2024, Número 4
Farmacovigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos respecto a un reporte de caso de metahemoglobinemia
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10.35366/118225
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 31
Paginas: 316-319
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RESUMEN
La polimedicación al interior de las unidades de cuidados intensivos en escenarios clínicos específicos y grupos poblacionales de riesgo se constituye como un factor detonante exponencialmente alto para generar trastornos de la porción hemo de la hemoglobina. Los diferentes paquetes instruccionales de atención que nuestros pacientes reciben no están alineados ni articulados con el factor etario más allá del ajuste frente a diversas disfunciones orgánicas en términos de dosificación. Adicionalmente, las bondades de la cooximetría no están disponibles de manera regular al lado de la cama de pacientes críticamente enfermos, lo que implica un subregistro muy grave que puede aumentar la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes. Presentamos el caso clínico de una paciente de 80 años de edad con infección de vías urinarias por germen con resistencia extendida quien, en ausencia de bajo gasto o sufrimiento mitocondrial, debutó con acidemia metabólica persistente sin causa clara.INTRODUCCIóN
Los cambios bioquímicos a los que se expone la hemoglobina en medio de múltiples factores están en relación directa con el entorno de la atención médica de nuestros pacientes. Dicha proteína resulta ser muy versátil gracias a su constitución aminoacídica, resultando ser un excelente mecanismo de compensación en el equilibrio interno, más allá de su función preponderante en el transporte de volúmenes de oxígeno. La oxidación del ion ferroso a ion férrico de la hemoglobina es consecuencia de varias circunstancias que de rutina pasan inadvertidas y pueden llegar a ser determinantes en el desenlace de clínico. Recientemente se han generado varios trabajos respecto a la importancia de la presencia del químico farmacéutico en la ronda de seguridad al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y su papel al interior del equipo multidisciplinario de atención médica. Uno de ellos es un metaanálisis realizado por un grupo de autores asiáticos publicado en Critical Care Medicine en el año 2019 donde evidenciaron impactos favorables en la evolución y desenlace de los pacientes al interior de las unidades de terapia intensiva.
PRESENTACIóN DE CASO
Paciente de 80 años de edad con cuadro clínico de malestar general, dolor abdominal asociado a alteración del estado de conciencia y deterioro de los índices de oxigenación con aumento del trabajo respiratorio y de la clase funcional. Antecedentes de importancia: cardiopatía isquémica con fracción de eyección de 50%, hipertensión arterial, infección urinaria a repetición. Ingresa en la UCI con tensión arterial de 150/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, saturación 85% con fracción inspirada de oxígeno de 50%, temperatura de 39.5 °C, frecuencia respiratoria 29 por minuto. Glasgow de 13/15. Como datos positivos al examen físico se documenta palidez mucocutánea, crépitos bibasales y estado neurológico entre la somnolencia y la alerta. El reporte de laboratorios de ingreso se presenta en la Tabla 1. Desde el punto de vista gasométrico se documentó acidemia metabólica sin predictores de bajo gasto ni de hipoperfusión tisular sin sufrimiento mitocondrial con gradiente venoarterial de CO2 normal y cociente metabólico anaeróbico normal.1,2 En urocultivo se documenta Escherichia coli con resistencia extendida productora de anhidromuropéptidos, resistencia nuclear por porción 50 s y topoisomerasa IV, por lo que requirió carbapenémicos direccionados por antibiograma y cociente mínimo inhibitorio.3 Evoluciona con deterioro de los índices de oxigenación con saturaciones de 83%, requiriendo incremento de la fracción inspirada de oxígeno. Persiste con disfunción visceral central por lo que se realizó escáner de cráneo, evidenciándose enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso. Presenta disfunción cognitiva con desviación en la función mental, requiriendo control frontal y límbico.4-6 Persiste con acidemia metabólica e hidrogeniones metabólicos en 10, descenso de la diferencia de iones fuertes sin alteración de la filtración glomerular ni alteración hepática que explicara alteración ácido-básica.7,8 Se realizó gammagrafía renal con ácido dimetil succínico por antecedentes referidos; se documenta pielonefritis. Evoluciona con estabilidad hemodinámica y eléctrica sin respuesta inflamatoria sistémica, pero con compromiso del estado de conciencia entre la somnolencia y el estupor, por lo que se decide realizar tomografía cerebral con emisión de fotón único, evidenciándose adelgazamiento cortical frontotemporal derecho que no explica condición neurológica. Evolución gasométrica con importante alteración ácido-básica a pesar de control del foco y sin factores externos desencadenantes de tal efecto. Presenta mal control de la curva de autorregulación de tensión arterial media por lo que requiere inodilatadores parenterales. En la evaluación en la cooximetría al lado de la cama del paciente, llaman la atención incrementos de la metahemoglobina (Tabla 2), por lo cual, desde las rondas de seguridad, se identifican fármacos generadores de dicha condición y se descartan deficiencias enzimáticas de dichas causales.9 Adicionalmente, se ajustan los requerimientos de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente por edad para evitar hiperoxia y eventual generación de mayor oxidación del ion ferroso a ion férrico además del uso de azul de metileno con lo que se logra optimizar los valores de la metahemoglobinemia.10-12 Presenta recuperación del estado de conciencia más activa y reactiva sin alteraciones ácido-básicas en equilibrio interno, por lo que se decide traslado a menor nivel de complejidad para culminar cubrimiento antibiótico.
DISCUSIóN
Las metas internacionales de seguridad en lo concerniente a la farmacovigilancia en cabeza del químico farmacéutico y su articulación con el equipo de atención básica al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos permiten la identificación de escenarios clínicos adversos, aportando una invaluable ayuda en el fortalecimiento de la gestión asistencial.13 Lo anterior aunado al desarrollo de nuevas tecnologías dispuestas al interior de la UCI como lo es la cooximetría permite abordar condiciones clínicas desarrolladas muchas veces al interior de la UCI. La metahemoglobinemia es una de ellas y, debido a su presentación larvada e inespecífica, limita la presunción diagnóstica. La oxidación del ion ferroso a férrico Fe (III) en la molécula de la hemoglobina incrementa la afinidad por el oxígeno, generando disminución en la entrega y en el aporte mitocondrial: adicionalmente promueve la incapacidad de captar más oxígeno, lo cual produce un escenario clínico muy bizarro, pero con determinantes gasométricos de enfermedad grave. Su cuadro clínico es poco definido en lo que respecta a síntomas, lo que implica dificultad en su diagnóstico; sin embargo, Rolley y colaboradores demostraron que incrementos mínimos hasta de 3% en condiciones específicas y grupos etarios definidos impactan negativamente en morbimortalidad.14-16 Al margen de la respuesta humoral y celular frente a la presencia del antígeno direccionada por los patrones moleculares de reconocimiento y los patrones moleculares activadores de daño (DAMP), existen otras manifestaciones menos frecuentes durante la infección las cuales deben tenerse en cuenta; una de ellas es la metahemoglobinemia. Cepas de E. coli procedentes de recto y sigmoide, que en algún momento fueron comensales, son objeto de mutación frente a la presión de la flora con el uso indiscriminado de antibióticos –como a la que estuvo expuesta nuestra paciente–, condicionando su perfil de resistencia; ocasionando efecto apoptótico mediado por caspasas e inducción de metahemoglobina a partir de lipopolisacáridos extramembranales masivamente distribuidos, constituyéndose éstos como fuente importante para la generación de especies reactantes de oxígeno.17-20 Además de las cepas de E. coli relacionadas con incrementos de la metahemoglobina, también se han identificado otros patógenos involucrados en la oxidación de la hemoglobina; Brown y asociados documentaron colonizaciones por Streptococcus gordonii y por Porphyromonas gingivalis involucradas en la oxidación del ion ferroso a partir de enzimas alfa-hemolíticas mediada por superóxido de hidrógeno.21 Otras causas generadoras de oxidación son las relacionadas con fármacos que están íntimamente ligados con la aparición de metahemoglobinemia; medicamentos estos que, de acuerdo a la intervención del líder de farmacovigilancia en las rondas de seguridad, fueron develados en los perfiles fármaco-terapéuticos,22 pudiéndose precisar sobredosificaciones de paracetamol, ácido ascórbico y de metoclopramida en la reconciliación medicamentosa aunado al uso de nitroglicerina intrahospitalaria que requirió nuestra paciente, medicamentos inductores de oxidación referidos en la Tabla 3.23-25 En condiciones normales, el ion ferroso se autooxida a ion férrico sin presentar impacto negativo en la viabilidad mitocondrial, ya que sus concentraciones se mantienen < 0.5% al interior de la célula gracias a los sistemas enzimáticos dispuestos para tal efecto; sin embargo, depleciones funcionales de los sistemas de antioxidación dependientes de nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato –como son los superóxido dismutasa citosólico y superóxido dismutasa mitocondrial– pueden ocasionar metahemoglobinemia, condición clínica muy frecuente en pacientes de edad avanzada. Xion y colegas lograron reproducir en modelos animales disfunciones de los sistemas derivados del glutatión a partir de la disminución del transportador de la L-cisteína en entornos clínicos específicos, con la consiguiente disminución del aporte de sustrato energético de nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato.26,27 Desde el punto de vista diagnóstico, además de la cuantificación de metahemoglobinemia a partir de cooximetría, se ha observado con muy buenos resultados la visualización y distribución directa de metahemoglobinemia en tejidos de superficie mediante la utilización de espectroscopia cercana al infrarrojo, constituyéndose este medio como alternativa en la identificación de la oxidación altamente sensible y específica.20 Se plantean varias opciones terapéuticas para el tratamiento de la oxidación del ion ferroso a ion férrico. La primera línea de ejecución es el azul de metileno; sin embargo, en casos específicos donde deleciones cromosomales generan ciertos tipos de metahemoglobinemia, el azul de metileno puede empeorar la oxidación de la hemoglobina similar a lo sucedido cuando se utilizan dosis elevadas;28 recientemente se ha demostrado in vitro cómo la administración de complejos reducidos obtenidos a partir de tirosina y polidopamina logran disminuir la peroxidación lipídica y optimizan los procesos de reducción natural con la consiguiente disminución en las cifras de metahemoglobinemia.29,30 Adicionalmente, Cho y colaboradores reportaron cómo la administración de oxígeno hiperbárico, como terapia coadyuvante durante la administración de azul de metileno, generó importantes resultados en el tratamiento de la oxidación de la hemoglobina.31 Diariamente al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos en Medicina Intensiva del Tolima UCI Honda, el regente de farmacia despliega la información de interacciones medicamentosas articulada con el paquete instruccional de atención de cada paciente hospitalizado para dar respuesta desde farmacovigilancia como meta internacional de seguridad.
CONCLUSIONES
La oxidación del ion ferroso a ion férrico en la molécula de la hemoglobina y su impacto en la respiración mitocondrial al interior de la UCI puede llegar a pasar inadvertida pues no todas las tecnologías que analizan gases sanguíneos están dotadas de módulos de cooximetría. Adicionalmente, la farmacovigilancia al interior de las UCI en cabeza del químico farmacéutico no está articulada con las rondas de seguridad al interior de la mayoría de las UCI, lo cual, junto a las debilidades tecnológicas, generan posibles desviaciones e inconformidades relacionadas con el desenlace de nuestros pacientes. Otro factor determinante en la presentación de la metahemoglobinemia es la polimedicación de nuestros pacientes (ácido acetilsalicílico, metoclopramida, vitamina C, nitroglicerina, paracetamol, benzocaína, dapsona, nitritos y cloroquina) y su longevidad, lo cual implica tener sistemas de alerta temprana que impacten favorablemente en la atención de nuestros usuarios.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la oportunidad de publicación como aporte a la academia y gestión del conocimiento.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Chanques G, Ely EW, Garnier O, Perrigault F, Eloi A, Carr J, et al. The 2014 updated version of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit compared to the 5th version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and other current methods used by intensivists. Ann Intensive Care. 2018;8:33.
AFILIACIONES
1 Tolima UCI Honda. Honda, Tolima, Colombia.
CORRESPONDENCIA
Dr. Javier Mauricio Giraldo Sánchez. E-mail: dircientifico@ucihonda.com.coRecibido: 07/11/2023. Aceptado: 07/08/2024.