2024, Número 8
Posición anatómica de grandes vasos en pacientes obstétricas y su relación con el embarazo
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10.35366/120014
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 6
Paginas: 669-673
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RESUMEN
Introducción: la colocación de un catéter venoso central es uno de los procedimientos más habituales en los hospitales, la mayoría están relacionados con la asistencia sanitaria o los cuidados de la salud con indicaciones específicas y, rutinariamente, se realiza guiado por referencias anatómicas; no obstante, hay pocos reportes de pacientes embarazadas en la literatura mundial. Existen factores relacionados con el acceso vascular con referencias anatómicas conocidas. Sin embargo, se sabe poco sobre esta asociación en el embarazo. El propósito de la investigación es ampliar el conocimiento actual de la anatomía vascular en pacientes obstétricas y, con la ayuda de la ecografía de cabecera, identificar variaciones anatómicas en comparación con las registradas en la población general. Además, documentar si la presencia de estas variaciones se asocia con la progresión del embarazo. Esto es de gran importancia para la salud pública y la seguridad del paciente, ya que los Comités de Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal registran muertes maternas debidas al acceso vascular central. Objetivo: describir las relaciones venosas y arteriales de los principales sitios de punción que se utilizan para los accesos vasculares centrales, en pacientes del primero, segundo y tercer trimestre del embarazo y puerperio. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo, transversal y descriptivo, las variables fueron expresadas en frecuencia y porcentaje, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Ecatepec "Las Américas" del Instituto de Salud del Estado de México. Resultados: se determinó un 27.5% de variación anatómica en el primer trimestre del embarazo, 32.5% de variación en el segundo trimestre del embarazo, un total de 29.46% de variación en el tercer trimestre del embarazo y 28.57% de variación en el puerperio. Así como un global de todos los casos en el embarazo y puerperio de 28.75%. Conclusión: la variación anatómica encontrada es muy alta a lo esperado en la paciente obstétrica, se identificó que 3 de cada 10 pacientes obstétricas pueden tener una amenaza a la vida si éstas se sometieran a un acceso venoso central guiado por referencias anatómicas, un punto a considerar en relación con la morbilidad y mortalidad materna en el país.INTRODUCCIóN
La instalación de un catéter venoso central es uno de los procedimientos más frecuentes en los hospitales, generalmente relacionados con los cuidados de la salud o la atención médica con sus indicaciones específicas. Comúnmente se coloca por referencias anatómicas con una tasa muy variable de complicaciones, con escasos reportes en la literatura mundial en pacientes embarazadas. Hay factores relacionados con los accesos vasculares por referencia anatómicas muy conocidas, como la relación entre la arteria carótida y la vena yugular interna que varía con la posición de la cabeza y con la dominancia de la vena.1 En el caso de la arteria femoral se recomienda realizar medial a la arteria, cerca del ligamento inguinal y evitar los segmentos más altos de la vena por mayor riesgo de daño vascular, pero poco se conoce de esta relación en el embarazo.2
El embarazo es una situación "fisiológica" que se asocia a cambios morfológicos o incluso corporales. Se conocen muy bien los cambios adaptativos cardiovasculares y hemodinámicos durante la gestación y el trabajo de parto3 con un aumento significativo de la volemia e incremento del gasto cardiaco, que puede alcanzar hasta 35% al finalizar el primer trimestre, 50% en la gestante a término y hasta un máximo de 80% en el postparto inmediato. La presión arterial suele disminuir al inicio de la gestación por decrecimiento de las resistencias vasculares sistémicas. Así como un aumento de la presión venosa en pelvis y extremidades inferiores por compresión directa del útero grávido a las venas y arterias iliacas y vena cava inferior, consideraciones importantes para que se desarrolle el síndrome de compresión aortocava, especialmente desde la semana 20 de gestación,4 sin embargo, no se hace mención qué sucede con el sistema arteriovenoso central y periférico. Además, en los libros de anatomía que se consultan desde nuestra formación en las facultades de medicina e incluso en las diferentes especialidades, las estructuras vasculares se presentan como inalterables y no hay referencias bibliográficas hasta el momento actual que mencionen si estas referencias vasculares cambian con el embarazo.
Con intenciones descriptivas para ampliar el conocimiento actual en la anatomía vascular en la paciente obstétrica y con el apoyo de la ultrasonografía a la cabecera del paciente (ultrasonografía point-of-care), buscamos determinar variantes anatómicas con respecto a las documentadas en la población general. Además, documentar si la presencia de dichas variaciones está asociada con la evolución del embarazo, entendiendo que esto tiene un impacto significativo en la toma de decisiones en búsqueda de un acceso vascular seguro y en el caso de la mujer embarazada sobre la morbilidad y mortalidad materna. Esto cobra gran relevancia en la salud pública y la seguridad del paciente, ya que se han documentado muertes maternas por accesos vasculares centrales en los comités de morbimortalidad materna y perinatal.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal con la finalidad de documentar la posición anatómica de la relación venoarterial mediante ultrasonografía, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General de Ecatepec "Las Américas" del Instituto de Salud del Estado de México. Se incluyeron a pacientes obstétricas de 12 a 60 años de edad que ingresaron al área de tocoquirúrgica, consulta externa y hospitalización, así como en la UCI, durante el periodo del 1 de mayo de 2023 al 1 de mayo de 2024, que aceptaron formar parte del estudio y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron a aquellas pacientes que tenían documentadas enfermedades vasculares congénitas o adquiridas, diagnóstico previo de alguna malformación vascular, osteoarticular congénita o que hubieran tenido el antecedente de punción vascular central en los últimos tres meses. Se eliminó a toda aquella paciente en la cual no se logró completar la evaluación de todas las venas y arterias centrales por ultrasonido o que sus registros quedaron incompletos en la hoja de recolección de datos.
Se llevó a cabo bajo insonación directa en modo B de la vena y arteria a nivel yugular, subclavio en su posición supra e infraclavicular y femoral, de ambos lados del cuerpo (derecha e izquierda), se utilizó un ultrasonido SIEMENS Freestyle con un transductor lineal de 13 MHz y un ultrasonido SonoStar inalámbrico de 10 MHz para la evaluación anatómica. Para estandarizar la recolección de la muestra se estableció el nivel a insonar de acuerdo con el indicador del transductor, la dirección espacial del transductor y la posición de la paciente, según las referencias anatómicas documentadas en la literatura.
Como postura inicial se estableció la posición decúbito supino, posición neutra con cabecera a 30 grados y el transductor de acuerdo con la vena a estudiar, siendo para la vena yugular izquierda, derecha y subclavia, indicador del transductor en dirección ventral, para la región supraclavicular izquierda y derecha el indicador del transductor fue en dirección hacia la cabeza del paciente e igual para la región infraclavicular derecha e izquierda y el acceso femoral derecho e izquierdo el indicador del transductor hacia medial, en dirección a la línea media del paciente.
Los datos obtenidos se registraron en una tabla prediseñada en la cual se consideraron las relaciones atómicas establecidas en la población general, la cual fue llenada por el investigador que realizó la insonación directa (Figura 1), en apoyo de paquetería Excel para el concentrado final de los datos recolectados. Las pacientes fueron seleccionadas por muestreo no probabilístico. Se utilizó estadística descriptiva para variables cuantitativas, se utilizaron medidas de tendencia central y para variables categóricas, frecuencia absoluta y porcentaje. Todas las mediciones fueron validadas por un experto en ultrasonografía de la red World Interactive Network Focused On Critical UltraSound (WINFOCUS).
RESULTADOS
Se estudió a un total de 103 pacientes (20 pacientes de primer trimestre, 20 pacientes en segundo trimestre, 28 pacientes en tercer trimestre y 35 pacientes en puerperio en el área de Unidad de Cuidados Intensivos, tococirugía y piso de hospitalización), con un rango de edad 17 a 40 años.
Para el primer trimestre se tuvo una mediana de 9.2 semanas de gestación (SDG), para el segundo trimestre una mediana del 18.7 SDG y para el tercer trimestre una mediana de 33.5 SDG (Figura 2).
Durante el primer trimestre del embarazo se obtuvo un total de 27.5% y en el segundo trimestre del embarazo un total de 32.5% de variación anatómica, a continuación, la Tabla 1 describe los hallazgos de la posición derecha e izquierda de los vasos del cuello, región subclavia y femoral.
Durante el tercer trimestre del embarazo se obtuvo un total de 29.46% y en el puerperio inmediato un total de 28.57% de variación anatómica, la Tabla 2 describe los hallazgos de la posición derecha e izquierda de los vasos del cuello, región subclavia y femoral.
Finalmente, se obtuvo un porcentaje de variación global encontrado de 28.75% en toda la población estudiada.
DISCUSIóN
La exploración con apoyo ecográfico permite visualizar las variantes anatómicas de las estructuras vasculares, además se distinguen venas y arterias para evitar punción, canulación accidental o incluso lesión o desgarro arterial. Permite verificar la presencia y permeabilidad de los vasos y, en consecuencia, es una técnica que permite visualizar y guiar la punta de la aguja en tiempo real durante la punción de la pared vascular.5
De la información disponible en pacientes obstétricas, sólo se cuenta con un estudio de simulación de acceso vascular central colocado por referencias anatómicas hacia la vena yugular interna, en el que resultó como complicación la punción de la arteria carótida en 19% de las mujeres embarazadas en comparación con 10% de las mujeres no embarazadas.6 Menciona que sí están presentes las variaciones anatómicas, pero no fueron descritas en dicho estudio; sin embargo, coinciden en que existen modificaciones anatómicas asociadas con las variantes de posición en relación al estado de embarazo, ya que aún se sigue estrictamente las estructuras de referencia anatómica para la punción en una anatomía normal, por lo que se presentó mayor tasa de fallo con respecto al que se mostró en la simulación de la población general. Esto coincide con los datos obtenidos en nuestro estudio donde encontramos que el acceso vascular con mayor tasa de variación anatómica fue la vena yugular interna para cada trimestre del embarazo y con un porcentaje global mucho mayor de 86.25% para este vaso, lo cual resulta muy por arriba de lo esperado.
Además, nuestro estudio es el primero en reportar las variantes anatómicas en este tipo de población especial, mostrando que existe una alta variación anatómica en las pacientes embarazadas y en el puerperio inmediato con 28.75%, y que parece no estar relacionada con su edad gestacional, por lo que se sugiere realizar un estudio con mayor población e incluso multicéntrico, esto es muy importante porque impacta en la atención de los cuidados de la salud cuando se atiende a una paciente obstétrica grave.
CONCLUSIóN
La variación anatómica reportada en nuestro estudio es muy alta a lo esperado en la paciente obstétrica, por lo que, para evitar el incremento de la morbilidad y mortalidad relacionado a la atención de los cuidados de la salud, sugerimos que los accesos vasculares sean obligatoriamente realizados con guía ultrasónica hasta no realizar estudios de gran tamaño en los que se demuestre lo contrario.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Trabelsi B, Hajjej Z, Drira D, Yedes A, Labbene I, Ferjani M, et al. Comparison of ultrasound-guided internal jugular vein and supraclavicular subclavian vein catheterization in critically ill patients: a prospective, randomized clinical trial. Ann Intensive Care [Internet]. 2022;12(1):91. Available in: http://dx.doi.org/10.1186/s13613-022-01065-x
AFILIACIONES
1 Hospital General Las Américas. ISEM, IMSS-Bienestar, Ecatepec, Estado de México, México.
2 Hospital General de Zona 197, IMSS, Texcoco, Estado de México, México.
3 Hospital General Regional 196, IMSS, Ecatepec, Estado de México, México.
Patrocinios: no se dispone de patrocinadores.
Conflicto de intereses: no se tiene conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Verónica Molina Reyes. E-mail: vero_nica.morv@hotmail.comRecibido: 19/09/2024. Aceptado: 26/09/2024.