2025, Número 2
La simulación clínica. Una herramienta para mejorar la seguridad durante la movilización temprana en la unidad de cuidados intensivos
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10.35366/119499
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 212-218
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ABREVIATURAS:
- MT = movilización temprana
- UCI = unidad de cuidados intensivos
INTRODUCCIóN
La atención del paciente en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI) representa un reto para el equipo multidisciplinario debido a la gran complejidad de la enfermedad, el entorno y la inestabilidad del paciente; la estancia en la UCI puede traer como consecuencia secuelas funcionales que pueden culminar en una discapacidad permanente o transitoria.1,2 Una de las estrategias ampliamente difundidas para minimizar el impacto de la patología crítica es la movilización temprana (MT), definida como la realización de ejercicio físico dentro de los primero cinco días de ingreso en la UCI.2-4 La mejor forma de dosificar la movilización temprana es mediante retos funcionales basados en el nivel de movilidad y fuerza muscular, éstos pueden ser tan sencillos como la movilización pasiva en cama y tan complejos como la marcha independiente.5
La MT reduce los días de ventilación mecánica, estancia en UCI y hospital, además de ayudar en la prevención de debilidad adquirida en la UCI, neumonías asociadas a ventilación mecánica, úlceras por presión y trombosis venosa profunda;5-7 sin embargo, su implementación requiere de protocolos, conocimiento del funcionamiento de equipos de la UCI y de una buena comunicación con el equipo multidisciplinario.3 La simulación clínica proporciona un entorno controlado y seguro para que el fisioterapeuta desarrolle las competencias necesarias para realizar protocolos de MT de forma segura.8
SIMULACIÓN CLÍNICA EN LA FISIOTERAPIA EN UCI
La simulación clínica ha sido utilizada para el desarrollo de competencias en la atención del paciente crítico como la reanimación cardiopulmonar, intubación orotraqueal, colocación de catéteres, ventilación mecánica, entre otros ejemplos.9 La implementación de la simulación clínica para el desarrollo de competencias en protocolos de MT de forma segura se vuelve un gran aliado para el proceso de enseñanza-aprendizaje de los fisioterapeutas de áreas críticas. Existen diferentes estrategias de simulación como son la práctica deliberada o la realización de escenarios clínicos.8,10,11
La práctica deliberada va enfocada a la obtención de destrezas motoras y cognitivas, habitualmente asociada a un procedimiento específico;11 un ejemplo de práctica deliberada es la simulación de la aspiración de secreciones o la realización de una evaluación ecográfica pulmonar. Por otra parte, los escenarios simulados permiten el desarrollo de varias tareas al mismo tiempo como la monitorización continua, el cuidado de dispositivos y la dosificación del ejercicio de manera simultánea son las prácticas más utilizadas.10
De acuerdo con la pirámide de Miller, la simulación se ubica en el "demuestra cómo se hace", paso previo para la realización de la intervención en un contexto real en la UCI (Figura 1), lo cual permite la posibilidad de realizar simulación clínica con diferente nivel de fidelidad y realismo.12,13
La fidelidad se define como el nivel de realismo representado en una experiencia educativa de simulación, ésta se divide de manera general en simulación de baja, media y alta fidelidad. El nivel de fidelidad a elegir dependerá de la competencia que se pretenda desarrollar.9,12,13 Por ejemplo, si se plantea que la competencia a desarrollar es la laringoscopia para realizar una intubación orotraqueal, una simulación de baja fidelidad será suficiente. Por otro lado, si lo que se busca es realizar un escenario simulado en donde se tiene que evaluar el nivel de movilidad o incluso la respuesta fisiológica aguda al ejercicio durante la MT, se necesitará una simulación con una fidelidad mayor, incluso recomendamos el uso de actores entrenados para desempeñar la función de pacientes.14 El realismo hace referencia a la capacidad que tiene la simulación para reducir el nivel de incredulidad por parte del participante, es decir, una imitación del escenario clínico real lo más fiel posible (cubículo de atención en UCI con monitores, ventilador mecánico, entre otros). Un escenario de alta fidelidad y realismo permitirá al estudiante desarrollar la experiencia de una simulación inmersiva (Figura 2), lo cual favorecerá competencias tales como una comunicación asertiva con el equipo multidisciplinario, identificación de barreras y facilitadores para la movilización y planificación de la MT basado en el entorno del paciente.13
Previo a la simulación clínica y de acuerdo con la planificación docente, se debe informar a los participantes sobre la teoría y el tipo de simulación, herramientas y objetivos del aprendizaje. Los objetivos comprenden adquirir las competencias de saber hacer y demostrar cómo hacerlo. Los profesores de fisioterapia deben dar el gran paso de usar la simulación clínica para el desarrollo de competencias en los estudiantes de pregrado y postgrado.8,10,13 En este caso particular, nuestro objetivo es que el estudiante sea capaz de realizar protocolos de MT en un escenario simulado realista con la finalidad de, posteriormente, poder hacerlo en un entorno clínico real. No basta con enseñar las indicaciones, contraindicaciones, precauciones, barreras, facilitadores o incluso las definiciones, es necesario desarrollar las destrezas cognitivas, motrices y sociales para poder movilizar a un paciente en la UCI de forma segura.
El diseño del escenario clínico, así como la rúbrica de evaluación, es crucial para llegar a los objetivos de aprendizaje. Se deben buscar objetivos específicos a evaluar (Tabla 1) para homogeneizar la evaluación y el desarrollo de los escenarios clínicos. La rúbrica presentada evalúa competencias para la valoración del paciente previo al inicio de la MT y la ejecución del plan terapéutico.10 La rúbrica es una herramienta de utilidad para la realización de un debriefing adecuado, el cual es la médula del aprendizaje del estudiante durante la simulación clínica.
Peter Dieckmann divide en ocho etapas el proceso de simulación clínica: sesión informativa previa, introducción al ambiente de simulación, reunión sobre el manejo del simulador, teoría, discusión sobre el caso, escenario de simulación, debriefing y conclusión, lo que permitirá la aplicación de las destrezas adquiridas en la vida real.15
En general, las fases de simulación clínica pueden variar dependiendo del contexto y el propósito específico de la simulación. Es importante tener en cuenta que estas fases pueden variar y adaptarse según las necesidades y objetivos de cada programa de simulación clínica. Sin embargo, esta es la estructura que se usa de manera tradicional:12,13,15
- 1. Fase introductoria: los participantes son introducidos al entorno de simulación y reciben una orientación sobre los objetivos y las expectativas, se les proporciona información sobre los escenarios de simulación y los equipos que serán utilizados.
- 2. Preparación y planificación: los participantes revisan la información clínica relevante, se hace la preparación de materiales y equipos necesarios para el escenario de simulación.
- 3. Ejecución del escenario: los participantes se desarrollan en el escenario de simulación clínica. Pueden desempeñar roles específicos y aplicar sus conocimientos y habilidades en un entorno controlado. La simulación puede incluir tareas clínicas, toma de decisiones, comunicación efectiva y trabajo en equipo.
- 4. Debriefing: después de completar el escenario de simulación, se lleva a cabo una sesión en donde los participantes tienen la oportunidad de reflexionar sobre su desempeño.
DEBRIEFING
El debriefing en simulación clínica es una parte fundamental del proceso de aprendizaje que ocurre después de una sesión de simulación clínica. Consiste en una discusión estructurada y guiada en la que los participantes y los facilitadores revisan y analizan el desempeño durante la simulación. El objetivo principal del debriefing es facilitar el aprendizaje y la reflexión crítica sobre las acciones tomadas durante la simulación, identificando fortalezas y áreas de mejora.16
Durante el debriefing se crea un ambiente seguro y de confianza para que los participantes compartan sus experiencias, emociones y percepciones. Los facilitadores desempeñan un papel clave al guiar la discusión y promover un ambiente de aprendizaje positivo. Algunos de los aspectos clave del debriefing en simulación clínica incluyen:16,17
- 1. Revisión de eventos: los participantes tienen la oportunidad de relatar los eventos ocurridos durante la simulación clínica, describir sus acciones y explicar las decisiones tomadas en el momento. Esto permite una comprensión común de lo que sucedió y cómo se desarrolló la situación.
- 2. Exploración de pensamientos y emociones: se anima a los participantes a compartir sus pensamientos, emociones y reacciones durante la simulación. Esto puede incluir aspectos relacionados con el estrés, la presión o la incertidumbre. Explorar estos aspectos ayuda a comprender cómo influyen en la toma de decisiones y el desempeño.
- 3. Análisis de desempeño: se examinan los aspectos positivos y las áreas de mejora en relación con los objetivos de aprendizaje establecidos previamente. Los facilitadores y los participantes analizan las acciones realizadas, las habilidades demostradas y las estrategias utilizadas. Se busca identificar las fortalezas individuales y del equipo, así como los aspectos que podrían mejorarse.
- 4. Retroalimentación constructiva: durante el debriefing se proporciona retroalimentación a los participantes de manera orientada al crecimiento, se destacan los logros y se sugieren áreas específicas para la mejora enfocadas en el desempeño observado.
- 5. Conexión con la teoría y la práctica: el debriefing permite vincular la experiencia de la simulación clínica con el conocimiento teórico y la práctica clínica real. Se alienta a los participantes a reflexionar sobre cómo las lecciones aprendidas en la simulación pueden aplicarse a situaciones reales y cómo se pueden transferir las habilidades adquiridas a un contexto real.
- 6. Establecimiento de un ambiente seguro: durante el debriefing los participantes deben sentirse cómodos para compartir sus experiencias, incluso si cometieron errores durante la simulación. Los facilitadores deben fomentar la participación activa, asegurándose de que todas las opiniones sean valoradas y respetadas.
- 7. Enfoque en el aprendizaje: el debriefing se centra en el aprendizaje más que en la evaluación. Aunque puede haber elementos de evaluación en la simulación clínica, el debriefing se enfoca en el crecimiento y la mejora individual y del equipo. Los participantes deben sentirse alentados a reflexionar sobre su desempeño, identificar áreas de mejora y establecer metas para futuras sesiones de simulación.
- 8. Uso de técnicas de preguntas abiertas: los facilitadores utilizan técnicas de preguntas abiertas para estimular la reflexión y la discusión entre los participantes. En lugar de proporcionar respuestas directas, se realizan preguntas que invitan a la exploración de diferentes perspectivas y razonamientos detrás de las decisiones tomadas. Esto promueve un análisis más profundo y una comprensión crítica de la experiencia vivida.
- 9. Enfoque en el proceso y la toma de decisiones: el debriefing no se centra únicamente en el resultado final de la simulación, sino también en el proceso y la toma de decisiones durante la misma. Se exploran las estrategias utilizadas, la comunicación entre los miembros del equipo, la gestión del tiempo y otros aspectos que afectaron el desempeño. Esto ayuda a los participantes a comprender cómo sus acciones impactaron en los resultados y cómo pueden mejorar su enfoque en situaciones similares en el futuro.
- 10. Retroalimentación basada en evidencia: durante el debriefing se alienta a los participantes a respaldar sus comentarios y observaciones con evidencia concreta de la simulación, esto ayuda a que la discusión sea más objetiva y facilita la identificación de áreas de mejora y crecimiento.
- 11. Promoción de la autorreflexión: el debriefing también tiene como objetivo fomentar la autorreflexión en los participantes. Se anima a los profesionales de la salud a analizar críticamente su propio desempeño, a identificar sus fortalezas y debilidades, y a desarrollar estrategias para mejorar su práctica clínica, lo que fomenta habilidades de metacognición y la capacidad de autoevaluación.
Un debriefing óptimo requiere que el estudiante haga un ejercicio crítico sobre su desempeño durante la prueba con el escenario simulado, pudiendo reconocer los aspectos positivos y negativos de su participación. Recomendamos el uso de la técnica de sándwich (Figura 3): durante el debriefing recalcar las fortalezas durante la simulación clínica, seguido de las debilidades (área de oportunidad), cerrando con un comentario positivo.17
En consecuencia, el debriefing se entiende como una conversación entre dos o más personas sobre una situación real o simulada en el que los participantes evalúan sus acciones y analizan el papel de sus procesos de pensamiento, habilidades psicomotoras y estados emocionales para mejorar o mantener su desempeño en el futuro.18 Se considera como uno de los componentes cruciales para lograr una simulación efectiva basada en una revisión sistemática de la literatura.19
El debriefing, según Diaz-Guio, es un proceso de reflexión a través del diálogo con el objetivo de potenciar el aprendizaje. Este método tiene raíces militares y se introdujo por primera vez como tema de discusión luego de hechos destacados que permitieron la descripción de los hechos, la reflexión sobre las acciones y la sugerencia de opciones de mejora. Su desarrollo y perfeccionamiento han permeado numerosas disciplinas académicas, entre ellas los procesos educativos en ciencias de la salud.20
Mediante el uso de esta herramienta de reflexión y autoevaluación, los entornos clínicos han demostrado disminución en el número de errores cometidos por los equipos de salud, lo que se ha traducido en menos complicaciones para los pacientes.21,22
El debriefing, en sus diversas modalidades, tiene como objetivo crear un espacio de discusión y construcción de conocimiento bajo la dirección de un experto en la materia, teniendo en cuenta que la simulación clínica pretende replicar lo que ocurre en los servicios hospitalarios de la forma más precisa posible.
En otras palabras, el debriefing es un paso académico necesario en la simulación clínica que debe ocurrir después de crear el escenario de simulación. Debe completarse en un lugar separado del escenario simulado para permitir la reflexión, la evaluación, el aprendizaje y la planeación para futuros escenarios.
CONCLUSIONES
La simulación ha demostrado ser una herramienta de utilidad en el análisis y valoración del trabajo de grupo, del ejercicio de liderazgo así como de la comunicación entre los miembros del grupo de desarrollo de habilidades técnicas y no técnicas.23
La Organización Mundial de la Salud en uno de sus documentos fundacionales "The world health report: working together for Elath" (2006), considera que las organizaciones tienen la responsabilidad de proveer un sistema educativo adecuado y un soporte para capacitar su fuerza de trabajo con la finalidad de aprender y aplicar las habilidades y conocimientos requeridos para la seguridad del paciente.24
La simulación clínica es una excelente estrategia para desarrollar las competencias necesarias para la ejecución de protocolos de la MT en el paciente críticamente enfermo de manera segura. El profesor a cargo de estudiantes de fisioterapia debe llevar paso por paso para el desarrollo de las habilidades necesarias para la MT en la UCI. La atención en la UCI es un entorno desafiante que implica integración de conocimientos, habilidades y toma de decisiones rápidas, por lo que la experiencia de la simulación clínica es un factor que impacta positivamente en los resultados de los protocolos de la MT en la UCI, sin riesgo para los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Mejía AAC, Martínez NGM, Nieto ORP, Martínez MÁC, Tomas ED, Martínez BP. Movilización temprana como prevención y tratamiento para la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos en pacientes en ventilación mecánica. experiencia en un hospital de segundo nivel. Eur Sci Journal ESJ. 2018; 14 (21): 19.
Piña-Jiménez I, Amador-Aguilar R. La enseñanza de la enfermería con simuladores, consideraciones teórico-pedagógicas para perfilar un modelo didáctico. Enferm Univ. 2015; 12 (3): 152. Available in: http://sire.ub.edu/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edssci&AN=edssci.S1665.70632015000300152&lang=es&site=eds-live
Barrientos-Jiménez M, Durán-Pérez VD, León-Cardona AG, García-Tellez SE, Barrientos-Jiménez M, Durán-Pérez VD et al. La práctica deliberada en la educación médica. Rev la Fac Med. 2015; 58 (6): 48-55. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422015000600048&lng=es&nrm=iso&tlng=es
AFILIACIONES
1 Servicio de Fisioterapia en Áreas Críticas. Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
2 Licenciatura en Terapia Física y Rehabilitación, Universidad Anáhuac México, Campus Norte.
3 ORCID: 0000-0001-5088-4666
Cumplimiento de las directrices éticas: este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
CORRESPONDENCIA
Miguel A Martínez Camacho. Correo electrónico: lftmiguelangelmtz@gmail.comRecibido: 20-08-2024. Aceptado: 27-09-2024.