2025, Número 1-2
Programa de rehabilitación en niños de tres a cinco años con diagnóstico de rotación interna de cadera
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/121235
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
Paginas: 28-36
Archivo PDF: 578.19 Kb.
RESUMEN
Introducción: los defectos de postura de miembros inferiores en niños tienen frecuencia de 34-50% y la rotación interna de cadera es 46% del total. El objetivo del estudio es determinar la respuesta al tratamiento rehabilitador en niños de tres a cinco años con rotación interna de cadera. Se presenta una serie de casos (11 pacientes mexicanos) con rotación interna de cadera que recibieron tratamiento rehabilitador basado en un programa de fortalecimiento y circuito lúdico compuesto por 21 ejercicios, dos veces a la semana (16 sesiones), los resultados se evaluaron con el perfil de Staheli, la escala de Daniels modificada y Denver. Resultados: el ángulo de rotación interna derecha tuvo respuesta al tratamiento de 73% (t = 0.0032, p ≤ 0.05) y el izquierdo de 55% (t = 0.023, p ≤ 0.05), ambos estadísticamente significativos. El 100% de los pacientes mostraron mejoría en la escala de Daniels en todos los músculos evaluados; la escala Denver mostró que todos los pacientes tuvieron mejoría en la adquisición de los hitos del desarrollo motor grueso. Conclusión: el programa aplicado tuvo respuesta global favorable de 64%, con una corrección postural en el 100% de los niños.INTRODUCCIóN
Las deformidades torsionales de las extremidades inferiores corresponden a una de las causas de visita más frecuente al servicio de ortopedia pediátrica.1 Éstas se presentan con una frecuencia entre 34-50% de la población infantil y una de ellas es la rotación interna de cadera, que tiene una frecuencia de 46% del total de estas deformidades.1,2
La rotación interna de cadera se define como una desalineación del fémur en el que la placa epifisiaria es sometida a torsión transversal, lo cual provoca la intraversión de la diáfisis, donde el tercio inferior está fijo y el tercio superior está rotado.1 Las principales manifestaciones clínicas son: marcha convergente que originan caídas frecuentes, alteraciones del equilibrio y debilidad muscular.3 Se presenta en niños de tres a cinco años de edad y es más frecuente en niñas que en niños. La fisopatogenia es multifactorial e involucra factores anatómicos como: una torsión femoral proximal, una torsión de la tibia o deformidades en los pies; así como factores posturales principalmente cuando el niño se sienta en posición de "W" (W-sitting), dormir en prono frecuentemente y posición de sedestación juntando las rodillas en la línea media.2
La alineación de los miembros inferiores es un proceso dinámico, variable con la edad; por eso, la gran mayoría de las veces corresponde a variaciones fisiológicas en la forma de las extremidades inferiores, que defectos postulares no estructurados, no severos, tienden a revertir al paso de los años y la angulación va disminuyendo hacia los 8-10 años, aproximadamente.4,5 Para determinar si es patológico es importante medir el ángulo de rotación interna de cadera. Existen diversas mediciones como el perfil de Staheli, el cual mide ángulos de rotación interna y externa de la cadera, el eje muslo pie, el eje transmaleolar, el ángulo del retropié y el ángulo de progresión de la marcha; si la medición de cada parámetro está ± 2 desviaciones estándar (DE) de la media, se considera anormal y se describe como una "deformidad".4,5 Con este perfil podemos obtener parámetros que nos permitan conocer el origen de la alteración rotacional de los miembros inferiores:5-9
- 1. Ángulo de progresión de paso: es el ángulo que forma el pie con respecto a una línea imaginaria en relación con la marcha (0-6° en lactantes y aumenta levemente con el crecimiento).
- 2. Rotación interna y externa de la cadera: nos da información en relación al grado de torsión del fémur en lactantes y en niños es de 40°,2-4 y la rotación externa de 70°. Se considera una alteración rotacional leve si el ángulo es de 50-70°, moderada si es de 80-90° y severa más de 90°,2 a los 10 años la rotación interna es de 50° y externa de 45°.6
- 3. Ángulo de muslo pie: nos da noción de la torsión de las tibias. Los lactantes y niños menores tienen un ángulo menor a 5° de rotación interna y llega a los 10° a los ocho años.
- 4. Forma del pie y ángulo bisector del talón: se traza una línea imaginaria que divida el talón a la mitad. Esta línea debe proyectarse en el segundo ortejo, si cae en los ortejos más externos podemos tener el metatarso varo.10
Se presentan 11 pacientes con diagnóstico de rotación interna de cadera con deficiencia en la fuerza muscular, alteración de los ángulos de alineación de cadera, marcha convergente, sentado en "W", así como desfase en la integración de los hitos del desarrollo motor grueso (saltos y equilibrio monopodal). Se describe la respuesta al tratamiento rehabilitador basado en un programa de 21 ejercicios en dos fases: 1) Fase de fortalecimiento en colchón y 2) Fase circuito lúdico, el plan terapéutico se describe en la Figura 1.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio cuasiexperimental con medición antes y después de la intervención con comparación intragrupal. En el área de Rehabilitación Pediátrica, se evaluaron 11 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes de tres a cinco años de edad con rotación interna de cadera y perfil de Staheli (medición del ángulo interno de cadera de 50-75°), ángulo de progresión de paso (-), sexo indistinto, escala de Denver que no presente desfase mayor de seis meses en edad de desarrollo en área motor gruesa y pacientes con esquema corporal fino. Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de torsión tibial determinados por el perfil de Staheli (medición del ángulo interno de cadera mayor de 90°), evaluaciones radiológicas donde las mediciones del ángulo entre el eje del pie y el eje del muslo sea +30°.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Se les aplicó un programa compuesto por 21 ejercicios en dos fases: 1) Programa de ejercicios de fortalecimiento sobre colchón terapéutico, cuyo objetivo fue mejorar fuerza muscular y postura. 2) Circuito lúdico, para mejorar equilibrio monopodal y saltos. En total se aplicaron 16 sesiones, con una frecuencia de dos veces por semanas y duración de 30 minutos cada una, los objetivos de tratamiento y la codificación se muestran en la Figura 1.
Los resultados se evaluaron al principio y al final de la aplicación del programa de ejercicios con la escala de Daniels modificada (rotadores externos de cadera, glúteos mayores y abdominales), el perfil de Staheli para descartar trastornos rotacionales de los miembros inferiores (ángulo + y ± 2 desviaciones estándar ya es un defecto torsional) y escala de Denver para evaluar hitos del desarrollo motor grueso (Figura 2). Se realizó una evaluación cuantitativa al inicio y final del programa, preguntándole a los padres la frecuencia que presentaban los pacientes durante el día en relación con el sentado en "W"; se valoró en una escala de 0 a 10 veces por día, siendo de 0-3 veces por día bajo, de 4-6 veces por día medio y de 7-10 alto.
Se aplicó t de Student para el análisis estadístico, teniendo en cuenta que es una muestra pequeña y la variable de "ángulo de rotación" es cuantitativa.
Todo lo anterior se realizó con base en los principios bioéticos de investigación, se firmó el consentimiento informado de sus padres y se presentó ante el Comité de Bioética e Investigación del Centro de Rehabilitación y fue aprobado con el N° 04/12-06-24.
RESULTADOS
La edad promedio de los 11 pacientes analizados al inicio del tratamiento fue 4.9 años (59.1 meses), siete (63%) eran del sexo masculino y cuatro (37%) del femenino. Ocho (72%) tenían un diagnóstico adicional a la rotación interna de cadera: tres pacientes presentaron pie plano y cinco trastornos del lenguaje, este último fue el diagnóstico adicional más frecuente.
Ángulo de rotación interna: se midió con el perfil de Staheli; se encontró que el lado derecho tuvo respuesta al tratamiento en ocho pacientes (73%) y presentaron cambios en su ángulo de rotación interna de cadera y en tres casos (27%) casos el ángulo no sufrió ningún cambio; la t de Student fue 0.0032, con ≤ 0.05 lo que indica diferencias significativas en los datos del ángulo de rotación interna derecha al principio y al final después de aplicar el programa de ejercicios. Del lado izquierdo se encontró que seis pacientes (55%) tuvieron respuesta al tratamiento y presentaron cambios en su ángulo de rotación interna de cadera y en cinco (45%) el ángulo no sufrió ningún cambio; la t de Student fue 0.023 con valor de p ≤ 0.05, significativo estadísticamente (Tabla 1 y Figura 2).
Ángulo de progresión del paso: siete pacientes (64%) presentaron cambios en el ángulo de progresión de paso en al menos un lado, tres (27%) no mostraron cambios en ninguno de los dos lados y uno (9%) tuvo cambios en ambos lados (Tabla 1).
Fuerza muscular: se evaluó con la escala de Daniels modificada (rotadores externos de cadera, glúteo mayor y abdominales); todos los pacientes mostraron cambios en al menos un punto después de aplicar el programa (Tabla 1 y Figura 2).
Hitos del desarrollo motor grueso: se evaluó con el área motora gruesa de la escala de Denver; todos los pacientes tuvieron mejoría en la adquisición de los hitos del desarrollo motor grueso (Tabla 1).
Sentado en W: al iniciar el programa, 11 pacientes (100%) se sentaban 10 veces al día en esta posición; al finalizar el programa, los 11 niños (100%) mostraron mejoría en el número de veces que se sentaban en "W" al día, cinco (45%) disminuyeron a bajo, otros cinco (45%) disminuyeron a medio y uno (9%) corrigió por completo el sentado en "W".
Se espera realizar una segunda fase donde se pueda aumentar el tamaño de la muestra. Es el primer estudio en el que se combina un programa de ejercicios y un circuito lúdico adicional; la mayoría de publicaciones son reportes que describen los tipos de defectos de postura en miembros inferiores.
DISCUSIóN
En nuestra serie la edad promedio fue 4.9 años, lo cual concuerda con lo reportado en la literatura, sobre que en la edad prescolar hay un alto riesgo de aparición de hábitos posturales incorrectos como lo es el W-sitting.11,12
El diagnóstico asociado más frecuente fue trastornos del lenguaje; esto puede explicarse porque lo reportado en la literatura refiere que los niños con este diagnóstico muestran funciones alteradas de los ganglios basales y del cerebelo, lo cual dificulta el desempeño del movimiento y el control de la postura, así como trastornos en el ritmo de ejecución; de igual forma, alteraciones en el área de broca que también participa en el desempeño motor (ejecución, imaginación, observación e imitación de movimientos).13,14
Los resultados fueron estadísticamente significativos debido a que los ejercicios de fortalecimiento tienen un impacto directo sobre las superficies articulares,15 generando un cambio en la angulación de la cadera por la fuerza de tracción contraria de los músculos rotadores externos de forma bilateral. Aunque fue estadísticamente significativo, llama la atención que cinco de los 11 pacientes no mostraron cambio en el ángulo izquierdo basado en la teoría del desarrollo de la lateralidad, iniciando entre los cuatro y seis años, en el que hay un control exactamente igual entre los hemicuerpos,16,17 Los pacientes están en un rango de 4.9 años de edad, lo que explica que tienen alteración en cuanto el desarrollo y fases de la lateralidad.
Lo diferente y relevante del estudio es que combinó un programa de fortalecimiento con un circuito lúdico, con lo cual se lograron muy buenos resultados en los pacientes pediátricos, ya que se estimuló el gesto motor periférico a través de la percepción y la retroalimentación dándole un objetivo al movimiento, favoreciendo el control motor y generando un nuevo engrama de movimiento y esquema corporal.18,19 Es importante mencionar que se involucró a los padres de los pacientes durante el estudio; ellos aprendieron los ejercicios del programa, por lo que actualmente continúan aplicándolo en casa y el equipo de trabajo que diseñó y aplicó el programa (fisioterapeutas), les da seguimiento una vez al mes en la misma área del centro de rehabilitación donde se llevó a cabo el estudio con la finalidad de verificar que se estén realizando de forma adecuada los ejercicios en casa, adicionalmente tienen citas mensuales con su médico rehabilitador para determinar si requieren ajustes al programa. Además, los pacientes fueron valorados por el Servicio de Neurología, donde se da seguimiento del neurodesarrollo en conjunto con rehabilitación.
CONCLUSIONES
La repuesta del tratamiento a un programa de ejercicios y circuito lúdico combinado para la rotación interna de cadera fue 64% global (73% en el lado derecho y 55% lado izquierdo). El 100% de los pacientes mejoró en al menos un punto en fuerza muscular según la escala de Daniels modificada en todos los músculos evaluados. Todos los pacientes tuvieron mejoría en la adquisición de hitos del desarrollo motor grueso en la escala de Denver y todos disminuyeron el número de veces que se sentaban en W al día. Se realizará una segunda fase para aumentar el tamaño muestral.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Sistema Nacional para el Desarrollo de la Familia y al Centro de Rehabilitación "Gaby Brimmer" que nos brindó todo el apoyo para poder llevar a cabo este artículo. Los autores reconocen el valioso apoyo del director del Centro, el licenciado Álvaro Conca Zea, que siempre promueve el desarrollo de proyectos de investigación y por su magnífica labor velando por el bienestar y la salud de los pacientes mexicanos. Los autores también agradecen a todos los médicos rehabilitadores y terapeutas del centro que con su compromiso y trabajo brindan una atención integral para los pacientes. También agradecemos al Área del Grupo de Estimulación Múltiple que participó activamente en la aplicación del programa de ejercicios para los niños. Asimismo, agradecemos a la Dra. América Gonzalo Ugarte, médica rehabilitadora, que contribuyó a que sus pacientes participaran en el estudio. Por último, agrademos al Comité de Bioética e Investigación de "Gaby Brimmer" por sus valiosas aportaciones a nivel académico.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la Rehabilitación e Integración Educativa "Gaby Brimmer", Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF). México.
2 Departamento de Enseñanza de la Escuela de Terapia Física y/o Terapia Ocupacional (ETFTO).
3 Departamento de Enseñanza de la ETFTO del Centro de Rehabilitación y Educación Especial de Toluca del SNDIF. México.
4 Especialista en Medicina de Rehabilitación. Alta Especialidad en Rehabilitación Pediátrica (AERP). Área del Grupo de Estimulación Múltiple.
5 Especialista en Medicina de Rehabilitación. AERP. Departamento de Valoración y Tratamiento.
6 Médica genetista investigadora. Departamento de Enseñanza de la ETFTO.
CORRESPONDENCIA
Dra. Johanna Milena Mantilla-Capacho. E-mail: jmmantilla1@gmail.com, mantilla@dif.gob.mxRecibido: marzo, 2025. Aceptado: junio, 2025.