2025, Número 1
Trasplante renal en pacientes pediátricos en Yucatán, México: análisis de la supervivencia del paciente y del injerto
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 15
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RESUMEN
Introducción: el trasplante renal es el tratamiento de elección para niños con enfermedad renal en etapa terminal. Sin embargo, en México existe información limitada sobre la supervivencia del paciente y del injerto tras el trasplante renal. Objetivo: evaluar la supervivencia del paciente y del injerto renal en una población pediátrica. Material y métodos: estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico realizado en centros de tercer nivel de atención del sureste de México. Se evaluó la supervivencia del paciente y del injerto al año y a los tres años del trasplante mediante el método de Kaplan-Meier. Resultados: se incluyeron 45 pacientes pediátricos receptores de trasplante renal. La mediana de edad al momento del trasplante fue de 15.1 años (rango: 8-17), y el 55.6% eran mujeres. La tasa de supervivencia del injerto fue del 82% al año y del 77% a los tres años. La tasa de supervivencia del paciente fue del 95% al año y del 91% a los tres años. Las complicaciones vasculares fueron la principal causa de pérdida del injerto, mientras que las infecciones fueron la causa más frecuente de muerte. Conclusiones: el pronóstico de los pacientes pediátricos con trasplante renal en el estado de Yucatán es semejante a lo reportado en otros estudios.ABREVIATURAS:
- PELOD-2 = Pediatric Logistic Organ Dysfunction 2
- PIM-3 = Pediatric Index of Mortality 3
- PRISM III = Pediatric Risk of Mortality III
- UCIP = Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
INTRODUCCIóN
La mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) representa un desafío clínico significativo; las herramientas de predicción confiables contribuyen a optimizar la atención y mejorar la toma de decisiones médicas. Los indicadores y escalas pronósticas calculan el riesgo de muerte en pacientes ingresados en estas unidades, basado en diferentes variables clínicas y de laboratorio mediante modelos matemáticos. Estos modelos convierten las puntuaciones obtenidas en probabilidades de fallecimiento de manera objetiva, lo cual facilita la priorización de recursos y la planificación del tratamiento. Entre los principales modelos de pronóstico utilizados en la actualidad se encuentran el Pediatric Index of Mortality 3 (PIM-3), el Pediatric Risk of Mortality III (PRISM III) y el Pediatric Logistic Organ Dysfunction 2 (PELOD-2).1
El índice PIM-3 se utiliza ampliamente debido a su facilidad de aplicación, evaluando el riesgo de muerte en las primeras horas de ingreso a la UCIP.2 Sin embargo, en algunos estudios se ha reportado que su precisión varía según la población estudiada, con un menor desempeño como escala pronóstica en pacientes con enfermedades complejas o con comorbilidades preexistentes.3
El PRISM III, en contraste, es un modelo más detallado que considera múltiples variables fisiológicas en las primeras 24 horas de hospitalización. Su capacidad predictiva ha sido validada en múltiples estudios, mostrando alta discriminación en la evaluación de la gravedad del paciente. Su problema principal es que para su aplicación se requiere mayor cantidad de datos y personal entrenado, lo que puede limitar su uso.4
Por otro lado, PELOD-2 se enfoca en la disfunción orgánica múltiple y se ha posicionado como una herramienta clave en la evaluación de pacientes con compromiso sistémico grave. Su validez y confiabilidad han sido reportadas en estudios multicéntricos, donde ha demostrado una adecuada calibración y discriminación en la predicción de mortalidad. Pero se debe tener en cuenta que esta escala se enfoca más en pacientes con falla orgánica múltiple, por lo que su aplicabilidad en otros grupos puede ser limitada.5,6
Para comparar el desempeño de estas escalas se han realizado varios estudios. Schlapbach et al.7 reportaron que PRISM III y PELOD-2 tienen áreas bajo la curva (AUC) superiores a 0.90 en la predicción de la mortalidad infantil. Mientras que la escala de PELOD-2 mostró mayor precisión en pacientes con disfunción multiorgánica.6,7
En las UCIP las escalas que evalúan el pronóstico son muy importantes, por lo que para aumentar la investigación sobre cuál de las escalas ofrece mayor beneficio, el objetivo del presente estudio fue comparar el desempeño de los índices PIM3, PRISM III y PELOD-2 para predecir la mortalidad en pacientes pediátricos atendidos en una UCIP.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo con pacientes admitidos en la UCIP del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, entre enero de 2022 y diciembre de 2023. Este es un hospital de tercer nivel, el cual es una unidad de referencia cuya área de influencia incluye Guanajuato, Michoacán, San Luis Potosí, sur de Jalisco, Aguascalientes y norte de Querétaro. Cuenta con 184 camas censables, salas de cuidados intensivos y de admisión hospitalaria. La UCIP dispone de ocho camas distribuidas en dos alas. Se reciben pacientes con edades entre un mes y 17 años 11 meses, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Del primer grupo, postoperados de cirugía cardiovascular congénita, de tórax, neurocirugía, abdominal, traumatología, ortopedia, de columna y trasplante. Dentro de las enfermedades médicas, las principales son oncológicas y sus complicaciones, inmunológicas y urgencias asociadas, neumonías complicadas, sepsis y choque séptico, además de urgencias endocrinológicas, cardiovasculares, respiratorias y neurológicas.
Para los propósitos del presente estudio, los pacientes se agruparon en seis categorías de acuerdo con los diagnósticos de ingreso. En total se registraron 21 diagnósticos, los cuales fueron agrupados en sepsis, cáncer, neurocríticos, cirugía cardiovascular, otras patologías quirúrgicas (trasplante, de abdomen o pulmonar) y otras no quirúrgicas (enfermedades reumatológicas, nefrológicas, quemaduras, entre otras).
Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron durante el periodo de estudio, pero que en el expediente clínico tuvieran la información completa para calcular los índices PIM-3, PRISM III y PELOD-2, así como datos de seguimiento para conocer la mortalidad. Se excluyeron pacientes ingresados para procuración de órganos o con diagnóstico de muerte encefálica, aquéllos que fallecieron dentro de las primeras dos horas de su ingreso, y por último quienes se trasladaron a otra UCIP u hospital. Las variables independientes que se registraron para completar las tres escalas correspondieron a los datos clínicos y de laboratorio ocurridos en las primeras 12 horas del ingreso.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se creó una base de datos en Excel, analizada con el software JAMOVI versión 2.3.28. El análisis descriptivo de las variables demográficas se realizó de acuerdo con la naturaleza de las variables. Las variables cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes, y las numéricas con promedio y desviación estándar, o bien, mediana y rangos intercuartílicos, según la distribución de los datos. Para comparar los índices PIM-3, PRISM III y PELOD-2, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, además del AUC de las curvas operantes del receptor (ROC). Los valores de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.
ASPECTOS ÉTICOS
Este estudio se realizó conforme a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación. Previo a su inicio, el protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación y de Ética en Investigación del hospital. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no se requirió carta de consentimiento informado, pero toda la información fue manejada de manera confidencial.
RESULTADOS
Se revisaron 240 expedientes clínicos y se excluyeron 25 por no contar con información suficiente, por lo que el total de pacientes analizados fue de 215. El promedio de edad fue de 88.2 meses, es decir siete años tres meses; hubo predominio discreto de sujetos del sexo masculino. La mortalidad se presentó en 20 pacientes (9.3%); por diagnóstico de ingreso, el más frecuente fue sepsis (n = 8, 40%), y el de menor porcentaje los pacientes quirúrgicos. El 45% de los pacientes que fallecieron llegaron procedentes desde los servicios de pediatría y oncología, 40% de urgencias, y el resto de los servicios quirúrgicos (Tabla 1).
Los tres modelos de predicción de mortalidad presentaron valores predictivos negativos superiores al 98%, lo que indica su alta capacidad para identificar correctamente a los pacientes con menor riesgo de muerte. Las curvas ROC mostraron AUC de 0.936 para PRISM III, 0.933 para PIM-3 y 0.924 para PELOD-2 (Figura 1), indicando alta capacidad discriminativa en los tres modelos. Se encontró que PRISM III y PELOD-2 fueron predictores significativos de mortalidad (p = 0.008 y p = 0.026, respectivamente), mientras que PIM-3 no alcanzó significancia estadística (p = 0.221) (Tabla 2).
DISCUSIóN
Este estudio evaluó la capacidad predictiva de mortalidad de las tres escalas más conocidas (PIM-3, PRISM III y PELOD-2) en la edad pediátrica, confirmando su validez y confiabilidad. En primera instancia la mortalidad observada en el estudio fue de 9.3%, muy similar a la reportada en estudios previos, con valores que oscilan entre 8 y 12% dependiendo de la población analizada y las características del centro hospitalario estudiado.1,2,7-16 En la mayoría de los estudios, los pacientes que más frecuentemente fallecen tienen sepsis o choque séptico, lo cual concuerda con lo aquí reportado.1,2,7-14,17 Sin embargo, en el estudio multicéntrico realizado por Rahmatinejad et al,16 la principal causa de muerte fue en pacientes con malformación del aparato digestivo, pero se tiene que tener en cuenta que este tipo de malformaciones se presentan en recién nacidos y en nuestro estudio, este grupo etario no se incluyó.
Al analizar la efectividad de las escalas para determinar su capacidad predictiva de mortalidad, se observó que las tres tuvieron un rendimiento similar, ya que las curvas ROC mostraron valores superiores a 0.92, lo que indica una excelente capacidad discriminativa. Estos resultados contrastan con lo reportado por Agrwal et al,17 quienes encontraron AUC de 0.70 para PRISM III y 0.63 para PIM-2, diferencia que podría explicarse por el tipo de pacientes incluidos, ya que, como señalan los propios autores, su población difiere de la occidental. En el mismo estudio reportaron que PELOD-2 alcanzó un AUC notablemente superior a los otros modelos. En nuestro análisis, PELOD-2 se mostró ligeramente superior a PRISM III (Tabla 2). Hallazgos similares han sido descritos por Goncalves et al. y Jyotsna et al,3,18 especialmente en pacientes con sepsis y falla multiorgánica.3
La elección del índice más adecuado para predecir la mortalidad puede depender del perfil clínico de los pacientes de cada UCIP y, por lo tanto, es importante realizar este tipo de estudios para determinar las mejores herramientas que garanticen la mejor atención en cada unidad. Estudios recientes, como el de Tyagi et al,4 han resaltado la necesidad de adaptar el uso de estas escalas según las características específicas de cada hospital y su población de pacientes, ya que implementar un enfoque personalizado puede mejorar significativamente la atención en cuidados intensivos pediátricos y reducir la mortalidad en esta población vulnerable.4-10
La fortaleza de este estudio radica en el análisis de las tres escalas más comunes; sin embargo, dado que es una investigación retrospectiva, puede tener limitaciones por lo que es importante realizar estudios prospectivos y en diversas UCIP.
CONCLUSIóN
En pacientes pediátricos atendidos en una UCIP, PELOD-2 mostró ser superior a PRISM III y PIM-3 para predecir mortalidad. Parece necesario realizar estudios prospectivos para confirmar los hallazgos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Esparza-Aguilar M, Ochoa-Esquivel RC, Barajas-González A, Ávila-Rosas H. Mortalidad en México por enfermedad renal crónica en menores de 20 años de edad, 2000-2014. Rev Mex Pediatr [Internet]. 2019; 86(2): 58-64. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0035-00522019000200058&lng=es. Epub 27-Nov-2020.
Martinez-Mier G, Enriquez-De Los Santos H, Méndez-López MT, Avila-Pardo SF, Budar-Fernandez LF, Gonzalez-Velazquez F. Rejection is a strong graft survival predictor in live donor pediatric renal transplantation using cyclosporine, mycophenolate mofetil, and steroids: 5-year outcomes in a single Mexican center. Transplant Proc. 2013; 45(4): 1442-1444. doi: 10.1016/j.transproceed.2013.02.044.
AFILIACIONES
1 Terapia Intensiva Pediátrica
2 Unidad de Investigación. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. León, Guanajuato, México.
CORRESPONDENCIA
Arturo Gualberto Estrada-López, E-mail: congresobajio@yahoo.com.mxRecibido: 05/02/2025. Aceptado: 02/05/2025