia toracolumbar y complejo ligamentario posterior), la recuperación es mejor y, por lo tanto, la UFE se ve menos comprometida y por ello la tasa de PSAL se presenta en menor cantidad.
El balance de la columna vertebral (balances sagital, coronal y espinopélvico) tiene un efecto significativo sobre los resultados clínicos y funcionales. Es importante recordar que la relación espinopélvica (REP) está directamente relacionada con el balance sagital; por ello, al tener un balance espinopélvico alterado, esto se refleja con cambios en la alineación sagital, lo que favorece un gasto de energía mayor para compensar y, por ende, en fatiga muscular crónica que se manifestará como dolor paravertebral. Estos cambios se han demostrados con resonancia magnética nuclear (RMN) con mayor infiltración grasa en el músculo multífido, pero sin cambios en el AST debido al cambio adaptativo en las cadenas musculares, lo que favorece que la movilidad de la UFE aumente y las cargas sean mayores en el AF y el complejo facetario, lo que acelerará la degeneración.
Los parámetros que más influyen en la DSA son: IP-LL > 15°, inclinación pélvica > 21o, pendiente sacra < 30°, balance sagital > ± 50 mm, balance coronal > 30 mm.
El incluir S1 en las instrumentaciones lumbares lógicamente anula el riesgo de DSA del segmento L5-S1; sin embargo, favorece la degeneración de la articulación sacroiliaca, aumenta el riesgo de pseudoartrosis L5-S1 y limita los mecanismos de compensación espinopélvicos. Estos motivos son suficientes para no instrumentar de manera deliberada S1 cuando no se requiere; sin embargo, en algunos casos esto es inevitable y se debe de incluir en la fusión.
La violación del complejo facetario, ya sea por una técnica subóptima de descompresión o de instrumentación, favorece una cascada de sobrecarga en los distintos componentes de la UFE y con ello aumenta la incidencia de PSAL.
El descomprimir de manera amplia un segmento que no está instrumentado favorece la inestabilidad y con ello la PSAL.
La longitud de la fusión influye de manera negativa porque el artrodesar más número de segmentos aumenta de manera exponencial la carga en la UFV adyacente; por ello se ha demostrado que el incluir más de tres segmentos incrementa la incidencia de PSAL, pero en caso de disbalance (por ejemplo, en escoliosis) este último es más importante que el número de niveles fusionados, ya que tiene más sobrecarga biomecánica que un nivel fusionado.
La mayoría de los estudios publicados hasta el día de hoy carecen de una metodología adecuada, lo cual es una limitación evidente; sin embargo, con base en la literatura actualizada existente, pudimos realizamos algunas recomendaciones que ayudarán a los cirujanos de columna a tener en cuenta para poder prevenir y/o disminuir la incidencia de PSAL.13,18,25,26,29,30
AGRADECIMIENTOS
A los profesores y compañeros por su apoyo en la elaboración y revisión de este trabajo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Mesregah MK, Yoshida B, Lashkari N, Abedi A, Meisel HJ, Diwan A, et al. Demographic, clinical, and operative risk factors associated with postoperative adjacent segment disease in patients undergoing lumbar spine fusions: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2022; 22: 1038-1069. doi: 10.1016/j.spinee.2021.12.002.
AFILIACIONES
1 Fellow del Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Columna, Hospital Médica Sur. ORCID: 0000-0003-1668-1560
2 Jefe del Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Columna, Hospital Médica Sur. ORCID: 0000-0001-7653-3004
3 Profesor titular del Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Columna, Hospital Médica Sur. ORCID: 0009-0002-2841-1015
4 Residente de cuarto año de Ortopedia, Hospital General del Estado de Sonora.
5 ORCID: 0009-0003-1170-6543
6 ORCID: 0009-0002-3985-9317
Conflicto de intereses: ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Javier Andrés Martínez Silva. E-mail: dr.javiermartinezsilva@gmail.comRecibido: 27 de Marzo de 2024. Aceptado: 05 de Abril de 2024.