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2025, Número 2

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Acta Med 2025; 23 (2)


Incidencia de transfusión de hemoderivados en pacientes operados de artroplastia total de rodilla en el CMN 20 de Noviembre

Farfán Gómez, Juan Ignacio1; Sierra Pérez, Mauricio2; Nuñez Robles, Julio3

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 36
Paginas: 109-114
Archivo PDF: 232.85 Kb.


RESUMEN

Introducción: la artroplastia total primaria de rodilla (ATR) es el tratamiento definitivo para la gonartrosis en sus etapas finales, siendo un procedimiento mayor. Entre los riesgos más relevantes se encuentran el sangrado excesivo, requiriendo el uso de transfusión de hemoderivados, generando morbilidad asociada e incremento en el uso de recursos materiales y financieros en las instituciones de salud. En el servicio de Ortopedia del Centro Médico Nacional (CMN) 20 de Noviembre no se ha evaluado la incidencia real de esta condición. Objetivo: describir la incidencia de transfusión de hemoderivados en pacientes postoperados de ATR en el CMN 20 de Noviembre. Material y Métodos: se revisaron los expedientes clínicos de pacientes sometidos a ATR en el CMN 20 de Noviembre de enero de 2021 a diciembre de 2022. Resultados: se realizó cálculo matemático de Incidencia de transfusión de hemoderivados de los 45 pacientes incluidos en este estudio con una incidencia del 6.7% de los postoperados de ATR en el CMN ISSSTE 20 de Noviembre para el periodo previamente descrito Conclusiones: en Estados Unidos se estima que anualmente se realizan 600,000 ATR de las cuales del 20-44% requieren hemotransfusiones, que comparado con nuestra incidencia del 6.7% en nuestro centro, representa un índice transfusional sustancialmente menor.



ABREVIATURAS:

  • ATR = artroplastia total de rodilla
  • GPC = Guía de Práctica Clínica
  • IMC = índice de masa corporal
  • IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
  • OA = osteoartrosis



INTRODUCCIóN

La osteoartrosis (OA) es una enfermedad degenerativa articular que se presenta como la pérdida progresiva e irreversible del cartílago articular, clínicamente se caracteriza por presentar dolor y limitación funcional.1 Este padecimiento cuenta con una etiología multifactorial cuyos factores de riesgo incluyen la genética, edad, actividad física, variantes anatómicas y el peso corporal.2,3

La osteoartrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las principales causas de dolor musculoesquelético y discapacidad con una prevalencia mayor a 44%,4 siendo causa importante de discapacidad.2,5,6 Según la Guía de Práctica Clínica (GPC) desarrollada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la gonartrosis constituye en el IMSS uno de los 10 principales motivos de consulta y discapacidad. Se sabe que la mejor opción como tratamiento definitivo para el manejo del dolor y mejorar la movilidad de los pacientes en las etapas finales de la gonartrosis de rodilla es la artroplastia total de rodilla (ATR) seguida de tratamiento médico (analgésicos, rehabilitación, terapia física, etc.), sin olvidar que, como todo procedimiento quirúrgico, cuenta con diferentes riesgos asociados, siendo uno de las más comunes la anemia postoperatoria con desenlace en uso de terapia transfusional.7

La ATR es un procedimiento que comenzó en todo el mundo entre 1970 y 1980. Implica extraer la superficie articular dañada de la rodilla y reemplazarla con componentes tibiales y femorales, comúnmente hechos de cromo-cobalto y polipropileno.8 Estos ayudan a corregir deformidades angulares además de crear nuevas superficies articulares, lo que ayuda a reducir los síntomas dolorosos y mejorar la mecánica de la marcha. Este procedimiento se lleva a cabo al realizar un abordaje en la línea media anterior de la rodilla, pasando a través del tejido adiposo hasta llegar a la fascia, se realiza una incisión paramedial al tendón rotuliano de distal a proximal, pasando a través del retináculo medial, posteriormente se realiza incisión sobre el vientre muscular del vasto medial, lo que nos permite la eversión de la rótula, exponiendo las superficies articulares en la rodilla, para de esta manera realizar la resuperficialización de la rodilla y la corrección de deformidades angulares.9 El índice de complicaciones graves en postoperados de ATR en el ámbito mundial se reporta en múltiples estudios menores a 3%.10

Se ha evidenciado que la causa más frecuente para requerir terapia transfusional postoperatoria en cirugías de reemplazo articular es la anemia postoperatoria con una prevalencia de 70-90%,11 motivo por el que la prevalencia en las cohortes más grandes es la transfusión de hemoderivados que suele ser de 53%,12 teniendo en cuenta que los criterios transfusionales más comúnmente usados eran Hb;13,14 sin embargo podemos encontrar estudios más recientes en la literatura en que el uso de este procedimiento ha sido de 3.9-46%,15-19 sabiendo que la transfusión en este tipo de procedimiento electivos no mejora la morbimortalidad ni la calidad de vida de los pacientes.20 Se han determinado cuatro criterios de asociación directa en el uso de hemoderivados, los cuales son: edad avanzada (> 65 años), anemia crónica, hemoglobina baja previo al procedimiento y tiempo quirúrgico prolongado.15,21

No hay que olvidar que la terapia transfusional no es un procedimiento inocuo, y se asocia a múltiples complicaciones entre las que se incluyen infecciones bacterianas, respuesta inmunológica hemolisis intravascular, lesión pulmonar aguda y coagulopatía inducida por transfusión,22 motivo por el que es importante conocer la prevalencia de las trasfusiones en nuestros procedimientos, no sólo para evitar estos riesgos asociados, sino también para evitar limitar el uso indiscriminado de recursos tanto para la preservación, como tipo y cruce que requieren los hemoderivados.

La prevalencia de anemia postoperatoria es de 70 a 90% de las cirugías mayores de ortopedia,1,13 la cual se presenta de forma brusca y es fundamentalmente consecuencia de la hemorragia quirúrgica, a la que se añade la posible presencia de anemia preoperatoria y se agrava por el efecto de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúrgica,4,13 la evidencia actual nos ha mostrado que un descenso de hemoglobina hasta de 7.8 g/dL no aumenta la morbimortalidad,20,23 ni existe relación entre la hemoglobina en el postoperatorio con la recuperación funcional ni con la calidad de vida;11,13 sin embargo, en diversos estudios la prevalencia de uso de transfusión de hemoderivados va de 53%13,14 y en otros estudios va de 4 a 46%.15-19,23

El objetivo del estudio que se propone es únicamente descriptivo, reportando la incidencia de transfusión hemoderivados de los pacientes que son sometidos a artroplastia de rodilla en el CMN 20 de Noviembre, ya que no contamos estadística nacional en este rubro.



MATERIAL Y MéTODOS

Es un estudio observacional, descriptivo retrolectivo, se analizaron expedientes de pacientes sometidos a ATR del 01 de enero de 2021 a 31 de diciembre de 2022 en el CMN 20 de Noviembre, que fueran mayores de edad, tanto masculino como femenino, excluyendo aquellos pacientes sometidos a artroplastia por causas tumorales o traumáticas, eliminando expedientes con información incompleta. Se recabaron variables demográficas entre las que se incluye: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), enfermedades crónico degenerativas, tabaquismo, deformidad angular, uso de isquemia, uso de ácido tranexamico, sangrado, transfusión de hemoderivados (Tabla 1), vaciados en una base de datos en Excel, además de ser analizados en el programa estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 28.



RESULTADOS

Se realizó la revisión de 830 expedientes de pacientes agendados y atendidos por el servicio de ortopedia en consulta de Cirugía Articular en CMN ISSSTE 20 de Noviembre durante el periodo de 1 enero 2021 a 31 diciembre de 2022 de los cuales 201 fueron hombres y 629 mujeres. Realizando criterios de inclusión, exclusión y eliminación, obteniendo una base de datos de 45 pacientes con expedientes completos, siendo 11 pacientes masculinos y 34 femeninos, de los cuales 22 pacientes se les realizo artroplastia total de rodilla derecha y 23 de rodilla izquierda. De las 45 cirugías realizadas en este periodo solo ocho corresponden al año 2021, el resto fueron realizadas en el 2022 (Tabla 1).

Los 45 procedimientos realizados fueron realizados con la misma técnica quirúrgica, con abordaje transtendón por decisión de los cirujanos, utilizando implantes con retención de ligamento cruzado posterior con la finalidad de preservar hueso. En 24 pacientes se usó isquemia según la disponibilidad del recurso. Se incluyó al total de los pacientes sin diferenciar a la variable isquemia, pues al realizar el test de χ2 vs transfusión, dio un valor de 0.23 con una significancia de 0.632 por lo que podemos afirmar que no existe una diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos.

Se realizó cálculo matemático de incidencia de transfusión de hemoderivados de los 45 pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, exclusión y eliminación. Siendo solo tres de los 45 pacientes los que requirieron terapia transfusional, lo que equivale a una incidencia de transfusión de hemoderivados de 6.7% de las artroplastias de rodilla de cirugía Articular en el CMN ISSSTE 20 de Noviembre para el periodo de 2021-2022 (Figura 1). Donde no se reportaron eventos adversos asociados a morbimortalidad en estos pacientes.

A pesar de que dentro de los objetivos del presente estudio no se encuentra realizar correlaciones entre las variables demográficas, es conveniente reportar que se encontró correlación estadísticamente significativa entre la disminución de hemoglobina postoperatoria respecto a la reportada de manera preoperatoria en relación con el sangrado transoperatorio con un valor de χ2 53.644 con un valor de p = 0.029 (Tabla 2 y Figura 2). Al realizar las pruebas estadísticas para el resto de las variables no encontramos ninguna relación estadísticamente significativa.



DISCUSIóN

Al realizar el cálculo de la incidencia de transfusión de hemoderivados de nuestros 45 pacientes sólo tres de ellos, lo que equivale a 6.7% en la incidencia de terapia transfusional, lo que comparado con 18.3% por el estudio de Hart y colaboradores24 representa un índice transfusional sustancialmente menor. En Estados Unidos se estima que anualmente se realizan 600,000 ATR de las cuales de 20-44% de las ATR requieren transfusiones en el postoperatorio.25 La incidencia de hemotransfusiones en pacientes postoperados en el ámbito mundial ha ido en decremento, como lo reportado por Bong y su equipo de 1997 al 2001 con una incidencia de 53%,12 19.4% reportado por Slover,26 8.29% reportado en Alemania27 o 4.3% reportado por Abdullah en Singapur,28 y 19.2% reportado por Dobarganes (Tabla 3).29 Lo cual se relaciona con la autorización del uso de ácido tranexámico por la FDA en 2011 para manejo de hemorragias,30-33 así como medidas previamente usadas durante el transquirúgico para disminuir el sangrado. Lo cual podemos corroborar en México en el estudio ya comentado por Dobarganes y su equipo donde dividen en dos grupos aleatorios de 65 pacientes donde aquellos en los que se usa ácido tranexámico no requirieron el uso de transfusiones a diferencia de los 25 pacientes sin uso de este medicamento requirieron transfusión de hemoderivados.29

La artroplastia total de rodilla se considera un procedimiento electivo o no esencial, durante 2021 la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) causó una disminución importante en el número de cirugías no esenciales a nivel mundial, estimándose que en Estados Unidos este tipo de procedimientos fue diferido en 94%,34,35 lo cual encuentra una relación directa con la escases de procedimientos quirúrgicos durante este año, en el cual se realizaron ocho procedimientos lo cual representa un 17% de los procedimiento valorados en el presente estudio, esto podría generar un sesgo en los porcentajes tanto de procedimientos como de la incidencia de hemotransfusiones.



CONCLUSIONES

En el presente estudio busca ser el punto de partida para futuras investigaciones, hay que tomar en cuenta que se reportó una incidencia transfusional menor a la mayoría en la literatura, si bien una debilidad del estudio es el número de procedimientos incluidos en el periodo estudiado no deja de ser positivo la baja incidencia en el uso de transfusiones de hemoderivados, lo cual está asociado al adecuado uso de las estrategias de prevención en los protocolos preoperatorias para una mejor preparación preoperatoria del paciente, así como el uso de medidas transquirúrgicas para evitar el sangrado y disminución de hemoglobina postoperatoria como lo son el uso de torniquete o isquemia transoperatoria, el uso ácido tranexámico o agentes hemostáticos tópicos o de manera preoperatoria con un adecuado diagnóstico y manejo de anemia por deficiencia de hierro o uso de antiagregantes plaquetarios.25,29,36 No debemos olvidar el cambio en los paradigmas sobre la transfusión de hemoderivados en los cuales previamente se recomendaba una vez que la hemoglobina era menor a 10 g/dL, lo cual llevaba a un alto requerimiento de sangre en pacientes postoperado, Las indicaciones más recientes se recomienda usar manejo de hemoderivados una vez que el paciente presente una disminución de hemoglobina menor a 8 g/dL y que presente signos y síntomas de anemia, en cuyo caso la transfusión e hemoderivados no debe retrasarse.36


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Médico egresado, Traumatología y Ortopedia, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle México. Nuevo Sanatorio Durango. Ciudad de México (CDMX), México; Médico egresado, Alta especialidad en Cirugía Articular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. CDMX, México. ORCID: 0009-0008-5264-5931

2 Médico Adscrito en Traumatología y Ortopedia, Nuevo Sanatorio Durango. CDMX, México.

3 Médico Adscrito en Traumatología y Ortopedia. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. CDMX, México.



CORRESPONDENCIA

Dr. Juan Ignacio Farfán Gómez. Correo electrónico: nacfar321@gmail.com




Recibido: 30-04-2024. Aceptado: 28-07-2024.

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