2025, Número 1
Síndrome de fragilidad como predictor en la práctica de atención paliativa en la persona mayor de edad avanzada
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10.35366/118363
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 35
Paginas: 23-27
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RESUMEN
Introducción: el síndrome de fragilidad es un síndrome geriátrico asociado a resultados adversos de la salud como hospitalización, institucionalización y muerte. Objetivo: identificar y medir su severidad, en la práctica clínica para una atención paliativa oportuna. Material y métodos: se estudiaron en forma prospectiva una muestra de 99 adultos mayores, aplicándoles cuestionarios semiestructurados, escalas (Barthel, Lawton) y para detectar síndrome de fragilidad (FRAIL). A los resultados se les efectuó un análisis: descriptivo, univariado, bivariado y pruebas de hipótesis no paramétricas de χ2y Odds Ratio; para determinar la asociación causal, se utilizó la correlación de Spearman. Resultados: 99 personas mayores, 74% femeninos y 26% masculinos. La escala de FRAIL determinó que, de los 99 pacientes, 35.4% cursaban con prefragilidad y 41.4% con fragilidad, con aumento de este síndrome en personas de edad avanzada mayores de 81 años, con una prevalencia de 83%. Conclusiones: existe una alta prevalencia de síndrome de fragilidad en personas adultas mayores de edad avanzada con factores de riesgo estadísticamente significativos: sexo femenino, estado civil viudo, escolaridad incompleta, déficit sensorial (mixto), polifarmacia. La correlación Spearman indicó asociaciones importantes con el grado de dependencia.INTRODUCCIóN
ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
El envejecimiento es un proceso fisiológico, dinámico, gradual, individual en el que se dan cambios a nivel biológico, psicológico, corporal y social que repercuten en el estado funcional. Según estimaciones demográficas, en el año 2030 el porcentaje de la población mayor de 65 años podría ser cercana a 25% del total en el mundo. En la población mexicana se estima que el envejecimiento, estará acompañado de diversas necesidades sociales y de salud(1-3). La Sociedad Americana de Geriatría y la Organización Mundial de la Salud determinan que las personas de edad avanzada son las mayores de 80 años, mientras que la Sociedad Británica de Geriatría considera 85 años(4). Se ha identificado que en la etapa de edad muy avanzada, los efectos del envejecimiento afectan el estilo de vida con pérdida de la independencia; la funcionalidad geriátrica es la capacidad de la persona mayor para realizar de manera independiente o autónoma las actividades básicas de la vida diaria o cotidiana (alimentación, continencia, transferencia, uso del sanitario, vestido y baño) y actividades instrumentales de la vida diaria (cocinar, realizar las compras, labores domésticas: limpieza de la casa, utilización del teléfono, lavado de la ropa, viajar, toma de medicamentos, administración de los gastos personales)(4-8).
Se ha considerado al envejecimiento como el principal factor de riesgo de enfermedades relacionadas con la edad y que la mayoría de las personas mayores tienen al menos una enfermedad crónica, en el 30% de ellos están presentes dos o más enfermedades, (neurodegenerativas, demencia, cáncer, insuficiencias orgánicas, etcétera) frecuentemente asociadas a dependencia, síndrome de fragilidad y multimorbilidad(9-11).
SÍNDROME DE FRAGILIDAD
La fragilidad es un síndrome geriátrico relevante, considerado como un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta a las personas mayores. Se le ha definido como una reducción de la reserva homeostática y mayor susceptibilidad a factores estresantes, y consecuencia de la disminución acumulativa en muchos sistemas fisiológicos durante la vida, un incremento de efectos adversos, por lo que su reconocimiento temprano es determinante en geriatría y cuidados paliativos(9-11). La evidencia muestra una alta prevalencia en nonagenarios y centenarios y correlacionado con menor capacidad de supervivencia(5). El ciclo de fragilidad puede iniciarse como cualquiera de las manifestaciones clínicas que forman parte del síndrome (pérdida de peso, sensación de agotamiento, pérdida de fuerzas, disminución de la velocidad de la marcha o disminución de actividad). La identificación temprana de esta condición permitirá prevenir el deterioro y procurar atención integral al paciente y su familia por personal capacitado con el fin de evitar sufrimiento innecesario. Una vez iniciada la fragilidad, se desencadena una espiral progresiva de procesos que conducen a la incapacidad del paciente y finalmente a su muerte. Cuando el grado de funcionalidad se aproxima al 30% de su valor, se considera que existe máxima vulnerabilidad; por debajo de estos valores aparece la insuficiencia (discapacidad) y cuando se acercan al 0-10%, aparece "fallo para el desempeño" o "síndrome de declive funcional"(9-11).
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD
Los instrumentos más utilizados para identificar la presencia de síndrome de fragilidad en la práctica clínica son las variaciones del fenotipo de fragilidad (Linda Fried y colaboradores, USA 2001). La escala de fragilidad clínica (CFS) considera que la fragilidad es causada por la acumulación de déficits de salud durante el curso de la vida, y que, a mayores déficits, mayor riesgo de fragilidad(12,13).
El Real Colegio de Médicos y la Sociedad Francesa de Geriatría y Gerontología apoyaron la detección de la fragilidad con herramientas rápidas como el cuestionario de FRAIL con cinco ítems (fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso), adaptado a la versión española y validada en poblaciones hispanoamericanas (Rosas-Carrasco)(14,15).
SÍNDROME DE FRAGILIDAD Y CUIDADOS PALIATIVOS
Aproximadamente el 75% de las personas mayores morirá a causa de enfermedades crónicas evolutivas, asociadas a condiciones de dependencia total, la multimorbilidad con síndrome de fragilidad con necesidades y demandas diversas y complejas, un porcentaje elevado de ellas requerirán atención paliativa. Los cuidados paliativos son definidos por el Center to Advance Palliative Care (CAPC) como: atención médica especializada para personas que viven con enfermedades graves, en brindar a los pacientes alivio de los síntomas y del estrés de una enfermedad grave, cualquiera que sea el diagnóstico, durante todo el curso de la enfermedad hasta la etapa final con el objetivo de mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de la familia(16-18). Dadas las características dinámicas de este síndrome, integrado por múltiples manifestaciones y síntomas, ameritan una intervención oportuna para evitar la pérdida de independencia, mejorar su calidad de vida, bienestar psicológico y evitar mayor dependencia y mortalidad(19-21).
La evidencia descrita muestra que el número de personas que viven y mueren con fragilidad aumentará a medida que envejezca la población mundial ya que actualmente cerca del 80% de las muertes tienen lugar en edades muy avanzadas. Se ha determinado que la prevalencia de fragilidad es variada a nivel mundial; fluctúa entre 14 y 43%. En la Ciudad de México se ha identificado una prevalencia de fragilidad de 14 a 20%. El Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención y la Comisión de Calidad de la Atención afirman que proporcionar cuidados paliativos al creciente número de personas que viven y mueren con fragilidad es una prioridad(22-25).
La detección oportuna del síndrome en el adulto mayor con prefragilidad y/o fragilidad es prioritaria en los servicios de salud, dada su prevención, reversibilidad y curación en etapas iniciales. Por otra parte, en pacientes con enfermedades avanzadas e incurables pueden evitarse procedimientos intervencionistas costosos, agresivos y fútiles que incrementan el sufrimiento, prolongan innecesariamente la muerte y complican la posibilidad de que el equipo de atención paliativa brinde un apoyo humanizado integral e integrado hasta el final de la vida(26,27).
Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue determinar el síndrome de fragilidad como predictor en la práctica de atención paliativa en el adulto mayor con edad avanzada en la consulta externa del Hospital Regional "Presidente Benito Juárez" del ISSSTE.
MATERIAL Y MéTODOS
Diseño y muestra. Se realizó un muestreo no probabilístico. Se incluyeron 99 pacientes mayores de 65 años de uno u otro sexo, que aceptaron participar, en la consulta externa de Geriatría en el Hospital Regional "Presidente Benito Juárez", en la ciudad de Oaxaca de marzo a diciembre de 2021. Se excluyeron los pacientes que presentaron delirium.
Procedimiento e instrumentos. La recolección de los datos fue realizada por el médico geriatra adscrita al Servicio de Medicina Interna. Para la recolección de los datos se confecciono una encuesta que contaba de tres secciones: 1) Dimensión sociodemográfica (edad, sexo, nivel educativo). 2) Dimensión física (historia clínica, exploración física: se valoró la presencia de déficits sensoriales visual y auditivo; la audición: se evaluó mediante la prueba del susurro en la cual se determinó: "escucha claramente y no escucha claramente" al elegir este último se definieron con hipoacusia; para el déficit visual, los pacientes referían no ver bien); 3) enfermedades crónicas: incluyendo hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardíaca, arritmias, cáncer. 4) Cantidad de medicamentos que utilizaban, se clasificó la cantidad total de medicamentos en dos categorías: sin polifarmacia (0-4 medicamentos) y polifarmacia (> 5 medicamentos) obteniéndose en la historia clínica. 5) Dimensión funcional (valoración de las actividades básicas de la vida diarias a partir del índice de Barthel y valoración de las actividades instrumentales con la aplicación de la escala de Lawton y Brody). 6) El síndrome de fragilidad fue identificado por el cuestionario de FRAIL. La herramienta de tamizaje "FRAIL" es un cuestionario sencillo que consta de cinco preguntas dicotómicas para el diagnóstico de la fragilidad: fatiga en las últimas cuatro semanas, resistencia (dificultad para subir 10 escalones), desempeño aeróbico (dificultad para caminar 100 metros (dos cuadras) sin descansar), comorbilidad más de cinco enfermedades, y pérdida de peso 5% en el último año. Quienes tenían 3 a 5 puntos fueron clasificados como frágiles, 1 a 2 puntos prefrágiles y 0 puntos sin fragilidad o robustez.
Análisis estadístico. Los cálculos estadísticos se realizaron con SPSS versión 25 y Excel 2007. Se realizó un análisis univariado en el cual se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas, frecuencias y porcentajes; para el análisis bivariado se realizó la prueba de hipótesis no paramétricas de χ2y odds ratio (OR), y para determinar la asociación causal, se utilizó la correlación de Spearman.
RESULTADOS
De las 99 personas mayores, 72% son del sexo femenino y 28% del masculino; la edad promedio de la población total fue 82 años, 62.6% tenían más de 80 años; 44.4% eran viudos; 69.7% tenían escolaridad básica. Más de la mitad de la población presentó déficits sensorial mixto, es decir, alteración visual y auditiva; la polifarmacia se encontró en 80% de la población estudiada.
Evaluación del síndrome de fragilidad. Se encontró que 39% de la población presentó fragilidad y 37% prefragilidad. Respecto al análisis bivariado, siete de cada 10 personas del género femenino eran prefrágiles y ocho de cada 10 frágiles. Los pacientes con mayor prevalencia de fragilidad fueron los mayores de 80 años, con estado de viudez y baja escolaridad (Tabla 1).
Los pacientes hipertensos y diabéticos tienen posibilidad de presentar síndrome de fragilidad 2.4 y 1.6 veces, respectivamente, sin llegar hacer estadísticamente significativas (p > 0.05). Los pacientes con polifarmacia tienen 3.8 veces y déficit sensorial (mixto) tienen 3.7 veces mayor probabilidad de presentar síndrome de fragilidad, siendo estadísticamente significativo con valor de p < 0.05 (Tabla 2).
Correlación de las variables. Mediante la correlación Spearman se determinó correlación estadísticamente significativa entre el grado de dependencia con la escala de Barthel y la escala de Lawton y Brody y la presencia del síndrome de fragilidad en las personas adultas mayores de edad avanzada p = 0.000 (Tabla 3).
DISCUSIóN
Los resultados de este estudio coinciden con otros reportes en cuanto a las variables sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad(28-32). Respecto a la funcionalidad, rebelan que las personas adultas mayores de edad avanzada presentaron un preocupante deterioro funcional y que dadas las características de la población resulta favorable para desarrollar síndrome de fragilidad(33).
En este contexto existen escasos estudios que relacionen al déficit sensorial mixto como factor de riesgo para fragilidad(34). Sin embargo, la polifarmacia se ha asociado al riego de caídas, deterioro funcional, iatrogenia, efectos adversos de los medicamentos y alta mortalidad. Alarman los resultados obtenidos debido a que 79.8%, de los pacientes cursan con factores de riesgo para desarrollar fragilidad(35). La misma tendencia se observa respecto a los valores obtenidos por los índices prácticos del cuestionario de FRAIL, en la que más de la mitad de las personas estudiadas podrían considerarse como frágiles. Los presentes resultados sugieren que las escalas de Barthel y de Frail son útiles y confiables para la detección oportuna del síndrome de fragilidad y que pueden aplicarse en todos los niveles de atención por los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario de cuidados paliativos, con el fin de detección y aplicación de las medidas clínicas apropiadas que permitan minimizar consecuencias negativas.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Sánchez-García S, Sánchez-Arenas R, García-Peña C, Rosas-Carrasco O, Avila-Funes JA, Ruiz-Arregui L, et al. Frailty among community-dwelling elderly Mexican people: prevalence and association with sociodemographic characteristics, health state and the use of health services. Geriatr Gerontol Int. 2014;14:395-402.
AFILIACIONES
1 Geriatra Hospital Regional "Presidente Benito Juárez", ISSSTE.
2 Profesor investigador de la Facultad de Medicina y Cirugía (FMC), Universidad Autónoma "Benito Juárez" de Oaxaca (UABJO). Coordinador del Observatorio Nacional de Cuidados Paliativos (OCUPA). Presidente del Instituto Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos (IMEDOCP).
3 Investigador del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
CORRESPONDENCIA
Dra. Verónica Verano Matadamas. E-mail: vero.veranomata @gmail.comRecibido: 01-08-2024. Aceptado: 25-09-2024.