2025, Número 1
Colecistectomía subtotal con técnica de Luper: una alternativa de manejo para una colecistectomía difícil
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10.35366/119606
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 23
Paginas: 7-12
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RESUMEN
Introducción: la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento muy común y rutinario, realizándose más de 300,000 colecistectomías en México cada año. De estas colecistectomías existe un gran número de las cuales son consideradas como colecistectomías difíciles. Estas dificultades pueden surgir debido a la anatomía alterada de la vesícula biliar, órganos cercanos o comorbilidades del paciente, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y prolonga el tiempo quirúrgico. Objetivo: describir una técnica de colecistectomía subtotal en la cual se utiliza un endoloop para ligar el remanente vesicular. Material y métodos: se creó una técnica de colecistectomía subtotal en la cual se realiza una disección retrógrada de la vesícula para posteriormente ligar el remanente mediante la utilización de un endoloop. Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se evaluó a los pacientes que fueron tratados mediante esta técnica. Resultados: se realizaron nueve colecistectomías subtotales con esta técnica, en las cuales los pacientes evolucionaron de una manera favorable, todos se vigilaron mediante un drenaje isobárico tipo Penrose. La única complicación registrada fue fuga biliar en uno de los casos, la cual resolvió de manera espontánea a los 13 días. Conclusiones: es importante destacar que, si bien los resultados iniciales de la técnica son prometedores, se basan en una muestra relativamente pequeña de pacientes. Por lo tanto, se requiere una ampliación del estudio con una muestra más grande para validar y generalizar estos resultados.INTRODUCCIóN
La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes que se realizan en la actualidad. En nuestro país, se realizan más de 300,000 colecistectomías al año. En México la prevalencia de litiasis biliar es de 14.3%, la incidencia es de 44% en mujeres y de 12% en hombres.1 En nuestra institución se llevaron a cabo 278 colecistectomías durante el año de 2023 de las cuales 46 fueron clasificadas como colecistectomías difíciles. Para graduar la dificultad del procedimiento quirúrgico se utilizó la clasificación de Parkland,2 de tal manera que 15 de estos procedimientos se finalizaron realizando una colecistectomía subtotal.
Existen clasificaciones como Parkland y Nassar, las cuales nos auxilian a clasificar la complejidad de una colecistectomía según la apariencia de la vesícula biliar.2,3
La colecistectomía difícil se refiere a circunstancias complicadas relacionadas con la anatomía de la vesícula biliar, órganos cercanos a la misma o comorbilidades propias del paciente,4 las cuales provocan distorsión de la anatomía de la región, lo que dificulta una disección rápida y segura del conducto y la arteria cística, provocando que no se pueda realizar una adecuada visión crítica, lo que resulta en un mayor tiempo quirúrgico y mayor riesgo de complicaciones para el paciente. Existen estudios que reportan que la incidencia de colecistectomía difícil representa un 16% de las colecistectomías realizadas.5
La visión crítica de seguridad planteada por Strasberg consiste en:
- 1. Realzar una disección del triángulo hepatocístico, dejándolo limpio de grasa y tejido fibroso.
- 2. Disección del tercio inferior de la vesícula, superándolo del lecho hepático.
- 3. Identificar dos estructuras y sólo dos estructuras que entren y salgan de la vesícula biliar.6
En la actualidad, la visión crítica forma parte de los pasos establecidos por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) para la realización de una colecistectomía segura,7 la cual consiste en:
- 1. Establecer la identificación de la visión crítica de seguridad: ésta puede ser comprobada usando una doble visión, anterior y posterior, de las estructuras.
- 2. Comprender la anatomía aberrante potencial en todos los casos.
- 3. Tener presente el uso de colangiografía o cualquier otro método de imagen para valorar la vía biliar en el transoperatorio. Existen estudios que demuestran que realizar una colangiografía transoperatoria disminuye la incidencia de disrupción de la vía biliar.8
- 4. Realizar un "tiempo de espera" durante el procedimiento, previo a cortar o seccionar cualquier estructura ductal, para confirmar que se ha logrado una visión crítica de seguridad con doble visión y se haya descartado anatomía aberrante.
- 5. Reconocer cuando la disección se encuentra en una zona de riesgo y terminar el procedimiento con un método seguro. Se debe considerar la colecistectomía subtotal o la conversión de la cirugía abierta, la elección del manejo deberá ser basado en la experiencia del cirujano.
- 6. Tener presente la necesidad de pedir ayuda a otro cirujano en caso de presentar dificultad.
DISRUPCIÓN DE LA VÍA BILIAR
La disrupción de la vía biliar se refiere a cualquier cambio que ocurra como resultado de la cirugía y que conduzca a fuga biliar o que dificulte o impida el flujo normal de bilis al duodeno.
La incidencia de disrupción de las vías biliares en colecistectomía abierta es de 0.1 a 0.2%, mientras que en la colecistectomía laparoscópica se reporta una incidencia de 0.2 a 1.5%.9-12
Las guías de Tokio de 2018 recomiendan procedimientos de rescate para prevenir disrupciones en las vías biliares durante una colecistectomía difícil. Los procedimientos de rescate que se describen en las guías de Tokio son la colecistectomía subtotal reconstituida y fenestrada, así como la técnica "fundus first".
Strasberg describe la técnica de colecistectomía subtotal "reconstituida" cuando se deja un remanente de vesícula biliar cerrado y la colecistectomía subtotal "fenestrada" cuando el remanente se deja abierto o el conducto cístico se cierra de forma interna.13
Se han publicado estudios en los cuales se reporta que la morbilidad asociada con la colecistectomía subtotal en pacientes con colecistectomía difícil fue de 44.4%. La complicación postoperatoria más frecuente fue la fuga biliar, presentándose entre 18 a 33.3% de los pacientes.14,15
COLECISTECTOMÍA SUBTOTAL
Madding publicó la primera colecistectomía subtotal en el año de 1955, describiendo una colecistectomía abierta, y se reportó como un método de rescate ante una disección difícil.15
Hoy en día, la colecistectomía subtotal se considera una opción segura y efectiva para tratar una colecistitis aguda en casos complicados,16 y se destaca por el potencial de prevenir disrupciones de la vía biliar, lesiones vasculares o la necesidad de convertir el procedimiento en cirugía abierta. Se opta por este procedimiento al presenciar un caso complejo en el cual se imposibilita realizar una visión crítica de seguridad.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de enero del año 2023 a abril del año 2024, en el cual se evaluaron pacientes que fueron sometidos a colecistectomía. Se tomó como criterio de inclusión aquellos pacientes que se clasificaron como Parkland IV y V, los cuales fueron tratados mediante la realización de una colecistectomía subtotal en la que se ligó el remanente vesicular con un endoloop (Tabla 1).
Se excluyeron del estudio los pacientes clasificados como Parkland I, II, III, así como a los clasificados como IV y V en los cuales fue posible realizar una adecuada visión crítica de seguridad. También se excluyeron a pacientes quienes fueron tratados con colecistectomía subtotal reconstituida y fenestrada.
TÉCNICA DE LUPER
- 1. Efectuar una disección retrógrada de la vesícula biliar del fondo y del cuerpo lo más cercano a la porción infundibular (Figura 1).
- 2. Realizar sección transversa de toda la circunferencia de la vesícula biliar para evacuar su contenido e identificar el conducto cístico desde el interior de la vesícula (Figura 2).
- 3. Hacer una ligadura del remanente vesicular con un endoloop, el cual se realiza de forma manual con sutura de Vicryl® del calibre 2-0, procurando que la ligadura quede a nivel de donde se pudo visualizar el conducto cístico (Figura 3).
- 4. Corroborar un adecuado cierre del remanente vesicular, se procede a hacer resección del tejido que queda por arriba de la ligadura para posteriormente realizar una mucoclasia con energía monopolar utilizando el modo spray (40 watts) (Figura 4).
RESULTADOS
Se realizaron nueve colecistectomías subtotales con esta técnica, en las cuales los pacientes evolucionaron de una manera favorable, todos se vigilaron mediante un drenaje isobárico tipo Penrose. La única complicación que se registró fue fuga biliar en uno de los pacientes, lo cual representó 11.11% de los casos. Dicha fuga se resolvió de manera espontánea en 13 días. No hubo ninguna complicación reportada en el seguimiento de los pacientes por la consulta externa.
DISCUSIóN
La colecistectomía subtotal laparoscópica es una opción viable a la hora de realizar un procedimiento que se considera difícil, evitando convertir la cirugía, manteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, como son la menor estancia hospitalaria, el tiempo de retorno a la actividad normal y menos complicaciones infecciosas y no infecciosas comparadas con la técnica abierta. La disrupción de vía biliar, descrita en la literatura (con una incidencia de 0.1 a 1.4%) puede incrementarse en casos agudos al compararlo con las cirugías programadas.12,17 En nuestros casos, no se presentó ninguna disrupción de la vía biliar. La única complicación registrada en el postoperatorio inmediato en nuestro estudio fue la fuga biliar, la cual es la complicación más frecuentemente reportada en la literatura.14,18
En la actualidad, no existe un estándar consensuado por expertos que determine cuál es el mejor manejo para una colecistectomía difícil. Por lo que al día de hoy es imperante para el cirujano acumular habilidades y técnicas que se ajusten a cada caso en particular para tratar una colecistectomía difícil.
Un punto para tener en cuenta es definir el tipo de colecistectomía subtotal que se realizará. Se han descrito múltiples técnicas para llevar a cabo dicho procedimiento, siempre tomando en cuenta la anatomía presente y comorbilidades asociadas con cada paciente. Se han realizado estudios comparativos entre las técnicas reconstitutivas y fenestradas, comparando sus pros y sus contras en cada caso, ejemplificando la mayor incidencia de fugas e infección del sitio quirúrgico en los tipos fenestrantes, y remanente vesicular funcional que pudiera dar sintomatología y posteriormente ameritar manejo quirúrgico en la técnica reconstitutiva.19,20 Un estudio publicado en el año 2020 menciona que en la técnica de colecistectomía fenestrada sin cierre del cístico existe mayor tendencia de formación de fístulas biliares, bilioma e infección del sitio quirúrgico, mientras que en la técnica de colecistectomía reconstitutiva hay mayor frecuencia de recidiva en la formación de cálculos biliares en el remanente y, por tanto, de casos de colelitiasis, colecistitis o coledocolitiasis, lo que conlleva a más casos de reintervención.20 Sin embargo, no existen evidencias estadísticamente significativas que pongan una sobre la otra.20,21
La técnica propuesta utiliza una ligadura en el sitio de mayor proximidad a donde se identifique el conducto cístico, dejando un remanente vesicular pequeño. El resto del tejido por arriba de la ligadura se secciona y a la mucosa evertida se le realiza mucoclasia con energía monopolar, esto disminuye la secreción de moco del remanente vesicular y disminuye el riesgo de sangrado. El objetivo sería disminuir el riesgo de formación de litos residuales por un remanente pequeño y el cierre asistido por la ligadura disminuiría la fuga de contenido biliar. Al término de los procedimientos, es importante realizar un adecuado lavado y secado del sitio quirúrgico, así como colocar un drenaje adecuado para disminuir el riesgo de colecciones y, en consecuencia, de infecciones.22
Todas las colecistectomías se realizaron mediante cirugía laparoscópica, no tuvimos que realizar conversión a cirugía abierta en ninguno de los casos; cabe mencionar que la conversión no es significado de complicación, sino que se considera un procedimiento más de rescate para los casos de colecistectomía compleja.4,23
Los pacientes que presentan casos de colecistectomía difícil representan grandes desafíos durante la cirugía laparoscópica, por lo que es importante tener una amplia gama de procedimientos de rescate que nos ayuden a terminar el procedimiento quirúrgico con seguridad para nuestros pacientes, por lo que se propone una técnica de colecistectomía subtotal a la cual llamamos Luper. Consideramos que es una técnica sencilla y reproducible, sirve como una alternativa a las colecistectomías subtotales más estudiadas, tiene cierta ventaja debido a que al ligar el remanente vesicular con un endoloop se ahorra tiempo quirúrgico al no realizar suturas intracorpóreas, siendo eso de especial utilidad para cirujanos que cuenten con poca experiencia en la realización de sutura endoscópica.
CONCLUSIONES
Es importante destacar que, si bien los resultados iniciales de la técnica de Luper son prometedores, se basan en una muestra relativamente pequeña de pacientes. Por lo tanto, se requiere una ampliación del estudio con una muestra más grande para validar y generalizar estos resultados. Además, es crucial realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con esta técnica, con el fin de evaluar su evolución a largo plazo y determinar cualquier efecto sobre los resultados clínicos y su calidad de vida.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital General Balbuena. Ciudad de México, México.
2 Médico especialista en Cirugía General adscrito al Servicio de Cirugía General.
3 Médico especialista en Cirugía General. Jefe del Servicio de Cirugía General.
CORRESPONDENCIA
Dr. José Luis Peralta López. E-mail: dr.peralta.surgeon@gmail.comRecibido: 21/05/2024. Aceptado: 24/02/2025