2024, Número 4
El reto anestésico y analgésico en tumores ginecológicos: revisión narrativa
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/116235
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 23
Paginas: 273-277
Archivo PDF: 231.31 Kb.
RESUMEN
El cáncer es una de las principales causas de mortalidad mundial, se posiciona como la segunda después de las enfermedades cardiovasculares, provocando aproximadamente 1 de cada 6 muertes. Las neoplasias ginecológicas constituyen un grave problema de salud pública porque siguen siendo una causa importante de mortalidad relacionada con el cáncer. Con una incidencia anual estimada de más de 3.6 millones y una mortalidad superior a 1.3 millones; representan casi 40% de toda la incidencia de cáncer y más de 30% de toda la mortalidad por esta causa en mujeres en todo el mundo. La anestesia y los cuidados intensivos específicos de las cirugías ginecooncológicas necesitan muchos conocimientos especializados para un mejor manejo perioperatorio de estos casos y disminuir las complicaciones postoperatorias y la supervivencia global y libre de cáncer después de la cirugía. La alta especialidad en oncoanestesia y Pain Out en sus dos proyectos en México han permitido ampliar el conocimiento de las necesidades de pacientes con cáncer y lograr así un manejo anestésico/analgésico con claros objetivos oncológicos. En esta revisión narrativa, nuestro objetivo es examinar los componentes clave para proporcionar anestesia y analgesia para procedimientos quirúrgicos mayores por tumores ginecológicos. Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE®, PubMed, Springer, UpToDate y EMBASE™ de artículos revisados por pares que discutieran el manejo anestésico en cirugías oncológicas.ABREVIATURAS:
- AED = analgesia epidural.
- AINE = antiinflamatorios no esteroideos.
- AVP = años de vida perdidos.
- CAM = concentración alveolar mínima.
- ERAS = Enhanced Recovery After Surgery.
- IARC = International Agency for Research on Cancer.
- PCA = analgesia controlada por el paciente.
INTRODUCCIóN
De acuerdo con el reporte de Globocan 2022 que ha sido publicado este 2024, el número de casos de cáncer en mujeres fue de 9.66 millones y se espera que para 2045 el número de casos sea de 15.2 millones. Entre los cinco cánceres más prevalentes por sexo, se encuentra el cáncer de mamá (23.8%), seguido del pulmonar (9.4%), colorrectal (8.9%), cervicouterino (6.9%) y tiroideo (6.4%)(1). De hecho, la International Agency for Research on Cancer (IARC) y sus socios estiman entre sus hallazgos que el cáncer cervical fue responsable de más años de vida perdidos (AVP) que cualquier otro cáncer en los países en vías de desarrollo, causando 26.3% de todas las muertes por cáncer prevenibles en estos países(2). La Tabla 1 describe con mayor detalle los tumores ginecológicos más frecuentes.
CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS: IMPORTANCIA
Para adentrarnos en las consideraciones perioperatorias, debemos considerar primero la proximidad de los tumores ginecológicos a otras estructuras intraabdominales que podrían involucrar la participación de más de una especialidad quirúrgica. Los haces neovasculares y los ganglios linfáticos a menudo se adhieren a la pared lateral de la pelvis, condicionando resecciones complejas y/o prolongadas y, por ello, es ideal visualizar previo al evento quirúrgico al menos un estudio de gabinete reciente y tener una comunicación óptima con el equipo involucrado en el manejo quirúrgico.
En lo que respecta al manejo anestésico, estos procedimientos no sólo nos obligan a considerar técnicas combinadas, sino que además nos enfrentan a tiempos quirúrgicos prolongados, posiciones quirúrgicas forzadas que faciliten la resección quirúrgica por largos períodos de tiempo (por ejemplo, litotomía o Trendelenburg) o resecciones amplias que condicionan mutilación, sangrado u otras complicaciones.
Afortunadamente, hoy en día contamos con las guías Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) que están firmemente establecidas como una iniciativa global de mejora de la calidad quirúrgica que resulta tanto en mejoras clínicas como en beneficio de costos para el sistema de atención médica. El apego a sus recomendaciones lleva a una mejor atención perioperatoria y a mejorar la recuperación a través de la investigación, la educación, la auditoría y la implementación de la práctica basada en la evidencia(3).
En la Figura 1 citamos los ítems del protocolo ERAS.
ENTONCES SURGE UNA PREGUNTA ¿CUÁLES SON LOS PUNTOS RELEVANTES EN LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE GINECOONCOLÓGICA A CONSIDERAR?
Aunque todos y cada uno de los ítems de los protocolos ERAS son valiosos para ofrecer un resultado óptimo perioperatorio y se ha documentado que el cumplir con 90% de las estrategias se relaciona con menos de 20% de complicaciones, aquí se puntualizará sobre aquello que consideramos podría ser omitido en la práctica clínica anestésica con fines oncológicos. Damos por hecho que estas guías ya han orientado a diversas generaciones de anestesiólogos y nos han dictado conductas de manejo anestésico que se repiten en cada paciente.
PREOPERATORIO
Previo al evento quirúrgico sería ideal considerar lo que se muestra en la Tabla 2.
TRANSOPERATORIO
Si bien hay que considerar todas y cada una de las recomendaciones de los ítems del protocolo actualizado ERAS 2023, hablaremos de la terapia anestésica(15).
Se debe priorizar la anestesia/analgesia multimodal. Se pueden utilizar varios agentes anestésicos intravenosos en combinación con propofol para proporcionar un régimen de anestesia intravenosa total (TIVA) eficaz. La dexmedetomidina además de sus propiedades sedantes-analgésicas directas, también reduce las necesidades de opioides y la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalados. La ketamina particularmente en dosis subanestésicas, definidas como bolo intravenoso ≤ 0.5 mg/kg o una velocidad de infusión < 0.5 mg/kg/h, presentan una vía prometedora para el dolor perioperatorio y como ahorrador de opioides; sin embargo, se reporta que puede regular positivamente proteínas antiapoptóticas, permitiendo la proliferación de células tumorales y la producción de citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNFα(16-18).
La infusión intravenosa de lidocaína en el período perioperatorio disminuye las necesidades anestésicas intraoperatorias, reduce las puntuaciones de dolor, las necesidades analgésicas posoperatorias y mejora el retorno de la función intestinal con una menor duración de la estancia hospitalaria, además de su efecto protector sobre la inmunidad mediada por células o la inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) implicado en la proliferación celular, entre otras vías de señalización. También hay pruebas de que el propofol puede conducir a una reducción de la recurrencia del cáncer, ya que posee una variedad de propiedades antitumorales y efectos protectores contra la diseminación de células cancerosas y el desarrollo de metástasis. Indirectamente, se ha demostrado que el propofol minimiza la inmunosupresión perioperatoria al preservar la función de las células NK y las células T citotóxicas(18-20).
La analgesia epidural (AED) es un abordaje reconocido para controlar el dolor postoperatorio que se usa en aproximadamente 50-60% de todas las cirugías abdominales mayores alrededor del mundo. Es un factor importante dentro de las estrategias de analgesia multimodal gracias a su potencial para mejorar la rehabilitación, bajos índices de complicaciones y los altos niveles de satisfacción reportados por los pacientes. Las tendencias en el uso de catéteres epidurales torácicos (usualmente T6-T8) y los nuevos sistemas de dispensación que ofrecen múltiples modalidades para rescate del dolor, en adición a las clásicas infusiones continuas, permiten reducir las tasas de eventos adversos(21).
Por otra parte, se ha informado que la anestesia regional en pacientes sometidos a resección quirúrgica por cáncer atenúa la respuesta al estrés y preserva la inmunocompetencia, al tiempo que minimiza el uso de anestesia volátil y la necesidad de opioides. Sin embargo, los resultados de los estudios retrospectivos son contradictorios en términos de supervivencia general y recurrencia(22).
Como adyuvantes, las guías ERAS recomiendan antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y gabapentinoides previo al evento quirúrgico bajo la justificación del ahorro de opioides con especial mención de que los gabapentinoides están extremadamente limitados en pacientes de edad avanzada, así que recomendamos individualizar cada caso(15).
POSTOPERATORIO
Aquí puntualizamos en cuanto a la prevención del dolor postoperatorio. De acuerdo con múltiples publicaciones y los protocolos multicéntricos realizados por Pain Out México, debemos seguir pautas perioperatorias. Durante el preoperatorio, se recomienda: psicoeducar para minimizar la angustia, ansiedad o catastrofización que influyen en la intensidad y la percepción del dolor postoperatorio, reducir el dolor preexistente y planear un abordaje analgésico individualizado con participación informada del paciente. En el intraoperatorio y en el postoperatorio, se recomienda ampliamente hacer uso de la analgesia multimodal. Se debe optimizar la analgesia por ejemplo bajo AED con perfusión continua, perfusiones intravenosas de lidocaína o analgesia controlada por el paciente (PCA); dando seguimiento continuo al menos 48 horas monitorizando las puntuaciones de dolor y la funcionalidad postoperatoria con el fin de identificar necesidades terapéuticas(23).
CONCLUSIONES
El manejo perioperatorio de la paciente ginecooncológica requiere un enfoque multidisciplinario para la evaluación preoperatoria. Muchos de estos pacientes requieren una cirugía compleja y prolongada y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias. Una atención perioperatoria competente puede reducir este riesgo y promover una recuperación postoperatoria temprana para que las pacientes retomen sus terapias oncológicas dirigidas.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médica Adscrita del Departamento de Anestesiología del Hospital General Dr. Manuel Gea González
2 Jefe del Departamento de Anestesiología del Instituto Nacional de Cancerología
CORRESPONDENCIA
Dra. Belén Aurora García-Herrera. E-mail: iambg.525@gmail.com.Recibido: 06-05-2024. Aceptado: 24-05-2024.