López Valdés, Josué Israel¹; Mendoza Luna, Sergio¹; Solís Barraza, Miguel¹; Solís Soto, Javier¹; Dorador Guevara, Valeria Stephanie¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
Paginas: 7-13
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RESUMEN

Introducción: en México se considera la sepsis, la coronariopatía y la cetoacidosis como las causas más comunes de ingreso sin conocer más datos epidemiológicos relacionados. Objetivo: analizar las causas de ingreso y mortalidad de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Material y métodos: estudio retrospectivo, de adultos que ingresaron a la UCI entre el 2011 y 2021; se excluyeron pacientes con COVID-19 y egresos por tratamiento no benéfico. La muestra se dividió en dos de acuerdo con el tipo de egreso: mejoría o defunción. Se analizaron variables demográficas, comorbilidades, complicaciones y procedimientos en la UCI. Se realizó análisis multivariado para identificar los factores asociados al desenlace muerte. Resultados: se evaluaron 2,211 pacientes (431 defunciones, mortalidad 19.4%). El infarto, las neumonías y el traumatismo craneoencefálico fueron las principales causas de muerte. El 43% de los pacientes ingresó por urgencias, 54% fueron de tipo médico, el promedio de edad 40 ± 16 años y 55.5% correspondió al sexo femenino. La hipertensión intracraneal incrementó 11.69 veces el riesgo de muerte (IC95% 7.03-19.44, p < 0.0001) seguido del choque y la ventilación mecánica. Conclusión: en una UCI de segundo nivel de atención, el infarto, la neumonía y el trauma cráneo encefálico fueron las principales causas de muerte.

ABREVIATURAS:

• AKIN = Acute Kidney Injury Network (Red de Lesión Renal Aguda)
• APACHE = Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica)
• COVID-19 = COronaVIrus Disease 2019 (enfermedad por coronavirus 2019)
• ERIO = Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica
• RIC = rango intercuartílico
• SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda
• UCI = Unidad de Cuidados Intensivos

INTRODUCCIóN

De acuerdo con la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), en México hay 1.6 camas de hospital por cada 1,000 habitantes.¹ En cuanto a las UCI mexicanas, se estima que existen cerca de 1,000 en todo el país, lo que corresponde a 4.7 camas por cada 100,000 habitantes, 3.2 de ellas en el sector público,^2,3 siendo en su mayoría polivalentes, y atendidas por 3.6 médicos intensivistas por unidad con menos de 10% de enfermeras intensivistas certificadas para el año 2009.⁴

En Estados Unidos las causas más frecuentes de ingreso a la UCI eran el manejo postoperatorio, la enfermedad isquémica coronaria y la insuficiencia respiratoria.⁵ Un estudio de costos multicéntrico en las UCI mexicanas del 2010,⁶ consideró a la sepsis, la coronariopatía y la cetoacidosis diabética como las causas de ingreso más comunes; la edad promedio de los pacientes fue 53.7 ± 18.5 años, 50% correspondieron a mujeres; 37% fueron pacientes quirúrgicos; la media de estancia en la UCI fue 6.4 ± 5.0 días; la puntuación APACHE II promedio fue 14 ± 6.9 y la mortalidad total del estudio se ubicó en 24.7%. Sin embargo, no ofrece más datos sobre la prevalencia o incidencia de enfermedades ni sus comorbilidades o sus complicaciones.

Con base en lo anterior, el objetivo del presente estudio fue analizar las causas de ingreso y mortalidad de una UCI a lo largo de 10 años en un hospital de segundo nivel de atención, e identificar los factores de riesgo que más han contribuido a dicho desenlace.

MATERIAL Y MéTODOS

El presente es un estudio observacional, retrospectivo, de pacientes mayores de 18 años que ingresaron a una UCI de segundo nivel de atención en el norte de México desde enero de 2011 hasta diciembre de 2021. Se excluyeron pacientes menores de edad y los que ingresaron por diagnóstico de COVID-19. Fueron eliminados de este estudio pacientes no localizables o con datos incompletos, enfermos que se trasladaron, que se egresaron por alta voluntaria o por tratamiento no benéfico.

Nuestra UCI es de tipo general, cerrada, de seis camas con posibilidad de incrementar su capacidad a ocho camas, que de tres años a la fecha cuenta con médicos especialistas (relación 1:3-4) y enfermeras intensivistas (relación 1:2) en todos los turnos, en un área de alto crecimiento demográfico con una cobertura de 442,625 habitantes para el año 2020, correspondiendo casi dos terceras partes a población menor de 40 años.

A partir de los registros hospitalarios de egreso, los expedientes físicos y electrónicos de hospital, se identificó el diagnóstico de ingreso y se recabaron las variables demográficas edad, sexo, tipo de paciente, origen, tiempo para ingreso a la UCI, días de estancia en la UCI, requerimiento de ventilación mecánica y días de ventilación mecánica. Se registraron las comorbilidades más frecuentes, si era parte del programa Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO) y el APACHE II de ingreso. Posteriormente se registraron las complicaciones derivadas de la enfermedad como lesión renal aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), choque o arritmias; así como las complicaciones derivadas de la atención como infecciones y neumotórax. Finalmente, se recabaron los procedimientos efectuados a los pacientes. Para variables cuantitativas con datos incompletos, si la muestra superaba 60% de recolección, se realizó imputación múltiple para los datos perdidos, y si no se tenía dicho nivel de recolección, se descartaba la variable del análisis final.

A partir de la base de datos, se identificaron 10 principales causas de ingreso y de defunción, para posteriormente dividir la muestra en dos de acuerdo con el tipo de egreso: mejoría y defunción, identificando el riesgo de muerte relacionado a cada variable de estudio con razón de momios. De las variables analizadas, se estimaron las frecuencias y proporciones para variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, de acuerdo con la prueba de Shapiro-Francia. Las comparaciones se efectuaron con prueba χ² o exacta de Fisher para cualitativas, y con t de Student o U de Mann-Whitney para cualitativas según correspondió. Una vez identificadas las variables significativas, se realizó un análisis multivariado mediante regresiones logísticas con ajuste de variables confusoras para determinar el riesgo real de cada variable en el desenlace muerte, considerando el valor de p como significativo por debajo de 0.05. El análisis se realizó con el software STATA/MP, versión 14.0 (StataCorp).

Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud con número de registro R-2023-802-040.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio ingresaron a la UCI 2,702 pacientes, de los cuales 243 fueron descartados (Figura 1), por lo que la muestra final se compuso de 2,211 pacientes. De éstos, se registró mejoría en 1,780 y defunción en 431 (19.4%); el promedio de estancia fue 4.8 días (mediana tres días, rango intercuartílico [RIC] 1-6) aunque la estancia más larga fue cercana a tres meses; la edad promedio fue 40 ± 16 años; 55.5% de los ingresos correspondiendo a sexo femenino. El porcentaje de ocupación de la terapia durante el tiempo de estudio fue 49.6%, pero estacionalmente podía incrementar hasta 80%.

La Figura 2 muestra las 10 principales causas de ingreso y de defunción. La enfermedad hipertensiva del embarazo correspondió a la primera causa de ingreso como respuesta al ERIO, seguida de los síndromes coronarios agudos, las crisis hiperglucémicas, el trauma craneoencefálico y las neumonías comunitarias (que no incluyen al COVID-19). Por su parte, la primera causa de defunción fue el infarto agudo con elevación del segmento ST, seguida de las neumonías, el trauma craneoencefálico y la perforación intestinal.

En promedio, cada año ingresaron a la UCI poco más de 211 pacientes, siendo los años 2020 y 2021 los que menos ingresos registraron por la contingencia de COVID-19; en su mayoría, provenían del Servicio de Urgencias (42.3%), seguidos de quirófano (24.7%) y tococirugía (19.5%); 54% de los casos correspondió a pacientes de tipo médico y 46% quirúrgico. De los pacientes analizados, 85.9% ingresó durante de su primer día de hospital a la UCI, aunque se llegaron a recibir pacientes con estancia hospitalaria de hasta 31 días. El 51.2% de los sujetos requirió soporte mecánico ventilatorio con una mediana de cuatro días de ventilación (RIC 1-8). De los pacientes en los que se pudo determinar la composición corporal, la mediana del índice de masa corporal (IMC) fue 27.7 kg/m² (RIC 24.5-31.9). La puntuación APACHE II de ingreso fue 15 ± 7. Finalmente, 23.2% de la muestra correspondió al programa ERIO. La Tabla 1 muestra las características demográficas de acuerdo con el tipo de desenlace.

Dentro de las comorbilidades identificadas, la diabetes fue la más frecuente (29.4%) seguida de hipertensión arterial sistémica (28.6%); 7.4% de la muestra tenía algún tipo de toxicomanía (tabaquismo, etilismo o consumo de drogas) y la enfermedad renal crónica se presentó en 5.6%, seguido de las enfermedades cardiovasculares, neurológicas y respiratorias. El 3.1% de los pacientes tenía antecedente de cáncer.

La Tabla 2 muestra las complicaciones registradas. Estado de choque se presentó en 33.7% de los caos, siendo el choque séptico el más frecuente seguido del hipovolémico. Por su parte, la lesión renal aguda se presentó en 24.5% de los enfermos, la mayoría correspondió a estadio AKIN (Acute Kidney Injury Network) III, ofreciéndose terapia sustitutiva a casi la mitad de este grupo. Durante su estancia, 21% de los pacientes tuvo al menos un evento de paro cardiaco, 4.5% de éstos lo tuvieron antes de su ingreso a la UCI. Las arritmias se presentaron en 1 de cada 10 pacientes, la mayoría correspondió al tipo ventricular. SDRA se presentó en 9.5% de los casos. El delirio, los desequilibrios electrolíticos, la anemia grado III o mayor y el descontrol glucémico fueron otras complicaciones frecuentes.

Dentro de las complicaciones derivadas de la atención, las infecciones nosocomiales se presentaron en 12.8% de la muestra; la neumonía fue la más frecuente correspondiendo a poco más de dos de cada tres eventos. Candida albicans, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa fueron los organismos más frecuentes. En una tercera parte de los cultivos no se logró aislamiento bacteriano. Por su parte, dentro de las complicaciones no infecciosas, el neumotórax fue la más común (2.2%).

El 9.3% de los pacientes requirió ser trasladado fuera de la UCI para realizar alguna intervención quirúrgica; la más frecuente correspondió a los procedimientos de hemodinamia (3.6%) seguida de la cirugía abdominal (3.2%). Por su parte, la traqueostomía, que se pudo realizar en cama de paciente o en quirófano, se efectuó en 4.6%. Finalmente, 9.8% de los enfermos requirieron de algún otro tipo de procedimiento en cama como la colocación de marcapasos, sellos pleurales, recambios de tubo endotraqueal o de accesos vasculares (Tabla 3).

En el análisis multivariado, el requerimiento de ventilación mecánica, el estado de choque, las arritmias, la lesión renal AKIN III, el SDRA y la hipertensión intracraneal fueron los eventos que incrementaron más el riesgo de muerte (Tabla 4).

DISCUSIóN

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio mexicano que aborda todos los aspectos que día a día conciernen al trabajo en una UCI de segundo nivel de atención hospitalaria, con el objetivo de aclarar el contexto dubitativo referido de la morbimortalidad.

Ocho de cada 10 pacientes ingresados en la UCI presentaron mejoría clínica de su condición inicial, siendo factores determinantes al ingreso: el tipo de paciente, el APACHE II y la edad. De manera general, los pacientes que egresaron por mejoría tuvieron menor edad, correspondieron al sexo femenino y se encontraron en un contexto postquirúrgico, además de haber ingresado tempranamente a la UCI. La discrepancia de datos demográficos frente a otras series^6,7 será reflejo de políticas locales y factores demográficos.

Casi una cuarta parte de los ingresos correspondieron al programa nacional ERIO, situación que pudo haber influido en los resultados finales; la mayoría de estas pacientes tienen estancias cortas en la UCI, con poco requerimiento de ventilación mecánica, APACHE II bajos, y las razones de su ingreso son más administrativas que médicas. Ignoramos si esto sea una situación nacional por dicho programa u obedezca a una política puramente local o estatal relacionada con las características sociales y geográficas de nuestro entorno.^8,9 Retirar esta población podría incrementar la tasa cruda de mortalidad; sin embargo, con base en el APACHE II promedio, si se estandarizara la mortalidad esperada, el cambio no sería significativo.^10,11

Es indudable que los avances tecnológicos, y en consecuencia de la medicina, han incidido positivamente en general en la morbimortalidad hospitalaria y específicamente en las áreas de la medicina crítica. Sin embargo, existen factores que a la fecha limitan un mayor descenso de las mismas como son el control y seguimiento adecuados de las enfermedades crónicas y degenerativas. La prevalencia de diabetes mellitus es esperada para nuestro país, no así la prevalencia de hipertensión arterial que fue menor.¹² La enfermedad renal crónica, las toxicomanías y la cardiopatía isquémica fueron las siguientes comorbilidades en frecuencia. En el análisis multivariado, ninguna comorbilidad per se influyó en el desenlace muerte.

Los principales diagnósticos de ingreso fueron la emergencia hipertensiva del embarazo, el infarto agudo de miocardio, las crisis hiperglucémicas, la neumonía y los traumatismos, llamando la atención el penetrante de abdomen, ya que en su mayoría es causado por proyectil de arma de fuego y es un reflejo de la condición social que actualmente se vive. En contraste, los principales diagnósticos relacionados con la mortalidad son los infartos, las neumonías, el traumatismo cráneo encefálico y la perforación intestinal no traumática. Respecto al infarto como causa de muerte, previamente hemos realizado un análisis en nuestro medio donde el retraso en la búsqueda de la atención y la falta de acceso a intervencionismo percutáneo temprano son condicionantes de la misma.¹³

Los factores de riesgo mayormente asociados a mortalidad fueron hipertensión intracraneal aguda, estado de choque, arritmias, lesión renal aguda y coagulopatía. En nuestro medio, se dispone de poco o nulo monitoreo invasivo, y muchas decisiones se llevan a cabo por monitoreo clínico o, en el mejor de los casos, ultrasonográfico. El conocer estos datos deberá orientar a la creación de políticas que mejoren el acceso a recursos de monitoreo y manejo médico.

Estimar la prevalencia de las complicaciones derivadas de la enfermedad es difícil porque depende de la población y las escalas de medición empleada.¹⁴ La prevalencia del choque fue 33.3%, similar a lo reportado previamente con una mortalidad de 42%.^15-17 Por su parte, dos terceras partes de los pacientes que presentaron lesión renal aguda se encontraron en el estadio III de AKIN, pero sólo recibieron hemodiálisis el 45% de éstos; la falta de terapia lenta continua frente a la movilización de pacientes fuera de la UCI para manejo sustitutivo con sus riesgos inherentes dificulta esta intervención, su efecto en la mortalidad deberá ser evaluado en otro estudio. Finalmente, la prevalencia de SDRA en nuestra muestra fue 9.5%, más baja de lo esperado;¹⁸ aunque como se explicó previamente, la nomenclatura empleada al momento de la codificación pudo haber generado subregistro. Por su parte, la falta de inclusión de pacientes con COVID también pudo haber alterado este resultado, pero esta población ya fue reportada y analizada previamente.¹⁹

Dentro de las fortalezas del estudio se encuentra contar con una población grande que permite observar diferencias pequeñas entre grupos y mostrar datos que no se aprecian de manera frecuente como son las comorbilidades, los procedimientos realizados o la frecuencia de complicaciones derivadas de los mismos. Adicionalmente, el estudio refleja una situación real de atención en un segundo nivel de atención mexicano, donde la falta de acceso a procedimientos como hemodinamia o hemodiálisis, la infraestructura insuficiente, o la escasez de recursos afectan la atención otorgada.

En cuanto a las limitantes, es un estudio unicéntrico y puede reflejar prácticas de tratamiento locales, lo que limita la capacidad de extrapolar los datos a otras unidades, incluso en la Ciudad o el Estado. A pesar de ser una muestra grande, existe un alto riesgo de pérdida de datos por el tiempo de medición de 11 años, lo que podría ocasionar algún sesgo adicional. Finalmente, el haber excluido a pacientes egresados por tratamiento no benéfico genera un área de incertidumbre en los resultados que deberá ser analizada por sus consecuencias médicas, económicas y éticas.

CONCLUSIONES

En una UCI de segundo nivel de atención en el norte de México, el infarto, la neumonía y el trauma cráneo encefálico fueron las principales causas de muerte. El estado de choque, la ventilación mecánica, las arritmias y la hipertensión intracraneal fueron los factores de mayor riesgo para muerte. La posibilidad de mejora es latente y factible cuando somos capaces de identificar y medir áreas de oportunidad.

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AFILIACIONES

¹ Hospital General Regional No. 66, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad Juárez, Chihuahua, México.

CORRESPONDENCIA

Dr. Josué Israel López Valdés. E-mail: ji.lopez.valdes@hotmail.com, josue.lopezva@imss.gob.mx

Recibido: 28/11/2023. Aceptado: 06/05/2025.