2024, Número 8
Eficacia clínica del tratamiento antihipertensivo intravenoso con labetalol versus hidralazina en preeclampsia severa en la unidad de terapia intensiva obstétrica
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10.35366/120018
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 688-693
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RESUMEN
Introducción: la preeclampsia afecta entre 7-10% de los embarazos y se asocia a mayores tasas de mortalidad materna y neonatal; el tratamiento médico es el control se las cifras tensionales; el labetalol es un beta-bloqueante competitivo no selectivo y con actividad bloqueante frente a los receptores postsinápticos alfa-1 en los músculos lisos vasculares que ocasiona una vasodilatación. Material y métodos: ensayo clínico aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y no doble ciego, en pacientes con preeclampsia severa. Resultados: se incluyeron 111 casos, 54 pacientes en el grupo de labetalol y 57 al de hidralazina. En el grupo de hidralazina hubo eventos de atonía uterina (p = 0.016) y mayor incidencia de hemorragia > 500 mL (p = 0.094). Al minuto 40 entre ambos grupos se obtuvieron desenlaces similares con valores de TAS en 140 mmHg (p = 0.222), TAD de 90 mmHg (p = 0.563) y TAM de 106 mmHg (p = 0.729); hubo mayor porcentaje de neonatos con Apgar < 8 al minuto en el grupo de hidralazina (p = 0.067). Conclusiones: el uso de labetalol en pacientes con preeclampsia severa es igual de efectivo que con hidralazina a los 40 minutos para el control hipertensivo; sin embargo, el tiempo y número de dosis fue menor en el grupo de labetalol; hubo menor hospitalización de neonatos en el grupo de labetalol.ABREVIATURAS:
- FC = frecuencia cardiaca
- TAD = presión arterial diastólica
- TAM = presión arterial media
- TAS = presión arterial sistólica
INTRODUCCIóN
La enfermedad hipertensiva del embarazo representa una complicación grave y frecuente que afecta aproximadamente a 7-10% de los embarazos y se asocian con mayores tasas de mortalidad materna, fetal y neonatal.1
La preeclampsia se presenta en alrededor de 2-3% del total de las gestaciones y sus complicaciones son responsables de 20-25% de las muertes perinatales. Se define como la presencia de hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa (> 300 mg/dL en orina de 24 horas) o aumento de la relación proteína/creatinina > 0.30; cabe mencionar que el diagnóstico de preeclampsia también puede existir en ausencia de proteinuria siempre y cuando se presenten signos asociados a la hipertensión como: trombocitopenia < 100,000/μL, lesión renal aguda definida por creatinina sérica > 1.1 mg/dL o una elevación del doble del valor basal de creatinina, anormalidades en la función hepática con aumento de las concentraciones séricas de las transaminasas hepáticas hasta dos veces los valores normales, edema agudo pulmonar, síntomas neurológicos y visuales.1-4
La severidad de la preeclampsia se establece ante la presencia de presión arterial diastólica (TAD) > 110 mmHg y/o presión arterial sistólica (TAS) > 160 mmHg, en dos ocasiones en un intervalo de 4 horas, además de elevación de la creatinina > de 1.1 mg/dL, trombocitopenia < de 100,000, elevación de enzimas hepáticas por arriba del doble o más de su valor normal, dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior derecho, edema agudo pulmonar, cefalea, escotomas, síntomas visuales de nueva aparición y respecto al grado de proteinuria, una cuantificación en orina de 24 horas > 3 g.3,4
El tratamiento médico está enfocado en el soporte de las fallas orgánicas asociadas al trastorno hipertensivo, siendo la piedra angular, el control de las cifras tensionales, para este fin los antihipertensivos más utilizados en el manejo de la preeclampsia severa incluyen betabloqueadores como el labetalol, miorrelajantes de músculo liso como la hidralazina, además de otros fármacos como calcio antagonistas y agonistas alfa 2 adrenérgicos.4,5
La hidralazina relaja directamente el músculo liso arteriolar, a través de la reducción de calcio intracelular inducida por inositol trifosfato en el retículo sarcoplásmico, y con esto reduce la contracción muscular.6-9 También existe evidencia de que la hidralazina promueve la dilatación arterial al estimular la apertura de canales de potasio de alta conductancia activados por calcio, que podrían servir como mecanismo de retroalimentación negativa para controlar el grado de despolarización de membrana y vasoconstricción.8,10
La posología recomendada es administrar inicialmente 5-10 mg en forma de un bolo, repetir según sea necesario cada 20-30 minutos hasta conseguir una TAD de 90-100 mmHg, la vía de administración puede ser oral o parenteral, aunque la absorción intestinal del fármaco es casi completa, la biodisponibilidad oral es menor a la parenteral debido a su extenso metabolismo hepático de primer paso. Este fármaco se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad coronaria debido a que la taquicardia refleja aumenta el consumo de oxígeno y puede agravar una angina o una isquemia.10
En cuanto a sus efectos sobre el neonato, la hidralazina se ha relacionado con la disminución súbita del flujo uteroplacentario a consecuencia de la disminución de las resistencias arteriolares periféricas que exacerba el estado de hipoperfusión crónica del producto. Esta disminución súbita de la tensión arterial en el lecho arterial materno produce alteraciones en la flujometría fetal, perfil biofísico y el trazado cardiotocográfico, observándose un aumento en la frecuencia de desaceleraciones tardías, disminución en la variabilidad a corto y largo plazo, así como disminución en la frecuencia de aceleraciones espontáneas; sin embargo, no existe información sobre su impacto en la tasa de admisión a unidades de cuidados intensivos neonatales.8-10
Por otra parte, el labetalol es un beta-bloqueante competitivo no selectivo activo por vía enteral o parenteral que también tiene una actividad bloqueante frente a los receptores postsinápticos alfa-1 en los músculos lisos vasculares, receptores beta-1 en el corazón y los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares, que ocasiona una vasodilatación y por ende una reducción de las resistencias periféricas sin producir grandes cambios en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco o el volumen-latido.8,11,12
Después de la ingesta vía oral, el labetalol es absorbido en 90-100%; sin embargo, sólo 25% alcanza la circulación sistémica, por lo que la vía de administración sugerida en contextos de emergencia hipertensiva es intravenosa, ya que los efectos hipotensores se observan a los 5-15 minutos y se mantienen durante 2 a 4 horas; en los pacientes con la función renal normal, la semivida de eliminación es de 2.5 a 8 horas y es metabolizado en el hígado por glucuronidación.8,13,14
En presentación intravenosa, se recomienda administrar un bolo lento de 20 a 80 mg, y si fuese necesario se puede repetir la dosis cada 10 min hasta una dosis total de 300 mg y como alternativa, se puede administrar 2 mg/min mediante una infusión intravenosa hasta obtener una respuesta adecuada cuando la TAD sea < 90 mmHg.13,14
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de grupos paralelos y no doble ciego del 01 de noviembre de 2021 al 28 de febrero de 2023, en el que se incluyeron pacientes con el diagnóstico de preeclampsia severa en el Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM).
El protocolo terapéutico empleado tras la asignación de grupo de estudio fue: en el grupo de hidralazina se inició con una dosis intravenosa de 5-10 mg intravenoso cada 20 minutos, hasta un máximo de cinco dosis; por su parte el grupo de labetalol se inició con una dosis de 20 mg intravenoso, con posibilidad de una dosis a los 10 minutos de 40 mg y posteriormente 80 mg cada 10 minutos en los casos que fue necesario hasta una dosis máxima de 300 mg; la vía de interrupción en ambos grupos quedó a criterio de los médicos tratantes y acorde con los protocolos internos del hospital.
En cuanto al diseño estadístico se realizó el análisis de la normalidad de la muestra con prueba de Kolmogorov-Smirnov donde se observó una distribución no paramétrica; para el análisis univariado se aplicó mediana y rango intercuartil (IQR 25-75), así como distribución de frecuencias y porcentajes; en cuanto al análisis bivariado se usó test de Friedmann para establecer las diferencias entre las medidas repetidas de las variables hemodinámicas dentro de cada grupo y la U de Mann-Whitney para establecer las diferencias significativas en el resultado hemodinámico final (minuto 40) entre los grupos; por último se usó χ2 de Pearson y prueba exacta de Fisher para determinar la asociación entre dos variables cualitativas y se consideró un valor de p < 0.05 como significativo.
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 111 casos, 54 pacientes fueron asignadas al grupo de labetalol y 57 al de hidralazina, las características obstétricas de ambos grupos fueron similares, predominando pacientes con índice de masa corporal (IMC) en rangos de obesidad, embarazos a término y con resolución del embarazo por cesárea (Tabla 1).
Dentro de las complicaciones reportadas durante la resolución del embarazo se observaron eventos de atonía uterina sólo en el grupo de hidralazina (p = 0.016), así como una mayor incidencia de hemorragia > 500 mL comparado con el grupo de labetalol (p = 0.094) (Tabla 2).
En cuanto al control de las variables hemodinámicas, ambos fármacos mostraron una reducción de las TAS, TAD, presión arterial media (TAM) y frecuencia cardiaca (FC) (p ≤ 0.001), comparando los valores iniciales en el servicio de triaje y los registrados al minuto 40 dentro de cada grupo; sin embargo, se observó que el control hipertensivo se lograba en un menor tiempo en el grupo de labetalol.
En este contexto, al comparar el resultado final de las variables hemodinámicas al minuto 40 entre ambos grupos se obtuvieron desenlaces similares con valores de TAS en 140 mmHg (p = 0.222), TAD de 90 mmHg (p = 0.563) y TAM de 106 mmHg (p = 0.729) (Figuras 1, 2 y 3); sólo en la variable de frecuencia cardiaca se observó una mayor reducción a favor del grupo de labetalol 77.5 lpm vs hidralazina con 96 lpm (p ≤ 0.001) (Figura 4).
Con respecto a los resultados fetales, se observó un Capurro de 38 semanas en promedio en ambos grupos (p = 0.372) con un mayor porcentaje de neonatos con Apgar < 8 al minuto en el grupo de hidralazina (p = 0.067), pero sin diferencias a la valoración a los 5 minutos (p = 0.591). Por último, en el grupo de hidralazina hubo un porcentaje mayor de neonatos que ameritaron hospitalización incluyendo la unidad de cuidados intensivos neonatales con 40.4%, mientras que en el grupo de labetalol fue de 29.6% (0.237) (Tabla 3).
DISCUSIóN
La muerte materna sigue siendo un problema de salud pública de relevancia en México, acorde con la información de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud Federal, para la semana epidemiológica 4 de 2024 la razón de mortalidad materna fue de 16.5 por cada 100 mil nacimientos estimados, siendo la enfermedad hipertensiva del embarazo la causa de defunción más frecuente, pues representó 15.3% de los casos.
En este contexto el control óptimo, gradual y monitorizado de la presión arterial es la piedra angular del tratamiento de la preeclampsia severa, aunado a la interrupción urgente del embarazo con la finalidad de evitar la aparición o progresión de las fallas orgánicas asociadas. Si bien a nivel internacional el uso de labetalol intravenoso es parte de los protocolos iniciales de tratamiento, en México su baja disponibilidad en los servicios de obstetricia limita el uso en la práctica clínica diaria, por lo que se cuenta con poca evidencia de la efectividad y desenlaces clínicos tanto de la paciente obstétrica con preeclampsia severa como del neonato.
En el presente estudio no se observó una superioridad del labetalol para el control final de las variables hemodinámicas dentro del periodo de tiempo analizado (40 minutos), pese a que el control se obtuvo con menos dosis comparado con la hidralazina.
Donel y colaboradores realizaron un ensayo clínico en el que compararon nifedipino, labetalol e hidralazina en el control de la presión arterial en pacientes con preeclampsia severa; observaron que labetalol tenía efecto sobre la TAS, TAD y TAM, siendo el pico de mayor efecto normotensor a las 6 horas de tratamiento comparado con hidralazina; sin embargo, no hubo superioridad con respecto a nifedipino en cuanto al tiempo de control de la TA con una sola dosis, reportando que la desventaja de este último es la necesidad de dosis repetidas para mantener este efecto y evitar efectos de rebote, fenómeno no observado en el grupo de labetalol.15
Sin duda, uno de los efectos secundarios del uso de betabloqueadores es el impacto en la frecuencia cardiaca y con ello el posible efecto sobre los mecanismos compensatorios del gasto cardiaco, hecho que puede influir en la elección del tratamiento antihipertensivo; sin embargo, en este estudio no se observó un impacto clínico significativo en la frecuencia cardiaca, siendo el promedio final posterior a 40 minutos de 77 lpm, valor dentro de rango de normalidad y permisible para la perfusión sistémica.
Mowafy SMS y su equipo realizaron un estudio observacional en el que valoraron perfiles de perfusión y flujo cerebral, a través de Doppler transcraneal en pacientes con preeclampsia severa tratadas con labetalol contra sulfato de magnesio; ellos observaron un perfil de seguridad con el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral hasta las 6 horas de tratamiento con labetalol, si bien reportan una reducción de 20 mmHg con respecto al inicio del betabloqueador, no observaron alteraciones en los índices de pulsatilidad ni en la velocidad media de arteria cerebral media; tras el análisis de efectos secundarios como crisis convulsivas, hipotensión, bradicardia, nausea o vómito no hubo diferencias significativas comparadas con aquellas pacientes que recibieron sulfato de magnesio, cabe mencionar que en el grupo de labetalol hubo una reducción del requerimiento de un segundo fármaco antihipertensivo siendo sólo 16% comparado con 76% en el grupo de sulfato de magnesio (p ≤ 0.001).16
Por último, observamos una menor incidencia de hospitalización de los neonatos del grupo de labetalol, probablemente secundario a un mejor estado clínico y, por ende, mayor puntaje de Apgar al nacimiento, resultados positivos en esta población se han reportado en metaanálisis como el de Bone JN y colaboradores, que reportaron que el uso de labetalol en el tratamiento de la preeclampsia severa tuvo un impacto en la reducción de la incidencia de muerte perinatal (OR 0.54 [IC95%, 0.30-0.98]), además de una reducción de riesgo de parto pretérmino (OR 0.85 [IC95%, 0.51-1.38]), pero sin impacto en el ingreso a UCIN (OR 1.22 [IC95%, 0.83-1.80]), comparados contra el uso de calcio antagonistas.17
CONCLUSIONES
El uso de labetalol en el control de la presión arterial en pacientes con preeclampsia severa es igual de efectivo que con hidralazina a los 40 minutos para el control de la TAS, TAD, TAM y FC; sin embargo, hubo control de cifras tensionales más rápido y con menor número de dosis en el grupo de labetalol, además de una menor incidencia de complicaciones maternas; en cuanto al neonato, el uso de labetalol impacta en la reducción en la necesidad de hospitalización asociado a un mejor puntaje de Apgar al minuto en el grupo de labetalol.
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital de la Mujer del Instituto Materno Infantil del Estado de México, por permitir la realización del presente estudio.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico "Lic. Adolfo López Mateos". Secretaría de Salud del Estado de México, México.
2 Instituto Materno Infantil del Estado de México, México.
CORRESPONDENCIA
Dra. Laura Soraya Gaona Valle. E-mail: gaonav_81@yahoo.com.mxRecibido: 20/01/2025. Aceptado: 17/02/2025.