2025, Número 3
Complicaciones estenóticas de la vía biliar en pacientes postrasplante hepático
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 110-115
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RESUMEN
Introducción: las complicaciones biliares representan un desafío importante en el trasplante hepático, siendo las estenosis anastomóticas y no anastomóticas las más comunes. Este estudio evalúa la incidencia y los factores de riesgo asociados a estas complicaciones en pacientes postrasplante hepático. Material y métodos: se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de enero de 2018 a diciembre de 2019, analizando los expedientes clínicos de 56 receptores de trasplante hepático. Se evaluaron variables de donantes y receptores, incluyendo factores demográficos, etiología de la enfermedad hepática, parámetros quirúrgicos y complicaciones postoperatorias. Resultados: las estenosis anastomóticas tardías (> 6 meses) ocurrieron en el 44.6% de los pacientes, significativamente superior al 10-15% reportado en la literatura. Las estenosis no anastomóticas se observaron en el 3.6% de los casos, menor a lo esperado (5-15%). Los factores de riesgo significativos para las estenosis anastomóticas incluyeron rechazo clínico (riesgo relativo [RR] 2.07, intervalo de confianza de 95% [IC95%]) y enfermedad hepática autoinmune (RR 1.7, IC95%, p = 0.06). Sorprendentemente, la leucocitosis en el donante (≥ 12,000 cél/mm3) fue un factor protector (RR 0.54, IC95%). Conclusiones: la incidencia de estenosis anastomóticas biliares fue significativamente mayor a la reportada en la literatura, con la enfermedad hepática autoinmune y el rechazo del injerto como los principales factores de riesgo. Las estenosis no anastomóticas fueron menos frecuentes, posiblemente debido al tamaño de la muestra. Se requieren más estudios para esclarecer el papel de la inflamación en estas complicaciones.ABREVIATURAS:
- CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
- EA = estenosis anastomóticas
- ENA = estenosis no anastomóticas
- IC95% = intervalo de confianza de 95%
- IMC = índice de masa corporal
- MELD = Model for End-stage Liver Disease (modelo para enfermedad hepática terminal)
- MELD-Na = MELD más nivel de sodio
- RR = riesgo relativo
- UTI = Unidad de Terapia Intensiva
INTRODUCCIóN
El trasplante hepático es el tratamiento de elección para la enfermedad hepática terminal, pero las complicaciones biliares aún es un desafío, siendo la anastomosis biliar la más propensa a fallas entre las cuatro conexiones vasculares realizadas en el procedimiento.1
Las complicaciones biliares varían de 10 a 30%, con la fuga y la estenosis (anastomótica y no anastomótica) como las principales.2,3 La fuga biliar ocurre en 10-19% de los casos, y aunque su impacto es menor si se mantiene drenada, puede derivar en síntomas graves como dolor abdominal, ictericia y sepsis cuando no se maneja adecuadamente.1,4 Su diagnóstico se basa en estudios de imagen y su tratamiento varía desde colangiografía endoscópica hasta cirugía en casos severos.1
Las estenosis anastomóticas (EA) representan 10-15% de los casos y pueden clasificarse en tempranas (< 6 meses) o tardías (> 6 meses).1,2,5,6 Se manifiestan con colestasis y elevación de fosfatasa alcalina, siendo la colangiografía por resonancia magnética (CRM) el estudio de elección. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es útil para diagnóstico y tratamiento, aunque con riesgos de pancreatitis y lesión mecánica.1,6,7
Las estenosis no anastomóticas (ENA), también denominadas "estenosis isquémicas", afectan a 5-15% de los casos y pueden deberse a trombosis de la arteria hepática, isquemia-reperfusión o autoinmunidad.1,5 Su incidencia es mayor en donación tras parada cardiaca (10-30%) comparado con donantes por muerte cerebral (1-10%).8 Se han asociado a condiciones como hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria e infección por citomegalovirus.2,3,9
Un metaanálisis reciente reportó que los factores de riesgo identificados para el desarrollo de estenosis biliar incluyen: fuga biliar postoperatorio, injerto de lóbulo derecho, múltiples conductos biliares para anastomosis, ductoplastia, incompatibilidad ABO y rechazo celular agudo. En contraste, un mayor diámetro del conducto biliar del donante fue un factor protector.10-12
El objetivo de esta investigación fue conocer fortalezas y debilidades del trasplante hepático en la incidencia de complicaciones de la vía biliar, en especial las de tipo estenosis, para proponer estrategias que coadyuven en mejorar la atención que se ofrece en nuestra institución.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio de cohorte retrospectiva de enero 2018 a diciembre 2019; se realizó una búsqueda en la base de datos intrahospitalaria que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática con MELD-Na > 15 puntos o pacientes enlistados para trasplante hepático en el periodo de tiempo ya descrito, se incluyeron a pacientes de ambos géneros y todas las edades (13-69 años). Se excluyeron los pacientes con mortalidad perioperatoria a 90 días, sujetos que presentaba cardiopatía o neumopatía crónica y casos cuyo expediente estaba incompleto. La técnica en la reconstrucción de la vía biliar estandarizada se realizó con dos postes, surgete en pared posterior y pared anterior con puntos simples, sutura PDS 6-0, tanto para la anastomosis colédoco-colédoco como para la hepato-yeyuno anastomosis.
El análisis se dividió en dos grupos, donadores y receptores y, a su vez, en el tipo de estenosis (EA y ENA) que presentaron. Las variables a evaluar del primer grupo fueron: demográficas (género, edad), hemotipo, índice de masa corporal (> 30 kg/m2), días de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), dosis alta de vasopresores (dos o más fármacos o norepinefrina > 0.05 μg/kg/h), presencia de leucocitosis (> 12,000 cél/mm3), esteatosis en injerto (> 30%), hipernatremia mayor a 155 mg/dL y tiempo de isquemia fría mayor de ocho horas. Las variables a evaluar del segundo grupo fueron: demográficas (género, edad), hemotipo, índice de masa corporal (> 30 kg/m2), puntaje de MELD-Na, patología de base (autoinmune), sangrado transoperatorio, inducción con basiliximab, días de estancia en la UTI postoperatoria, rechazo clínico, colangitis postoperatoria, intervención con CPRE, estenosis de la vía biliar, tipo de estenosis (anastomótica [EA] y no anastomótica [ENA]), reintervención quirúrgica.
Se midió la esteatosis por biopsia del injerto y reporte por histopatología. Se definió como complicación estenótica de la vía biliar una disminución del calibre de la vía biliar a la altura de la anastomosis entre el donador y receptor, estenosis anastomótica y estenosis no anastomótica a toda estenosis fuera de la zona de unión entre la vía biliar del donante y receptor.1
Se definió como rechazo clínico a todo paciente con elevación de enzimas hepáticas que no respondió a manejo médico y ameritó abordaje para protocolo de rechazo con ecografía, tomografía axial o resonancia magnética y biopsia con al menos 6-8 espacios porta en la muestra y reporte de rechazo (de cualquier tipo) por histopatología.
RESULTADOS
Se estudió un total de 67 pacientes (receptores) con sus respectivos donadores, de los cuales se excluyeron 11 casos por criterios establecidos; los restantes, 25 hombres y 30 mujeres, tenían edad media de 14-64 años, de los cuales 10 presentaban un índice de masa corporal (IMC) menor a 30 kg/m2 y 46 con un IMC mayor a éste. El hemotipo incluyó A+, B+, O+ y A-, siendo él O+ el más prevalente en nuestro grupo. Los respectivos donadores fueron estudiados por separado y se tomaron en cuenta los parámetros establecidos y los del donador ideal, menor de 50 años, con Na sérico < 155 mg/dL, ausencia de leucocitosis < 12,000 cél/mm3, estancia en terapia intensiva menor a tres días, ausencia de aminas vasoactivas a dosis altas (norepinefrina < 0.05 μg/kg/h o uso de dos o más fármacos) y presencia de esteatosis < 30% confirmada por biopsia.
Una vez establecido esto, separamos a los receptores en dos grupos: paciente con ENA y con EA. El primer grupo únicamente incluyó dos casos (3.6%), uno de éstos presentó ambos tipos de estenosis. En el grupo de ENA, el análisis se reportó no significativo por el tamaño de la muestra por lo que el análisis de los factores de riesgo de ese grupo se concluyó (Tabla 1).
El segundo grupo presentó un porcentaje elevado de EA con un total de 25 (44.6%) pacientes, todos con estenosis tardía (> 6 meses) (Tabla 2).
En cuanto a las características demográficos (edad, sexo, IMC, hemotipo) y MELD, no fueron significativos como factores de riesgo. La presencia de enfermedad autoinmune en la patología de base se encontró en 28 casos en ambos grupos; de éstos, 16 (64%) del total de los casos con EA. En cuanto a significancia estadística, el límite para un valor de p < 0.05, en este caso 0.06, lo que nos permite inferir que el número de casos influyó en dicho resultado y con una cohorte de mayor tamaño se podría confirmar dicha hipótesis (Tabla 3).
Se analizaron las variables perioperatorias y en el seguimiento de los pacientes. El sangrado transoperatorio, los días de estancia en terapia intensiva, la inducción de inmunosupresión con basiliximab "Simulect", la dimensión del conducto colédoco y la reintervención, no fueron significativos incluso en el caso de una trombosis de la arteria hepática. El rechazo clínico del injerto de cualquier tipo se presentó en 32% (n = 8) de los 25 casos con EA, el cual se documentó clínicamente primero con aumento de las enzimas hepáticas, y se ratificó con estudios de imagen, ecografía Doppler y estructural seguidos de colangiorresonancia, confirmando, para terminar, con biopsia percutánea del injerto; todo esto en paciente con adecuada inmunosupresión con tacrolimus, ácido micofenólico y prednisona. Dichos casos se trataron con un espectro de manejo en los que se incluyó bolo de esteroide 500-1,000 mg de metilprednisolona durante tres días, hasta el uso de inmunoglobulina y retrasplante en un caso. Tres pacientes debutaron con colangitis en el caso de EA y recibieron tratamiento con CPRE, además de dilatación de acuerdo con el protocolo de Costamagna;7 otros 12 pacientes recibieron el mismo tratamiento sin presentar colangitis aguda de manera clínica (Tabla 4).
En el análisis de los donadores, además de los factores demográficos, se revisaron los factores de riesgo para disfunción del injerto entre los cuales se incluyeron edad del donante, sexo, días de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva, IMC, hemotipo, uso de dosis altas de vasopresores (≥ 0.05 μg/kg/hora de norepinefrina o más de un vasopresor), sodio sérico > 155 mg/dL, esteatosis > 30% confirmada por biopsia e isquemia fría mayor a ocho horas. Además de la presencia de leucocitosis > 12,000 cél/mm3, la cual se reportó como el único factor estadístico significativo, con riesgo relativo (RR) de 0.54 e intervalo de confianza de 95% (IC95%) 0.3-0.9 (Tabla 5).
El puntaje MELD tampoco fue significativo teniendo una mediana de 16 y 18 puntos respectivamente (Figura 1).
En la comparativa de edades entre donador y receptor, el promedio de edad del donador fue 31-35 ± 15 años y del receptor 47-51 ± 16 años. Sabemos que la mayoría de los donadores son secundario a trauma; sin embargo, los receptores se encuentran en un rango más amplio (Figura 2).
DISCUSIóN
En nuestra serie, la estenosis no anastomótica (ENA) postrasplante hepático ortotópico no es significativa, lo cual se podría atribuir al tamaño de la muestra; sin embargo, la incidencia es menor a la reportada en diferentes series 3.6 versus 5-15%.1,2,4 Esta distribución puede deberse al número de casos y a los casos excluidos por falta de información completa en el expediente.
La estenosis anastomótica (EA) de la vía biliar en nuestra serie se encuentra elevada, muy por arriba de lo reportado en la literatura 44.6 versus 10-15%. Los factores de riesgo asociados a la EA son el rechazo clínico (32%) y la etiología autoinmune de la insuficiencia hepática del hígado nativo (64%), la cual se encuentra muy elevada en relación con otras series, en promedio, 25% para enfermedad autoinmune y 16% para rechazo, lo que confiere un riesgo elevado para desarrollar EA en nuestra población institucional de manera particular.2
Las características del donador no fueron significativas en nuestro análisis, únicamente la presencia de leucocitosis que, al contrario de lo informado en la literatura, en nuestro caso funcionó como factor protector (RR de 0.54 con IC95% 0.30-0.95), lo cual no se encuentra reportado en otras series. La respuesta inflamatoria intensa se detectó siempre como un factor de riesgo no sólo para la disfunción del injerto, sino para complicaciones como las de la vía biliar,3,13-15 por lo que su papel en el desarrollo de estenosis biliar sigue sin estar completamente definido y requiere más estudios.
Finalmente, la baja incidencia de ENA en nuestra cohorte (3.6%) comparada con el 5-15% reportado en la literatura podría explicarse por el tamaño de la muestra o por la ausencia de algunos factores de riesgo previamente identificados, como la isquemia-reperfusión y la incompatibilidad ABO, los cuales han sido relacionados con mayor riesgo de estenosis no anastomótica.16
Las otras variables analizadas, la estancia postoperatoria en UCI y el sangrado tampoco fueron significativas para las estenosis de la vía biliar, lo cual se ha estudiado de manea continua en la disfunción del injerto y, en general, en la morbimortalidad de los procedimientos quirúrgicos estandarizados.
CONCLUSIONES
La estenosis anastomótica de la vía biliar en nuestra serie está muy por arriba de lo reportado en la literatura 44.6 versus 10-15% y los factores de riesgo asociados a la misma son el rechazo clínico (32%) y la etiología autoinmune de la insuficiencia hepática del hígado nativo (64%), lo cual se encuentra muy elevado en relación con otras series, en promedio 25% para enfermedad autoinmune y 16% para rechazo, lo que confiere un riesgo alto para desarrollar EA. La estenosis no anastomótica ENA postrasplante hepático ortotópico no es significativa, lo que puede ser atribuido al tamaño de la muestra; sin embargo, la incidencia es menor a la reportada en diferentes series 3.6 versus 5-15%.
Por otro lado, existen las restricciones de nuestro estudio como son el número de casos y las limitaciones inherentes a cualquier base de datos, además de ser un estudio de tipo retrolectivo; sin embargo, es importante mencionar que el análisis revela que la presencia de injerto con criterios extendidos no es un factor trascendente para el desarrollo de la patología estenótica de la vía biliar, la respuesta inflamatoria fue un factor protector y existe congruencia en cuanto a la patología autoinmune y el rechazo del injerto.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (CMN-20N), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Hospital Ángeles Centro Sur. Ciudad de México, México. ORCID: 0000-0003-2005-4172
2 Hospital Ángeles Centro Sur. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ciudad de México, México. ORCID: 0009-0003-0260-8263
3 CMN-20N, ISSSTE.
4 CMN-20N, ISSSTE. ORCID: 0009-0007-4401-0103
5 CMN-20N, ISSSTE. ORCID: 0000-0003-3099-4870
CORRESPONDENCIA
Valeria Hernández Luna. E-mail: lunavle14@gmail.comRecibido: 05-Abr-2025. Aceptado: 24-Abr-2025.