2026, Número 1
Recomendaciones de seguridad para evitar el daño al nervio facial en una ritidectomía
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10.35366/122643
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 46
Paginas: 26-36
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RESUMEN
La complicación más frecuente en la ritidectomía facial son las lesiones nerviosas. Las ramas del nervio facial no tienen una ubicación exacta en relación con los puntos de referencia facial palpables o visibles; además, el número de ramificaciones y decusaciones son variables, mientras que la ubicación en profundidad y relación con los diferentes planos faciales es constante. La clave para la seguridad en la cirugía estético facial es comprender la anatomía facial tridimensional y reconocer los planos por donde discurre el nervio facial, el cual es un plano constante. Las principales recomendaciones de seguridad incluyen: el levantamiento del colgajo cutáneo facial debe iniciarse en la porción anterior de la oreja, en la zona de la parótida, sitio donde los ramos del nervio facial se encuentran profundos. En este mismo sitio se puede iniciar la disección del SMAS, la cual debe realizarse manteniendo la uniformidad en el grosor del colgajo. El despegamiento deberá ser a cielo abierto, con una cuidadosa hemostasia que permita visualizar las estructuras. Debemos estar conscientes de los sitios donde se pueden lesionar los ramos nerviosos, sitios conocidos como zona de precaución o de riesgo; éstos se localizan en las zonas de transición, donde el ramo, de transcurrir en un plano profundo, se dirige a un plano superficial, o donde los ramos atraviesan los ligamentos de retención o penetran el borde de los músculos cutáneos, como los cigomáticos o el orbicular de los cutáneos de los labios.ABREVIATURAS:
- SMAS = Sistema Musculoponeurótico Superficial
- MACS = Minimal Access Cranial Suspension (suspensión craneal de acceso mínimo)
INTRODUCCIóN
La lesión del nervio facial durante una ritidectomía puede presentarse en 0.1 a 20% de los casos. La incidencia está relacionada con la técnica empleada y la experiencia del cirujano.
Existen muchos estudios anatómicos sobre las zonas de riesgo de lesión del nervio facial; sin embargo, la mayoría de estos informes se han centrado en identificar la ubicación de las ramas del nervio facial en su trayectoria en dos dimensiones y rara vez en tres. Las ramas del nervio facial no tienen una ubicación exacta en relación con los puntos de referencia facial palpables o visibles; además, el número de ramificaciones y decusaciones son variables, mientras que la ubicación en profundidad y relación con los diferentes planos faciales es constante.1-10
MATERIAL Y MéTODO
Realizamos una revisión bibliográfica seleccionando las publicaciones con el mayor grado de evidencia y recomendación disponible. Realizamos la búsqueda en español e inglés, en los siguientes sitios: PubMed, Embase, Cochrane, Medline, Fisterra, Medigraphic y Google Académico. Las palabras claves que utilizamos fueron: "cirugía estética facial", "lifting facial/ritidectomía facial", "procedimientos estéticos faciales", "lesión nerviosa", "daño del nervio facial", "cómo evitar complicaciones, cuidados preventivos y seguridad".
RESULTADOS
RAMO FRONTAL DEL FACIAL
En los procedimientos que se realizan para elevar las cejas, la ritidectomía coronal o la High SMAS (Sistema Musculoponeurótico Superficial), el ramo frontal del nervio facial puede ser dañado en 5 al 20% de los casos.
Las denominadas zonas de riesgo de lesión del ramo nervioso no cuentan con descripciones anatómicas precisas y existe controversia entre los autores; su trayectoria, profundidad y su relación con los diferentes planos de la región no son constantes y su descripción con frecuencia ocasiona confusión.11
La rama frontal del nervio facial emerge del borde superior de la glándula parótida a 2 o 3 cm del trago y continúa su curso cefálicamente en un plano sub-SMAS; el ramo está protegida por la fascia parotídea-temporal; atraviesa el arco cigomático en su tercio central, por encima del periostio y por debajo del tejido fibroso del SMAS; en la fosa temporal se encuentra más superficial; se dirige hacia arriba, a la frente, dentro de la fascia temporal superficial. La disección del SMAS por encima del arco en un estiramiento facial con una técnica High SMAS puede ser segura si se realiza en el plano adecuado.5-8,11-16
El trayecto del nervio frontal fue descrito por Pitanguy y Ramos,6,17 con una trayectoria que va de 0.5 a 1.5 cm anterior al trago al borde lateral de la ceja; Tzafetta y Terzis18 encontraron que la trayectoria del nervio es ligeramente posterior a la descrita por Pitanguy; otros también han descrito un trayecto posterior.9,11 La rama anterior del ramo frontal se encuentra a 2 a 3 cm del borde orbitario lateral, al nivel del canto lateral.14 Los primeros informes realizado por Pitanguy sobre la anatomía del nervio frontal describieron una sola rama que cruza el arco cigomático; informes recientes han confirmado que existen de dos a cinco ramificaciones que cruzan el arco cigomático en su tercio central.
Cuando se lesiona el ramo frontal en la cirugía tiene pocas posibilidades de recuperación debido a las pocas ramificaciones y arborizaciones, y a la falta de anastomosis con otros ramos nerviosos5,11-17 (Figura 1).
El punto anatómico donde el ramo discurre de un plano más profundo del SMAS a uno más superficial de la fascia temporal superficial se le denomina zona de precaución quirúrgica o de transición; su localización, en relación al arco cigomático, es a 0.96 cm por encima y 1.2 cm posterior a la línea de Pitanguy.11 Otros autores han mencionado que la zona de transición se localiza a 15 a 30 mm arriba del arco cigomático.8-13
Existe una segunda zona de precaución localizada en la unión de la región temporal con la frente, en el borde lateral del músculo frontal; las ramificaciones del ramo frontal se hacen muy superficiales y existe un mayor riesgo de lesión.
Además, el ramo frontal tiene relaciones anatómicas con los vasos sanguíneos. Existe una vena centinela en la región temporal, la cual es visible en la exploración física y durante la cirugía. El ramo nervioso del frontal se encuentra en una posición cefálica con respecto a la vena centinela; el ramo nervioso se encuentra por delante y debajo de la arteria temporal y es una referencia para evitar lesionarlo.5,6,8,11,14,15,18-25
El ramo frontal puede ser lesionado en las zonas de transición o precaución localizadas arriba del arco cigomático y en el borde anterior de la fosa temporal.
Recomendaciones de seguridad:
- 1. Identificar la arteria temporal y la vena centinela en la fosa temporal será de ayuda para localizar las zonas de riesgo.
- 2. La disección en la región temporal se puede realizar con seguridad en el plano subcutáneo o sobre la fascia temporal profunda.
- 3. Si se necesita extender la disección hacia la cara, se debe tener en cuenta la zona de precaución. La disección podrá realizarse en el plano subperióstico del arco cigomático y del malar, o en un plano subcutáneo.
- 4. Al extenderse al frontal o a las órbitas, se debe tomar en consideración que el ramo frontal se vuelve subcutáneo en el borde anterior y es el sitio de mayor riesgo de lesión nerviosa. Esta zona de precaución se encuentra localizada en la unión entre la fosa temporal y el frontal, sobre la línea curva del temporal y a 1.5 a 2 cm arriba de la cola de la cejas. Se debe evitar el despegamiento subcutáneo y la disección debe ser subperióstica; puede ser subcutánea sólo por arriba de las cejas y medial a la línea curva del temporal.
- 5. Se puede disecar la aponeurosis con seguridad a 15 a 30 mm por arriba del arco, como se realiza en la técnica High SMAS. Se debe tener la certeza de estar en el plano adecuado y de no profundizar, además de que la estructura que se está levantando corresponda a la aponeurosis del SMAS.
MEJILLA. RAMOS CIGOMÁTICO Y BUCAL
Los ligamentos de retención forman una L; la porción horizontal tiene un anclaje óseo que se encuentra siguiendo el trayecto del malar hasta su porción medial. La porción vertical va del malar justo posterior a la inserción del músculo cigomático mayor; en la mejilla se anclan profundos a la fascia masetérica, mientras que, en su inserción superficial, lo hacen al SMAS y a la piel; dividen a la cara en dos zonas: la posterior, que corresponde al área de la parótida con piel laxa, fácil de despegar y en la cual los ramos nerviosos se encuentran profundos y con mínimos riesgo de lesión; y la anterior, con mayor adherencia y mayor dificultad para su disección, y en la cual las ramificaciones nerviosas son más superficiales y con mayor riesgo de lesión (Figuras 1, 2 y 3). Los principales ligamentos de retención pueden localizarse a través de marcas externas, relacionadas al trago y a la comisura bucal.26-30
Con el envejecimiento, los ligamentos, al igual que la piel, se vuelven flácidos y tienden a caer; los procedimientos quirúrgicos están limitados por los ligamentos maseterinos. Para lograr un efecto en el surco nasogeniano y los peribucales, es necesario realizar una liberación de los ligamentos con un despegamiento sub-SMAS; mientras no se haga, no habrá corrección de los problemas mediales de la cara. Una alternativa es realizar un despegamiento subcutáneo y puenteo, dando puntos de sutura/tracción por delante de la zona de los ligamentos y anclarlos en la fosa temporal, como se realiza con la técnica MACS-lift (Minimal Access Cranial Suspension)8,9,11,17-23,26-32 (Figuras 2, 3 y 4).
Existen muchas arborizaciones y conexiones entre los ramos cigomáticos y bucal, por lo que una lesión de una de las ramificaciones tiene una alta posibilidad de recuperarse. En la prominencia malar hay pocas o nulas ramificaciones, por lo que es un área que puede disecarse sin riesgo de lesión nerviosa. En cambio, el área con mayor riesgo de lesión de estos ramos es la región inferior y medial del cigoma; en esta área, los ramos se encuentran superficiales y están adyacentes a una alta densidad de ligamentos cigomáticos y maseteros.8,9,26-31
La clave para prevenir lesiones de estos ramos es estar consciente de las zonas de peligro adyacentes a los ligamentos de retención. A medida que se encuentran los ligamentos de retención, es útil realizar la disección cefálica por encima de los ligamentos cigomáticos y caudal, al menos 5 mm por debajo de los ligamentos maseteros superiores. A partir de la zona de los ligamentos, la disección tendrá que hacerse subcutánea y evitar el despegamiento sub-SMAS8,9,28,29 (Figuras 2, 3 y 4).
Los ramos nerviosos en la mejilla son el cigomático y el bucal; emergen en el borde anterior de la parótida. El sitio más frecuente de lesión son los ligamentos de retención, cuando se hacen más superficiales y penetran a los músculos cutáneos del labio y la mejilla, como los cigomáticos.
Recomendaciones de seguridad (Video 1 Safe face lifting):
- 1. La disección subcutánea se debe realizar manteniendo la uniformidad en el grosor del colgajo. Puede extenderse hasta 3 cm del surco nasogeniano (no se deben tocar los músculos cutáneos de los labios y cigomáticos); también se puede extender a la región cervical.
- 2. Se recomienda iniciar la disección del SMAS sobre la parótida, sitio donde el nervio facial es profundo. Se puede iniciar en el borde posterior o en el anterior, y continuar el despegamiento hasta localizar los ligamentos de retención. Se puede extender el despegamiento de la aponeurosis al borde de la mandíbula y al cuello. Es recomendable realizar la disección visualizando las estructuras (Video 1 Safe face lifting).
- 3. La disección de los ligamentos de retención de la mejilla y del borde mentoniano conllevan el riesgo de lesionar los ramos nerviosos. En las pacientes jóvenes se encuentra una adherencia cutánea muy acentuada a los planos profundos, lo que hará un despegamiento más difícil; en las mujeres de mayor edad, la adherencia disminuye e incluso puede disecarse en forma roma. Es necesario su despegamiento para poder tener un mejor resultado.
- 4. Cuidado con la hemostasia; un sangrado, aunque sea mínimo, dificultará visualizar e identificar los ramos nerviosos.
- 5. La técnica High SMAS despega la aponeurosis por arriba del arco cigomático y la extiende al malar. En esta área no hay ramos importantes, por lo que la disección es segura.
- 6. La extracción de grasa de la bolsa de Bichat puede ser segura en una ritidectomía si después del despegamiento del colgajo se realiza una incisión longitudinal de la aponeurosis y por delante del borde del masetero. Esto evitará dañar los ramos bucal y marginal y sus decusaciones.
- 7. El uso de un retractor con luz es de mucha utilidad para identificar las estructuras y realizar la hemostasia.
BORDE MANDIBULAR Y CUELLO; RAMOS MANDIBULAR Y CERVICAL
Rama mandibular o marginal. El ramo mandibular se considera uno de los nervios con mayor riesgo de lesión permanente; tiene mínimas o nulas conexiones con otros nervios. La ubicación exacta y el número de ramos es variable, mientras que su relación con las capas faciales es constante. Tiene de 2 a 3 ramificaciones, con un trayecto casi paralelo al borde mandibular; al cruzar la arteria facial y los ligamentos de retención mandibular, las ramificaciones se hacen superficiales; es una de las zonas de mayor riesgo de lesión. Emerge en el borde anterior de la parótida, y permanece profundo a la fascia masetero-parotídea; las ramificaciones caudales atraviesan el músculo digástrico y la glándula submandibular, y se mantienen profundas hasta el platisma. La ramificación superior se encuentra por encima del borde mandibular de 1 a 2 cm, mientras que ramos más caudales pueden encontrarse por debajo del borde mandibular de 1 a 2 cm y, en algunos casos, hasta 4 cm33-38 (Figura 5).
Ramo cervical. El ramo cervical del nervio facial es el menos mencionado en la literatura, pero es frecuentemente afectado y su lesión puede pasar desapercibida; se ha reportado el retorno completo de la función en casi todos los casos de lesión de esta rama. Muchos han informado de la lesión de la rama cervical como una pseudoparálisis marginal debido al efecto del platisma sobre la depresión del labio. Sin embargo, se debe diferenciar la lesión de la rama cervical de la lesión del ramo marginal mandibular, en función de la capacidad de fruncir el labio inferior con las funciones orbicularis oris y mentalis intactas.32,34
Emerge del borde caudal de la parótida, justo por delante del ángulo mandibular, perforando poco después la fascia cervical profunda; al continuar su trayecto se hace más superficial; está íntimamente unido al platisma. El tronco principal sigue una trayectoria perpendicular al borde de la mandíbula. Debajo de la mandíbula forma uniones densas con el músculo esternocleidomastoideo, lo que dificulta la disección, con un mayor riesgo de lesión nerviosa.
Se ramifica a 1.74 cm del ángulo de la mandíbula, con una gran variabilidad en el número de ramas y en el patrón de ramificación.34 Se han encontrado de 1 a 3 ramificaciones, siendo tres lo más frecuente; se localizan de 1.5 a 4.5 cm del borde inferior de la mandíbula. En algunos casos puede tener conexión con el ramo caudal del mandibular y el nervio sensorial cervical transverso, típicamente a 2 cm por debajo del borde mandibular; la identificación de este nervio sensorial puede ayudar con la identificación de la rama cervical durante la disección33-38 (Figura 5).
Al realizar una ritidectomía, la transición entre la mejilla y el cuello se considera una de las zonas de mayor riesgo. La zona formada entre los ligamentos de retención maseterinos y mandibular, con fondo a la arteria facial, es el sitio donde los ramos mandibulares se hacen superficiales y es considerada como la zona de mayor riesgo de lesión nerviosa.
Recomendaciones de seguridad:
- 1. La liberación de ligamentos sólo deberá realizarse una vez que se logre la movilidad adecuada de los tejidos blandos faciales; la disección adicional es innecesaria y pone en riesgo estructuras críticas como el nervio facial.
- 2. Las conexiones entre la piel, el platisma y la fascia profunda actúan como ligamentos de retención cutánea, lo que dificulta el plano de disección. Una disección profunda inadvertida dará como resultado una lesión de la rama caudal.
- 3. Durante la disección subcutánea en el cuello, si el colgajo es colocado en tienda campaña y el platisma es jalado hacia el colgajo, se puede ocasionar perforación de la piel o que la disección se haga profunda, poniendo en riesgo los nervios subyacentes.
- 4. Si se realiza una disección subplatismal, deberá hacerse bajo visión directa, teniendo cuidado de permanecer superficial a la grasa sub-SMAS que recubre las ramas nerviosas.
- 5. Se recomienda una disección roma al disecar más allá de la cola de la parótida para evitar lesiones nerviosas. La disección aguda en esta región es innecesaria, ya que no hay inserciones ligamentarias y la movilidad es adecuada para los tejidos blandos.
- 6. La disección aguda en el área del platisma puede producir lesiones microscópicas de las terminaciones del nervio cervical que inervan las fibras musculares del platisma, lo que ocasionará parálisis segmentaria y puede conducir a la asimetría del labio inferior; por lo general es temporal, no obstante, resulta perturbador para el paciente. Se pueden visualizar ocasionalmente, sobre todo en pacientes con músculos fuertes.
PLANO DE DESPEGAMIENTO Y RIESGO DE DAÑO NERVIOSO EN LA CIRUGÍA FACIAL
Las ramas del nervio facial no tienen una ubicación exacta y el número de ramificaciones y decusaciones son variables, mientras que la ubicación, profundidad y relación con las diferentes capas faciales es constante. La compresión de la arquitectura tridimensional, su interrelación con los planos de los tejidos blandos, la trayectoria de cada una de las ramas, así como el conocimiento de los planos de disección y el reconocimiento de las zonas de peligro son las claves para la seguridad en la prevención de lesiones de las ramas motoras.1-10
El nervio facial tiene mayor riesgo de ser lesionado, donde las ramas nerviosas se encuentran más superficialmente y son adyacentes a los ligamentos de retención; estos ligamentos a menudo requieren liberación para un adecuado reposicionamiento de los tejidos blandos; esta maniobra puede empujar la disección a un plano más profundo, creando un mayor riesgo de lesión para el nervio.9-13
Se han utilizado diferentes técnicas para suspender el SMAS, con la finalidad de reducir tensión al colgajo cutáneo y con ello lograr cicatrices menos visibles, obteniendo un mejor resultado y una mayor longevidad de los efectos.5-8,14-22 Existen reportes que mencionan que las técnicas sub-SMAS y de planos profundos producen mayores complicaciones, incluyendo lesiones del nervio facial;18 otros autores consideran que la mayoría de las lesiones del nervio facial siguen ocurriendo durante la disección subcutánea, lo cual puede ser secundario al hecho de que en la mayoría de las técnicas de estiramiento facial y por cirujanos de diversa experiencia se utiliza un plano de disección subcutáneo; además, se trata de un plano anodino que a menudo se diseca sin rodeos con el grosor que elige el cirujano. Por el contrario, la disección sub-SMAS se realiza típicamente por cirujanos con amplia experiencia, con visualización directa de planos faciales, incluyendo los ramos nerviosos; el cirujano puede estar seguro de que se encuentra en el plano de disección adecuado y evitará lesionar al nervio.39-46
Algunos cirujanos consideran que la disección subcutánea precisa y uniforme es el aspecto más difícil del lifting facial. Los ligamentos de retención, el levantamiento del colgajo en tienda de campaña durante su disección, la compresión del colgajo o la tracción de los tejidos adyacentes, fácilmente y en forma inadvertida, pueden cambiar el plano de disección a uno más profundo, lo que pone en peligro los nervios subyacentes. Medialmente, la capa del SMAS se adelgaza y los nervios se hacen más superficiales; un cambio inadvertido en el plano de disección puede dañar las estructuras nerviosas. Para la prevención de las lesiones del nervio facial, es importante visualizar el plano preciso, superficial o profundo, al SMAS y las estructuras que se encuentran en este plano, identificar las zonas de mayor riesgo, donde los nervios se ubican más superficiales, así como el uso de la transiluminación con una luz de quirófano para identificar el grosor y uniformidad del colgajo.39-46
El plano subcutáneo y la disección limitada a unos cuantos centímetros de la oreja dan la falsa sensación de seguridad; el exceso de confianza puede llevar a equivocar el plano, con frecuencia a ir más profundo, con lesiones inadvertidas de los nervios (Video 1 Safe face lifting).
Recomendaciones de seguridad:
- 1. Realizar las primeras cirugías acompañado de un experto en la materia ayudará a identificar el plano de despegamiento, habituarse a las técnicas y localizar las zonas críticas.
- 2. Iniciar el levantamiento del colgajo cutáneo en la zona de la parótida permite un disección preauricular segura de varios centímetros, ya que los nervios se encuentran profundos y cubiertos por la glándula. La disección podrá realizarse con bisturí o tijera; una vez que se haya levantado una buena porción del colgajo, podremos confirmar su grosor e identificar el plano de disección que hemos logrado; es el momento de corregir el plano de disección, antes de extenderse a las porciones más mediales de la cara.
- 3. Realizar una electrocoagulación cuidadosa y evitar que el sangrado obstaculice la visión del plano de disección.
- 4. La utilización de separadores con luz integrada es de mucha utilidad para visualizar con luz directa. La transiluminación es de utilidad para identificar el grosor del colgajo y los vasos sanguíneos que nutren el colgajo (Figura 6).
- 5. La utilización de separadores que levanten el colgajo en tienda de campaña o la tracción externa realizada por el cirujano o sus ayudantes dificultan la disección y con frecuencia son las principales causas de profundización al disecar el colgajo.
- 6. La disección en pacientes de mayor edad es más laxa, con pocas resistencias; un despegamiento romo puede funcionar. En pacientes más jóvenes, los tejidos están aheridos más firmemente, lo que dificulta la disección; con frecuencia tenemos que realizar la disección utilizando el corte de tijeras o bisturí.
PLANO SUB-SMAS
El plano sub-SMAS pone en contacto cercano a los nervios faciales, con un mayor riesgo de lesión.
Recomendaciones de seguridad (Video 1):
- 1. Conocimiento tridimensional de la anatomía; tener presente en qué plano transcurren los ramos nerviosos del nervio facial.
- 2. La aponeurosis del SMAS en pacientes de mayor edad tiende a ser muy delgada y frágil, por lo que, al intentar disecarla, se puede desgarrar; en estos casos se recomienda realizar una plicatura como la técnica MACS.
- 3. Se recomienda iniciar la disección del SMAS sobre la parótida, ya que los ramos nerviosos se encuentran profundos; el despegamiento puede realizarse a la mitad de la glándula o en el borde anterior (técnica Deep Plane). El despegamiento inicial del SMAS es fácil y puede realizarse con tijeras o con una disección roma; la disección se vuelve más difícil en la zona de los ligamentos de retención, donde existe una mayor adherencia de la aponeurosis y mayor riesgo de lesión; el despegamiento podrá llegar hasta unos 3 cm del borde de los músculos cutáneos de la boca y de los músculos cigomáticos.
- 4. La disección deberá realizarse con una visualización directa de los planos, lo que permite al cirujano identificar los sitios de riesgo de lesión.
DISCUSIóN
Las ramas del nervio facial no tienen una ubicación exacta en relación con los puntos de referencia facial palpables o visibles; además, el número de ramificaciones y decusaciones son variables, mientras que la ubicación en profundidad y su relación con los diferentes planos faciales es constante.1-10
El conocimiento profundo de la anatomía facial se logra a través diferentes prácticas: disección en cadáveres, reconstrucción de lesiones traumáticas del nervio facial, resección de tumores de parótida; todas ellas conllevan la identificación de los ramos del nervio facial a través de las diferentes regiones de la cara y son de gran utilidad para familiarizar al cirujano con la cirugía facial. Sin embargo, la mayor capacitación se logra al recibir un entrenamiento con cirujanos con amplia experiencia en este tipo de cirugía; de ellos se puede aprender cómo preparar a los pacientes, el instrumental que se utiliza, cómo logran mantener el plano y cómo evitan las lesiones de estructuras importantes.
La principal complicación de la cirugía facial es la lesión de los ramos del nervio facial. Los más frecuentemente afectados son los ramos marginal o bucal y el frontal, debido a las pocas o nulas decusaciones; pueden dejar parálisis permanentes. La lesión del nervio facial durante una ritidectomía puede afectar a 0.1 al 20% de los casos; la incidencia está relacionada con la técnica empleada y la experiencia del cirujano.1-13
Por el contrario, la disección sub-SMAS se realiza típicamente por cirujanos con amplia experiencia, con visualización directa de los planos faciales, incluyendo los ramos nerviosos, lo que permite al cirujano estar seguro de que se encuentra en el plano de disección adecuado y evitará lesionar al nervio.8-14
Hay ciertos factores del paciente que los cirujanos deben tener en cuenta, ya que pueden hacer que las disecciones faciales tengan un mayor riesgo de lesión del nervio facial. Estos incluyen: pacientes relativamente delgados o desinflados, con un mínimo de grasa subcutánea, pacientes secundarios o de revisión que tienen una interfaz de cicatriz entre el tejido subcutáneo y SMAS, y pacientes que han tenido una cantidad significativa de rellenos, especialmente aquellos que inducen cicatrices, lo que dificulta la disección subcutánea o sub-SMAS precisa.
Existen grandes divergencias en las publicaciones que revisamos; no hay un consenso en cuanto a la localización y trayectoria de los ramos del nervio facial. La clave para la seguridad en la cirugía estético facial es comprender la anatomía facial tridimensional y reconocer los planos de disección en lo que se refiere al nervio facial. Aunque existe una gran variabilidad de la ubicación bidimensional y de los patrones de ramificación del nervio facial, los ramos nerviosos viajan en un plano constante. Una vez que las ramas del nervio facial salen de la parótida, se encuentran profundos en la fascia profunda. Estas ramas nerviosas permanecen profundas hasta que se yuxtaponen a los músculos que inervan.
Las recomendaciones de seguridad que mencionamos en el presente trabajo ayudarán a evitar el daño nervioso en la ritidectomía facial en cualquiera de sus modalidades. Los buenos resultados se logran con el dominio de la técnica y evitando las complicaciones.
Las principales recomendaciones de seguridad son: el levantamiento del colgajo facial debe iniciarse en la porción anterior de la oreja, en la zona de la parótida, sitio donde los ramos del nervio facial se encuentran profundos; en este mismo sitio se puede iniciar la disección del SMAS, la cual se debe realizar manteniendo la uniformidad en el grosor del colgajo; el despegamiento deberá ser a cielo abierto y con una cuidadosa hemostasia que permita visualizar las estructuras.
Debemos tener conciencia de los sitios donde se pueden lesionar los ramos nerviosos, conocidos como zona de precaución o riesgo; estos se localizan en las zonas de transición del ramo y transcurren de un plano profundo a un plano superficial o donde atraviesan los ligamentos de retención o penetran el borde de los músculos cutáneos, como los cigomáticos o el orbicular de los cutáneos de los labios (Video 2, Figuras 7 y 8).
CONCLUSIONES
La complicación más frecuente en la ritidectomía facial son las lesiones nerviosas. El dominio de la anatomía a través de la disección en cadáver, la realización de cirugías no estéticas como reparación del nervio facial o resección de tumores de la parótida, el adiestramiento con expertos y la experiencia que se adquiere con cada paciente, aportan la habilidad y el conocimiento para obtener un buen resultado y evitar lesiones nerviosas. Las recomendaciones de seguridad que mencionamos en el presente trabajo ayudarán a evitar el daño nervioso en la ritidectomía facial en cualquiera de sus modalidades.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Ozdemir R, Kilinc H, Unlü RE, Uysal AC, Sensoz O, Baran CN. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS plication. Plast Reconstr Surg 2002; 110 (4): 1134-1147; discussion 1148-1149. doi: 10.1097/01.PRS.0000021442.30272.0E.
AFILIACIONES
1 Integrantes del Comité de Seguridad de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. México.
2 ORCID: 0009-0007-1492-0915
3 ORCID: 0000-0001-6222-8834
4 ORCID: 0009-0009-2677-1958
CORRESPONDENCIA
Dr. Jesús Cuenca-Pardo. E-mail: jcuenca001@gmail.comRecibido: 02 enero 2026. Aceptado: 22 enero 2026