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ISSN 2594-1518 (Digital)
ISSN 1405-0099 (Impreso)

2024, Número 1

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Cir Gen 2024; 46 (1)


Programa de Recuperación Quirúrgica Mejorada. Colecistectomía Segura

Noyola Villalobos, Héctor Faustino1; Ortiz Higareda, Vanessa2; Chapa Azuela, Oscar3,4; Martínez Mier, Gustavo5; Martínez Abundis, Ricardo6; Rodríguez Montalvo, Carlos Alberto7; Roldan García, Jorge Alberto4; Bandín Musa, Alfonso Ricardo8; Domínguez Rosado, Ismael9; López Gavito, Elena10; Jiménez Chavarría, Enrique11; Gómez Ramírez, José Óscar12; López Espinosa, Guillermo13

Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 109
Paginas: 11-25
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RESUMEN

En México, la colecistectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía general. Los programas de recuperación mejorada en cirugía tienen como principal objetivo brindar un tratamiento eficiente basado en la mejor evidencia científica. El presente documento busca optimizar el desenlace quirúrgico de los pacientes sometidos a colecistectomía en nuestro país, a partir de una serie de recomendaciones emitidas por expertos de diferentes instituciones y basadas en la mejor evidencia científica disponible hasta este momento. Está dirigida tanto a cirujanos que trabajan en instituciones públicas como aquellos en el sector privado, además busca difundir estrategias para una recuperación quirúrgica mejorada y, ante todo, para una colecistectomía segura, con el objetivo de ofrecer a nuestros pacientes el mejor desenlace quirúrgico posible.



INTRODUCCIóN

La litiasis vesicular es un padecimiento muy frecuente en nuestro medio y es la principal causa de colecistitis y cólico biliar. En México, la colecistectomía es el procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia en cirugía general.1 A pesar de los avances tecnológicos y las diferentes modificaciones en la técnica convencional de realización de la colecistectomía, el procedimiento se continúa realizando en nuestro país tanto por vía abierta convencional como por vía laparoscópica. Los programas de recuperación mejorada en cirugía tienen como principal objetivo brindar un tratamiento eficiente basado en la mejor evidencia científica con la finalidad de acortar el tiempo de recuperación posoperatoria de los pacientes, disminuir la incidencia de complicaciones inherentes a la hospitalización y tratamiento quirúrgico y, por consecuencia, reducir los costos hospitalarios. Una de las iniciativas de la Asociación Mexicana de Cirugía General (AMCG) A.C. es emitir una serie de recomendaciones que apoyen a los cirujanos nacionales a tener mejores resultados quirúrgicos, con el objetivo único de incrementar la calidad de atención de la población mexicana.2,3 Lo anterior aplica para las diversas modalidades de realización del procedimiento y en cualquier tipo de institución del país; son recomendaciones generales aplicables a todos los casos.



MATERIAL Y MéTODOS

El presente trabajo tuvo como finalidad realizar un consenso de expertos para emitir recomendaciones en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio para mejorar los desenlaces quirúrgicos de los pacientes intervenidos de colecistectomía. Todas estas recomendaciones están basadas en la mejor evidencia científica disponible y orientadas a cirujanos generales en todo el país. Para fines de esta guía, se realizó un consenso utilizando la metodología de panel Delphi, para el cual se contó con la participación de dos tipos de expertos: en primer lugar, cirujanos con adiestramiento en cirugía hepatopancreatobiliar y/o trasplante y/o cirugía oncológica, y con interés particular en esta área; y en segundo lugar, cirujanos generales con amplia experiencia en colecistectomía, que realizan más de 50 colecistectomías por año, durante los últimos 10 años.4,5 Se elaboraron un total de 32 preguntas, posteriormente, se sometieron a consideración del panel y se respondieron con base en la mejor evidencia disponible. Las respuestas se enunciaron como declaraciones y se sometieron a votación anónima para su aprobación, vía electrónica, para conocer el nivel de acuerdo con los enunciados/declaraciones. Después de tres rondas, se alcanzó un porcentaje de consenso mayor del 80% en 28 enunciados, en un caso el acuerdo fue del 77% y en tres casos no hubo consenso. El documento final fue aprobado por todos los expertos. Ninguno de los autores declaró conflicto de intereses.

Las recomendaciones se basan en el nivel de la evidencia disponible, de acuerdo a la clasificación Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE): grado A, evidencia de nivel 1 que corresponde a ensayos clínicos aleatorizados; grado B, que corresponde a nivel 2 o 3 de evidencia, son estudios de cohorte o de casos y controles; grado C, recomendaciones basadas en estudios con nivel 4 de evidencia, es decir, series de casos o estudios de cohorte de pobre calidad; y grado D, que son recomendaciones basadas en evidencia de nivel 5, que corresponde a opinión de expertos. La calidad de la evidencia para cada recomendación se clasificó como alta, moderada, baja o muy baja. El grado de cada recomendación se asignó como fuerte (se recomienda…) o débil (se sugiere…).2,6



RESULTADOS



RECOMENDACIONES



PREOPERATORIO



1. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA POR COLELITIASIS ASINTOMÁTICA?

En la actualidad no se recomienda la realización de colecistectomía ante el hallazgo incidental de litiasis.7-9 Si bien existen circunstancias en las que puede evaluarse el riesgo/beneficio de una colecistectomía profiláctica, como son pacientes en protocolo de trasplante, pacientes en protocolo para cirugía bariátrica y en regiones con alto riesgo de cáncer de vesícula, hasta el momento no existe consenso para recomendar de rutina la colecistectomía en pacientes asintomáticos.10-13

Porcentaje de acuerdo: 61.5%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



2. ¿ES INDICACIÓN DE COLECISTECTOMÍA LA DISCINESIA VESICULAR?

El diagnóstico de discinesia biliar dentro de los trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter biliar se basa en la definición de Roma IV.14 A pesar de que la discinesia vesicular se asocia con trastornos gastrointestinales concomitantes, la colecistectomía puede brindar alivio de los síntomas secundarios al trastorno funcional de la vesícula biliar en la mayoría de los pacientes adultos (> 90%). Por lo tanto, la colecistectomía se considera el tratamiento estándar de la discinesia biliar, ya que hasta 90% de los pacientes tienen alivio sintomático.15-18

Se considera un diagnóstico de exclusión que debe sospecharse en pacientes con dolor biliar, en quienes las enzimas hepáticas, pancreáticas, el ultrasonido abdominal hepatobiliar y la endoscopia digestiva alta son normales, sin alteraciones que expliquen el cuadro clínico. Idealmente el diagnóstico debe sustentarse en estudios funcionales. La colecistocentellografía es el estudio de imagen óptimo para ayudar a establecer un diagnóstico de discinesia biliar. La fracción de eyección de la vesícula biliar (FEV) baja en la gammagrafía hepatobiliar (menor de 35%) con prueba de Boyden también se considera diagnóstica.15,16,19

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



3. ¿ES INDICACIÓN DE COLECISTECTOMÍA LA PRESENCIA DE PÓLIPOS VESICULARES?

En pacientes con pólipos vesiculares el tratamiento deberá individualizarse tomando en cuenta el tamaño, número y características ultrasonográficas de los pólipos, así como la sintomatología del paciente.20

En pacientes con pólipos vesiculares mayores a 10 mm sí se recomienda la colecistectomía, debido al riesgo descrito de transformación maligna; en pólipos menores de 10 mm, con patología biliar (litiasis) concomitante o síntomas biliares, también se recomienda tratamiento quirúrgico.20,21

En pacientes con pólipos menores de 10 mm asintomáticos se recomienda seguimiento por imagen (ultrasonido abdominal) cada seis meses; si durante el seguimiento se demuestra crecimiento o se desarrollan síntomas, se recomienda la realización de colecistectomía.20-24

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



4. ¿CUÁLES SON LOS ESTUDIOS PREOPERATORIOS MÍNIMOS (LABORATORIO Y GABINETE) RECOMENDADOS PARA UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA Y/O DE URGENCIA, Y CUÁL ES LA VIGENCIA DE ÉSTOS?

En el caso de cirugía electiva se recomienda realizar, como parte del protocolo prequirúrgico en todos los pacientes, biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función hepática (incluyendo determinación de bilirrubinas y enzimas hepáticas) y pruebas de coagulación. Dentro de los estudios de gabinete se sugiere la realización de ultrasonido de hígado y vías biliares.3 En pacientes mayores de 50 años se sugiere además realizar radiografía de tórax y electrocardiograma.25-27

La vigencia de estos estudios va de uno hasta tres meses, siempre y cuando el paciente permanezca clínicamente estable.

En el caso de pacientes con colecistitis aguda, en quienes se plantea colecistectomía de urgencia, se sugiere además realización de pruebas de función pancreática (amilasa y lipasa sérica).

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 5, grado: D, recomendación: fuerte.



5. ¿CUÁLES SON LAS VALORACIONES RECOMENDABLES PREVIAS A LA PROGRAMACIÓN DE UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA?

De acuerdo con la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), para pacientes ASA I menores de 40 años, se recomienda realizar valoración por anestesiología previa a la cirugía.

Para pacientes ASA I, mayores de 40 años, y pacientes a partir de ASA II (independientemente de la edad), se recomienda evaluación preoperatoria por médico internista.

Dependiendo de las comorbilidades del paciente, en el caso de pacientes con condiciones ya conocidas (cardiopatía, neumopatía, nefropatía, patologías reumatológicas, etcétera), deberá considerarse valoración por la especialidad correspondiente, sobre todo en casos con descompensación de la patología de base.28,29

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



6. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA CONTAR CON HEMODERIVADOS PARA TRANSFUSIÓN?

Se recomienda contar con hemoderivados disponibles únicamente en aquellos pacientes con trastorno conocido de la coagulación o trombocitopenia.3,30

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



7. ¿CUÁL ES EL MOMENTO IDEAL PARA LA PROGRAMACIÓN DE UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA Y/O DE URGENCIA?

De acuerdo con las Guías de Tokio 2018, en los casos de colecistitis aguda grave, se recomienda la realización de colecistectomía urgente en las primeras 24 horas. En casos de colecistitis aguda moderada se sugiere la colecistectomía temprana entre 24 y 72 horas. En colecistitis aguda leve siempre que sea posible se sugiere realizar la colecistectomía de manera temprana en los primeros siete días de inicio del cuadro, para reducir el riesgo de complicaciones.31-33

En pacientes con colecistitis crónica se sugiere la resolución quirúrgica en los primeros 30 días34,35 (Tabla 1).

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



8. ¿SE RECOMIENDA REALIZAR COLECISTECTOMÍAS EN TURNO NOCTURNO?

No se recomienda la realización de colecistectomía electiva en turno nocturno. En casos de colecistitis aguda se puede realizar colecistectomía urgente, siempre y cuando el hospital cuente con todos los recursos (médicos y de infraestructura) para ofrecer un procedimiento seguro.36-39

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



9. ¿RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA? ¿EN QUÉ CASOS?

Sí se recomienda la profilaxis antimicrobiana, en todos los casos, una dosis antes de la incisión.40-44

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, recomendación: fuerte.



10. ¿RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTITROMBOEMBÓLICA?

Únicamente se recomienda la profilaxis antitromboembólica en pacientes con riesgo tromboembólico alto, con puntación en la escala de Caprini mayor o igual a 5 puntos.45-47

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



11. ¿QUÉ MANIOBRAS DE PREHABILITACIÓN SE RECOMIENDAN EN COLECISTECTOMÍA ELECTIVA?

En general, en todos los pacientes programados para colecistectomía electiva, se deberá optimizar el control de las comorbilidades (adecuado control glucémico y control tensional) y suspender el tabaquismo.

Dentro de los principales riesgos perioperatorios vinculados al tabaquismo se describen aumento del riesgo de infarto al miocardio, riesgo de arritmias y de accidentes cerebrovasculares. Se duplica el riesgo de neumopatía posoperatoria, hay alteración de la cicatrización cutánea, aumento del dolor posoperatorio y del consumo posoperatorio de opioides y riesgo de síndrome de abstinencia.3,48-51

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 2, grado B, recomendación: fuerte.

Transoperatorio



12. ¿CUÁL ES LA TÉCNICA ANESTÉSICA RECOMENDABLE PARA UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA Y/O DE URGENCIA?

La anestesia general se considera la técnica de elección para la colecistectomía. Entre las principales razones se considera que es menos incómoda para el paciente con los cambios de posición requeridos para la realización del procedimiento, facilita la asistencia respiratoria mecánica y la relajación de la pared abdominal durante la cirugía. A pesar de que la anestesia regional ha demostrado ser igualmente efectiva en el proceso de recuperación del paciente, en la estabilidad hemodinámica y en menor riesgo de problemas respiratorios, la recomendación del consenso es optar por anestesia general.3,9,51,52

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, recomendación: fuerte.



13. ¿RECOMIENDA LA INFILTRACIÓN CON ANESTÉSICOS LOCALES?

Sí se recomienda la infiltración de los puertos de laparoscopia con anestésicos locales.53-55

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, recomendación: fuerte.



14. ¿CUÁL ES EL ABORDAJE QUIRÚRGICO (ABIERTO O LAPAROSCÓPICO), RECOMENDADO PARA UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA Y/O URGENTE?

En todos los casos, siempre y cuando se cuente con el recurso y la experiencia, se recomienda la realización por abordaje laparoscópico; dentro de las contraindicaciones más frecuentes para un abordaje laparoscópico se encuentran alteraciones anatómicas o adherencias por procedimientos abdominales previos y la incapacidad para tolerar el neumoperitoneo; sin embargo, dependiendo de cada caso, deberá evaluarse la factibilidad de este abordaje siempre y cuando se cuente con todos los recursos para realizar el procedimiento de forma segura.1,3,9,25,26,31,33,56-58

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



15. EN EL CASO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, ¿CUÁNTOS PUERTOS DE ACCESO ES RECOMENDABLE UTILIZAR?

La colecistectomía laparoscópica con cuatro puertos se considera el estándar de oro, ya que permite una mejor exposición del campo quirúrgico y facilita obtener una visión crítica de seguridad, disminuyendo el riesgo de una disrupción de vía biliar. A pesar de que se han descrito técnicas con tres, dos o un solo puerto, y de que existen estudios que reportan que a menor número de puertos, menor dolor posoperatorio, también se han reportado mayor dificultad técnica, mayor tiempo quirúrgico y mayor riesgo de sangrado. Estas técnicas con menos de cuatro puertos requieren una mayor curva de aprendizaje, en algunos casos no serán factibles y se requerirá "conversión" a laparoscopia convencional (de cuatro puertos) mediante la colocación de trócares adicionales y en el seguimiento a largo plazo se asocian con mayor riesgo de hernia incisional (principalmente en puerto único). Por otro lado, no existen diferencias significativas en cuanto a días de estancia hospitalaria, requerimiento de analgésico, tasa de conversión a procedimiento abierto o respuesta inmunitaria al estrés quirúrgico, comparadas con la técnica de cuatro puertos.

Por tanto, a pesar de que estas técnicas pueden tener resultados equiparables en pacientes seleccionados y con cirujanos experimentados, la recomendación del consenso es la colecistectomía laparoscópica con cuatro puertos.59,60

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



16. EN EL CASO DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, ¿CUÁL ES LA TÉCNICA DE ENTRADA RECOMENDADA Y PARA LA INSUFLACIÓN DE NEUMOPERITONEO?

En general, no existe una técnica de entrada completamente segura; se han descrito técnicas cerradas, como la utilización de aguja de Veress, o abiertas, como la técnica de Hasson; sin embargo, hasta el momento, no existe consenso respecto a la técnica ideal de acceso a cavidad abdominal y para la insuflación de neumoperitoneo. Cada cirujano debe realizar la técnica con la cual fue entrenado y con la que se encuentre familiarizado para disminuir el riesgo de complicaciones.61-63

Porcentaje de acuerdo: 54%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: débil.



17. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA CONVERSIÓN DE UN ABORDAJE LAPAROSCÓPICO A UNO ABIERTO?

La conversión deberá considerarse como una estrategia para realizar un procedimiento seguro y para la resolución de complicaciones transoperatorias; dentro de las indicaciones de conversión deben considerarse aquellas derivadas de complicaciones sistémicas (como es el caso de pacientes que no toleran el neumoperitoneo), complicaciones atribuibles a la inflamación local (múltiples adherencias, fibrosis que dificulta identificar correctamente la anatomía o procesos inflamatorios de difícil disección) o complicaciones transoperatorias (como sangrado de difícil control, perforación intestinal o cualquiera que no pueda resolverse por laparoscopia).56,64,65

Previo a la conversión, cuando no es posible obtener una visión crítica de seguridad, se sugiere considerar procedimientos de rescate, como la colecistectomía subtotal (fenestrada o reconstituida).64,66-70

También deberá considerarse la conversión en aquellos casos con fallas técnicas del equipo, cuando existe necesidad de explorar la vía biliar y no se cuenta con el equipo adecuado para realizarlo por laparoscopia y cuando el cirujano no se encuentre cómodo con el abordaje o exposición en la laparoscopia.64-66,71-73

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, grado de recomendación: fuerte.



18. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA REALIZAR LA "VISIÓN CRÍTICA DE SEGURIDAD"?

Siempre. La visión crítica de seguridad propuesta por Strasberg tiene tres metas de disección, las cuales se mantienen como primera recomendación para la cultura de colecistectomía segura. Estas metas consisten en: 1) disección completa (anterior y posterior) del triángulo hepatocístico liberando tejido graso y fibroso para observar e identificar, de manera completa, la arteria cística y el conducto cístico, 2) exposición del tercio inferior del lecho vesicular, y 3) observar dos y sólo dos estructuras tubulares ingresando a la vesícula biliar que corresponden a arteria cística y conducto cístico.66

Al obtener esta visión crítica de seguridad, dentro de este espacio de disección, se podrán identificar hasta el 95% de las variaciones vasculares y más del 80% de las variantes anatómicas de la vía biliar extrahepática.

Si no es posible obtener esta visión crítica de seguridad, se recomienda considerar realizar algún procedimiento de rescate, como colecistectomía subtotal y drenaje, colecistostomía derivativa o conversión a cirugía abierta1,56,66,69,70,74-80 (Figura 1).

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, grado de recomendación: fuerte.



19. ¿EN QUÉ CASOS ESTARÍA INDICADO REALIZAR UNA COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA?

Se recomienda el uso de colangiografía transoperatoria en aquellos pacientes con incertidumbre de la anatomía biliar y en aquellos con sospecha de coledocolitiasis (dilatación del conducto cístico y de la vía biliar principal, ictericia obstructiva o alteración en las pruebas de función hepática). En casos de sospecha de disrupción de la vía biliar, la colangiografía transoperatoria permite caracterizar la extensión de la misma.56,70,77-79

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, grado de recomendación: fuerte.



20. ¿EN QUÉ CASOS ESTARÍA INDICADO REALIZAR UN PROCEDIMIENTO DE RESCATE (COLECISTECTOMÍA SUBTOTAL/COLECISTOSTOMÍA/CONVERSIÓN)?

Dependiendo de la experiencia del cirujano, siempre que no sea posible obtener una visión crítica de seguridad, se recomienda realizar algún procedimiento de rescate, como colecistectomía subtotal y drenaje, colecistostomía derivativa o conversión a cirugía abierta.

Estos procedimientos de rescate deberán considerarse cuando hay imposibilidad de identificar las estructuras del triángulo hepatocístico, en procesos inflamatorios agudos o crónicos de difícil disección y en pacientes sépticos inestables.

En pacientes con alto riesgo quirúrgico y colecistitis grave puede considerarse como procedimiento alternativo la colecistostomía derivativa (percutánea o quirúrgica) para resolución del proceso séptico, con programación de colecistectomía de intervalo.1,56,65,66,69,70,74,75

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, grado de recomendación: fuerte.



21. ¿QUÉ OTRAS ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD SE RECOMIENDAN PARA COLECISTECTOMÍA?

Dentro de las estrategias para lograr una correcta identificación de las estructuras y lograr una colecistectomía segura, se recomiendan las siguientes:

  • 1. Estrategias para orientación anatómica: B-SAFE, surco de Rouviere, R4U y pedir una segunda opinión transoperatoria en casos difíciles (pedir ayuda a un colega con más experiencia).
  • 2. Técnicas de imagen intraoperatorias: colangiografía transoperatoria convencional, colangiografía fluorescente por infrarrojo (verde de indocianina) y utilización de ultrasonido intraoperatorio.
  • 3. Conversión: en casos en que la discriminación táctil permita resolver dudas respecto a la anatomía, se puede optar por conversión a procedimiento abierto.
  • 4. Fundus first: la colecistectomía fundocística o anterógrada se ha asociado con mayor riesgo de lesiones vasculobiliares, principalmente de la arteria hepática derecha, por lo que en la actualidad ya no se recomienda salvo en casos excepcionales.
  • 5. Finalmente, en aquellos casos en los que no sea posible realizar un procedimiento seguro, se puede abortar el procedimiento y realizar colecistectomía diferida en otro nivel de atención con más experiencia y recursos78,80-87 (Tabla 2).

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, grado de recomendación: fuerte.



22. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA LA COLOCACIÓN DE DRENAJES?

En general, no se recomienda la utilización de drenajes de manera rutinaria en colecistectomía no complicada; sin embargo, sí se recomienda en aquellos pacientes en quienes se haya realizado procedimiento de rescate, aquellos con procesos sépticos (colecistitis necrosada/enfisematosa/piocolecisto) o cuando existe sospecha de fuga biliar.

Dependiendo de la disponibilidad del centro, en los casos en los que se decida dejar drenaje, éste idealmente deberá ser un drenaje cerrado y suave, o en su defecto drenaje abierto y suave. No se recomienda la colocación de drenajes rígidos.88-90

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, grado de recomendación: fuerte.



POSOPERATORIO



23. ¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES PARA UNA ANALGESIA POSOPERATORIA ÓPTIMA?

En el transoperatorio se sugiere la infiltración de los puertos de acceso laparoscópico con anestésicos locales. En el posoperatorio, la mayoría de los pacientes podrán manejarse con paracetamol más analgésico antiinflamatorio no esteroideo con horario. De manera individual se recomienda seguir un abordaje escalonado, reservando la analgesia con opioides a casos seleccionados.53-55,91-93

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, grado de recomendación: fuerte.



24. ¿CUÁLES SERÍAN LAS RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS IDÓNEAS PARA UNA RECUPERACIÓN MEJORADA?

Dentro de las medidas para una recuperación mejorada, se recomienda posterior a la recuperación anestésica y en ausencia de náuseas o vómito: inicio de la vía oral, deambulación temprana y baño. En el caso de cirugía laparoscópica no se recomienda vendaje.

El egreso puede realizarse el mismo día a criterio del cirujano, siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios de alta: control del dolor con analgésicos orales de acuerdo a la escala de valoración analógica del dolor (EVA) menor a 4, tolerancia adecuada a la vía oral, deambulación, capacidad de micción, estabilidad hemodinámica, recuperación mental total, aprobación del cirujano y ausencia de náuseas y vómitos.3,48-51

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



25. ¿EN QUÉ CASOS SE RECOMIENDA REALIZAR ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE LA VESÍCULA BILIAR?

En la actualidad se recomienda realizar estudio histopatológico en todas las piezas quirúrgicas de colecistectomía. En caso de documentarse neoplasia en el mismo, el paciente deberá ser referido a valoración por oncología quirúrgica para una etapificación completa y en caso de requerirlo, completar tratamiento oncológico.94

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 2, grado: B, recomendación: fuerte.



26. ¿CUÁL ES EL SEGUIMIENTO POSOPERATORIO RECOMENDABLE DESPUÉS DEL EGRESO HOSPITALARIO?

En general, se recomienda valoración a los 7-10 días de egreso para conocer la evolución posoperatoria, descartar complicaciones y para revisión de estudio histopatológico; y en su caso, retiro de puntos. De acuerdo a la evolución y a criterio del cirujano, valoración a los 30 días para alta.25

Porcentaje de acuerdo: 61%. Nivel de evidencia: 5, grado: D, recomendación: débil.



27. ¿CUÁNTOS DíAS DE INCAPACIDAD LABORAL SON RECOMENDABLES DESPUÉS DE UNA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA Y/O DE URGENCIA?

Dependiendo de si el procedimiento fue abierto o por laparoscopia, y de si existió alguna complicación o no, se sugieren desde 10 hasta 28 días. También deberá tomarse en cuenta el tipo de trabajo que realiza el paciente.25

Porcentaje de acuerdo: 77%. Nivel de evidencia: 5, grado: D, recomendación: débil.



CONSIDERACIONES ESPECIALES



28. ¿EN QUÉ CASOS SE INDICA LA COLECISTECTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO?

La colecistectomía durante el embarazo se indica exclusivamente en pacientes con cuadros de colecistitis aguda.

A pesar de que se considera que la colecistectomía laparoscópica es segura y eficaz durante todos los trimestres del embarazo, en el tercer trimestre se deberá evaluar cuidadosamente su factibilidad dada la presencia del útero grávido.95-99

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 3, grado: B, recomendación: fuerte.



29. EN LOS CASOS EN LOS QUE SE REQUIERA COLECISTECTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO, ¿CUÁL ES EL ABORDAJE RECOMENDADO?

La colecistectomía laparoscópica se considera segura y eficaz durante todos los trimestres del embarazo; por lo tanto, se recomienda realizar la colecistectomía por vía laparoscópica en el primer y segundo trimestre de embarazo, sin embargo, en el tercer trimestre se deberá valorar su factibilidad y considerarse abordaje abierto por la presencia del útero grávido.95-99

Porcentaje de acuerdo: 100%. Nivel de evidencia: 3, grado: B, recomendación: fuerte.



30. EN EL CASO DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR, ¿EN QUÉ MOMENTO SE RECOMIENDA REALIZAR LA COLECISTECTOMÍA?

En el caso de pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar, la realización de colecistectomía dependerá de la severidad de la pancreatitis, la presencia o no de complicaciones locales y las condiciones generales del paciente.

En pacientes con pancreatitis aguda leve, de acuerdo con los criterios de Atlanta (sin complicaciones locales ni sistémicas) se sugiere la realización de colecistectomía durante el mismo internamiento para disminuir el riesgo de recurrencia.100-103

En pancreatitis aguda moderadamente severa, el momento para realizar la colecistectomía dependerá de la presencia de complicaciones locales; cuando no hay complicaciones locales, se puede realizar la colecistectomía una vez que se controla la respuesta inflamatoria sistémica y no hay evidencia de necrosis pancreática. En caso de desarrollar complicaciones locales, se recomienda diferir la colecistectomía hasta determinar la necesidad de resolución quirúrgica de las complicaciones.104-105

En pancreatitis aguda grave, sin complicaciones locales, se puede operar en el mismo internamiento, una vez que las fallas orgánicas están resueltas y las condiciones clínicas del paciente lo permitan. Sin embargo, en caso de desarrollar necrosis pancreática u otras complicaciones locales, se recomienda diferir la colecistectomía hasta determinar la necesidad de resolución quirúrgica de las complicaciones (Tabla 3).

Porcentaje de acuerdo: 85%. Nivel de evidencia: 1, grado: A, grado de recomendación: fuerte.



31. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN REFERIRSE A UN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN PARA REALIZACIÓN DE UNA COLECISTECTOMÍA?

La colecistectomía se considera un procedimiento que puede realizarse de manera segura en un segundo nivel de atención, sin embargo, en algunos casos se recomienda su referencia a tercer nivel, cuando la colecistectomía tenga factores de riesgo preoperatorios para ser una colecistectomía difícil y no se cuente con los recursos (médicos y de infraestructura) para resolverlo, en pacientes con síndrome ictérico de etiología no estudiada o con sospecha de cáncer de vesícula.

También se sugiere la referencia en pacientes con patologías de fondo que ameriten manejo de tercer nivel.3,25,28,29,32,56

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 5, grado: D, recomendación: débil.



32. ¿QUÉ CONSIDERACIONES ESPECIALES DEBE TENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UNA COLECISTECTOMÍA?

Debe de ser lo más detallado posible e incluir los riesgos menores y mayores, asociados tanto a las características del paciente, aquellos atribuibles a variantes anatómicas, a alteraciones inflamatorias y a fallas técnicas del equipo. Se sugiere especificar riesgo de hemorragia, riesgo de disrupción de vía biliar o afección de otros órganos; posibilidad de conversión (en el caso de laparoscopia) e inclusive la posibilidad de no concluir el procedimiento por dificultades técnicas y de realizar un procedimiento de rescate y/o posterior referencia a un centro con cirugía hepatopancreatobiliar o un tercer nivel de atención.106-109 (Figura 2).

Porcentaje de acuerdo: 92.3%. Nivel de evidencia: 5, grado: D, recomendación: fuerte.



CONCLUSIONES

El presente documento busca optimizar el desenlace de los pacientes sometidos a colecistectomía en nuestro país a partir de una serie de recomendaciones emitidas por expertos de diferentes instituciones y basadas en la mejor evidencia científica disponible hasta este momento. Está dirigida tanto a cirujanos que trabajan en instituciones públicas como aquellos en el sector privado, busca difundir estrategias para una recuperación quirúrgica mejorada y, ante todo, para una colecistectomía segura, buscando ofrecer a nuestros pacientes el mejor desenlace quirúrgico posible.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Director del Hospital Militar Regional Mazatlán, SEDENA, Mazatlán, Sinaloa.

2 Servicio de Gastrocirugía, Hospital de Especialidades "Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez", UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

3 Jefe de Servicio de Cirugía General, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Secretaría de Salud, Ciudad de México.

4 Clínica de Páncreas, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Secretaría de Salud, Ciudad de México.

5 Cirugía de Trasplantes y Hepatobiliar; Departamento de Investigación. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 14 "Adolfo Ruiz Cortines", Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México.

6 Servicio de Cirugía General, Hospital General Regional No. 46 "Lázaro Cárdenas", Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México.

7 Director del Centro de Enfermedades Hepáticas del Hospital Ángeles Valle Oriente, Monterrey, Nuevo León.

8 Jefe de División de Trasplantes, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX, Ciudad de México.

9 Servicio de Cirugía Hepatopancreatobiliar, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán", Secretaría de Salud, Ciudad de México.

10 Hospital Sharp, Mazatlán, Sinaloa.

11 Director del Hospital Militar de Acapulco, SEDENA, Estado de México.

12 Clínica de Cirugía HPB, Cirugía HPB Robótica, Hospital Central Militar, SEDENA, Ciudad de México.

13 Coordinador de proyectos y Cirujano General del Hospital General Tijuana, Secretaría de Salud, Tijuana, Baja California.



Financiamiento: no se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio ni para la publicación de este artículo.

Conflictos de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.



CORRESPONDENCIA

Dra. Vanessa Ortiz Higareda.E-mail: higared@hotmail.com




Recibido: 01/05/2024. Aceptado: 01/05/2024

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