2024, Número 4
Manejo del dolor agudo postoperatorio del paciente programado a craneotomía
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10.35366/116237
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 283-286
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RESUMEN
El dolor postoperatorio es una de las principales causas de dolor crónico y el máximo representante del dolor agudo que puede causar incapacidad, disminuir la calidad de vida y generar implicaciones económicas. Cuando un paciente es sometido a una craneotomía, puede tener consecuencias graves como aumento de la presión arterial, taquicardia, hipertensión intracraneal, agitación y cefaleas crónicas que pueden generar incremento de la morbimortalidad. Debido a que el dolor postcraneotomía pertenece a la categoría moderada a grave, el anestesiólogo requiere del conocimiento y habilidad para lograr un control adecuado de éste durante el transquirúrgico y postoperatorio inmediato sin intervenir en el estado neurológico del paciente. Esta mini-revisión de la literatura nos informa de las diferentes opciones disponibles para prevenir el dolor postcraneotomía, por ejemplo, fármacos como el paracetamol, los analgésicos no esteroideos, gabapentinoides, dexmedetomidina, lidocaína o incluso procedimientos invasivos como el bloqueo de escalpe, con el objetivo de otorgar analgesia durante y después del procedimiento quirúrgico.INTRODUCCIóN
La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS, por sus siglas en inglés) define a la cefalea postcraneotomía como un dolor de cabeza de intensidad variable, siendo mayor en el sitio de la intervención quirúrgica durante los primeros siete días posteriores a la craneotomía. Se clasifica en aguda si su duración es menor a tres meses y crónica si es mayor a tres meses(1). Suele ser un dolor somático debido a la irritación de los músculos pericraneales y el periostio, el posicionamiento del cráneo durante la cirugía, fístulas de líquido cefalorraquídeo o infecciones. El 60% de los pacientes postcraneotomía experimentan dolor moderado a severo en el postoperatorio inmediato y pueden presentar dolor persistente con efectos neuropáticos meses después con repercusiones en la calidad de vida(2-4). Adicionalmente, durante la incisión quirúrgica del cuero cabelludo, se liberan niveles plasmáticos elevados con recaptación constante de catecolaminas y una mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que causa elevación de la actividad sináptica y genera hipertensión postoperatoria(5). Esto deriva en taquicardia e hipertensión que a su vez ocasiona aumento de la presión intracraneal, asociándose a mayor morbimortalidad(6). Las estrategias farmacológicas actuales para el manejo del dolor postcraneotomía incluyen una variedad de medicamentos que mitigan eficazmente las molestias con efectos secundarios mínimos. Estas opciones van desde paracetamol(7) hasta infusiones intraoperatorias de dexmedetomidina y lidocaína. Además, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de COX-2 y gabapentinoides (Tabla 1)(8). La morfina, codeína y tramadol pueden relacionarse con sedación y depresión respiratoria como efectos secundarios y pueden causar hipertensión intracraneal e interferir en la evaluación neurológica, por lo que su uso se limita para procedimientos neuroquirúrgicos(9). La perla clínica del tratamiento de dolor postcraneotomía es el uso de una analgesia multimodal que otorgue una rápida evaluación neurológica postquirúrgica, mínimos efectos colaterales farmacológicos particularmente de sedación y una excelente analgesia(10).
BLOQUEO DE ESCALPE
Con la aparición de la cirugía mínimamente invasiva y la craneotomía en el paciente despierto se ha provocado un mayor interés en perfeccionar la técnica del bloqueo de escalpe, que implica anestesiar la abundante inervación sensorial del cuero cabelludo y proporcionar analgesia trans y postoperatoria, reduciendo el consumo de opioides transoperatorios y atenuando la respuesta hemodinámica de la incisión quirúrgica(11). La cirugía infratentorial suele ser más dolorosa que la supratentorial, por lo que se requieren dosis más elevadas de opioides debido al estiramiento y al trauma inducidos por la cirugía en los músculos del cuello(12), para minimizar su uso, existen seis nervios que se pueden bloquear con la técnica del bloqueo de escalpe: el nervio supraorbitario, nervio supratroclear, nervio auriculotemporal, nervio cigomático temporal y nervios occipitales mayor y menor(13). Con el bloqueo se disminuye la respuesta autonómica a la colocación del cabezal, plastía dural y cierre de la piel(14). El anestésico local a utilizar suele ser uno de larga duración como levobupivacaína, bupivacaína (2.5 mg/mL), ropivacaína 2 a 7.5 mg/mL o mezclas de lidocaína con bupivacaína 5 mg/1 mL. Esta intervención ha demostrado que reduce el dolor, principalmente en las primeras 6-8 horas postcraneotomía y puede durar hasta 48 horas(13,15).
La inervación sensorial del cuero cabelludo y la frente la proporcionan los nervios trigémino y espinal. Las ramas supraorbitaria y supratroclear son divisiones terminales del nervio frontal, rama oftálmica del nervio trigémino (V1). La rama maxilar mayor del mismo nervio (V2) es puramente sensorial y va de la región de la cara a la prominencia cigomática de la mejilla a través de la rama infraorbitaria, cigomático facial y de los nervios cigomático-temporales. La rama mentoniana y bucal del trigémino (V3) dan la sensación desde el labio y cara inferior. La región posterior del cráneo es territorio del nervio occipital mayor, rama del segundo nervio cervical (C2) que asciende en la parte posterior del cuello, medial a la arteria occipital(16). El nervio occipital menor se deriva de las ramas centrales de C2 y C3, se desplaza hacia arriba e inerva detrás de la región auricular (Figura 1).
Con el objetivo de prolongar aún más la analgesia, se investigan actualmente combinaciones novedosas de anestésicos locales con medicamentos como la dexmedetomidina, dexametasona, adrenalina; particularmente en cirugías que exceden las seis horas. Estas combinaciones buscan optimizar el bloqueo del cuero cabelludo y las inervaciones anteriormente descritas, aunque su seguridad y el punto óptimo para extender la analgesia aún está en estudio(17).
CONCLUSIONES
El esquema analgésico de una craneotomía debe incluir una combinación de técnicas farmacológicas y no farmacológicas que utilicen distintos medicamentos con diferentes mecanismos de acción para potenciar su sinergia y disminuir sus efectos secundarios: la administración inicial del paracetamol, la infusión de dexmedetomidina o lidocaína durante la cirugía, la colocación del bloqueo de escalpe posterior a la intubación con anestésicos locales de larga duración, finalizando con la administración de un AINE antes de la emersión anestésica, suelen ser suficientes para otorgar una analgesia completa, que favorecerá un despertar tranquilo y una exploración neurológica postquirúrgica inmediata que permita detectar algún daño neurológico potencialmente mortal.
El bloqueo de escalpe requiere del conocimiento de las salientes nerviosas y una cantidad suficiente de volumen anestésico local para lograr una cobertura completa de las ramas terminales, la combinación actual con fármacos para prolongar su duración debe ser considerada de acuerdo con el tipo de procedimiento y las condiciones de cada uno de los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Mestdagh FP, Lavand'homme PM, Pirard G, Joshi GP, Sauter AR, Van de Velde M; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). Pain management after elective craniotomy: A systematic review with procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:747-757.
AFILIACIONES
1 Departamento de Anestesiología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Ciudad de México, México.
2 Departamento de Anestesiología del Hospital de Alta Especialidad, Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71, IMSS. Torreón, Coahuila, México.
CORRESPONDENCIA
Dra. Alma Edith Gress-Mendoza. E-mail: neuroedith@hotmail.comRecibido: 06-05-2024. Aceptado: 24-05-2024.