2026, Número 1
Ecografía de músculos intercostales: una herramienta para predecir resultados en la extubación del paciente crítico
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
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RESUMEN
Introducción: el retiro oportuno de la ventilación mecánica es esencial para reducir complicaciones. La predicción del éxito mediante ultrasonido es una herramienta simple y no invasiva. Se ha observado que una fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal superior a 10%, predice fracaso del retiro. Objetivo: determinar si la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal menor de 10% predice éxito a la extubación. Material y métodos: estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo con pacientes mayores de 18 años con ventilación mecánica invasiva por más de 24 horas. Se realizó ecografía del músculo intercostal, se aplicó análisis descriptivo e inferencial con regresión logística binaria. Resultados: se incluyeron 87 pacientes. El éxito a la extubación se observó en 90.8% de los pacientes. El valor medio de la fracción de engrosamiento de músculos intercostales fue 10 ± 2.3 (%). El valor de la media de los pacientes que presentaron éxito a la extubación fue 9.85 ± 2.2 y el valor medio de los pacientes que presentaron fracaso a la extubación fue 12.5 ± 1.6. Conclusiones: los pacientes con valores superiores a 10% de la fracción de engrosamiento de musculo intercostal tienen menos probabilidad de éxito en la extubación.INTRODUCCIóN
La ventilación mecánica invasiva es una técnica que se emplea con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos con el objetivo de optimizar la función respiratoria, mejorar el intercambio gaseoso al disminuir el trabajo respiratorio y proteger la vía aérea.
La estadística internacional reporta que poco más de 50% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, en algún momento de su estancia, llega a requerir ventilación mecánica. Esto es variable según el tipo de unidad, de hospital, así como de características sociodemográficas y epidemiológicas.1
A pesar de los múltiples beneficios terapéuticos que aporta, también puede llegar a ser causante de graves complicaciones, algunas de ellas relacionadas con la duración de la ventilación. Se considera que la ventilación mecánica es prolongada cuando es mantenida durante más de 21 días, al menos seis horas por día.2 De acuerdo con la literatura, las principales complicaciones asociadas son: neumonía, barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, complicaciones hemodinámicas, toxicidad por oxígeno, entre otras.3 Además de esto, también se relaciona con aumento del costo de la atención médica, la morbilidad y la mortalidad.4 Por lo tanto, debe ser descontinuada tan pronto como sea factible.
El retiro de la ventilación mecánica tampoco está exento de complicaciones. El fracaso en la extubación contribuye a empeorar los resultados con consecuencias como mayor duración de la ventilación, incremento en los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, infecciones, hipoxemia y asociación con mayor mortalidad.5 De modo que, el retiro de la ventilación mecánica constituye un paso crítico en todos los pacientes.
El destete de la ventilación puede definirse como el procedimiento por medio del cual ocurre la transferencia progresiva del trabajo respiratorio al paciente, trabajo respiratorio que previamente era realizado por el ventilador mecánico. Para considerar que un paciente es apto para iniciar el proceso de destete, es necesario que cumpla con condiciones clínicas que son variables dependiendo del tipo de paciente y su patología de base; pero, en general, pueden tomarse en cuenta las siguientes condiciones: la resolución de la causa que lo llevó a requerir ventilación mecánica, una condición de estabilidad respiratoria como requerimientos ventilatorios bajos –por ejemplo: FiO2 < 40%, presión positiva al final de la espiración (PEEP) < 10 cmH2O, volumen/minuto < 15 L/min, PaO2/FiO2 > 150–, además de contar con estabilidad hemodinámica, capacidad de proteger la vía aérea, adecuado estado de conciencia y buen manejo de secreciones.6
Se ha calculado que aproximadamente 20% de los pacientes tienen dificultad para retirar la ventilación; de ellos, un grupo numeroso presenta falla al retiro del ventilador, muchos a pesar de contar con parámetros óptimos.7 Lo anterior nos indica que en este grupo de pacientes es necesario investigar la utilidad de la aplicación de otros predictores de éxito.
Una herramienta de uso fácil es el ultrasonido. Tiene la ventaja de ser un método simple, portátil, no invasivo, que puede realizarse rápidamente a la cabecera del paciente, es reproducible y conveniente para la evaluación de dimensiones lineales, áreas de sección transversal, grosor e índices de la arquitectura muscular.8
Se han realizado numerosos estudios dirigidos principalmente a la evaluación ecográfica del diafragma; en los que se ha reportado que la fracción de engrosamiento menor de 20% del grosor comparado con la medición al momento del ingreso tiene sensibilidad de 61% y especificidad de 84% para falla en el retiro de la ventilación mecánica.8
El diafragma es el principal músculo inspiratorio y la disfunción del diafragma provoca una serie de mecanismos de adaptación que permiten que la ventilación y el intercambio de gases pulmonares se mantengan dentro de límites razonables. Sin embargo, un estudio reciente destacó que el ultrasonido del diafragma no permite predecir el fracaso de la extubación,9 lo que justifica la exploración de los músculos extradiafragmáticos.
Junto con el diafragma, los músculos inspiratorios extradiafragmáticos participan en la generación del volumen corriente. Los músculos intercostales externos están activos durante la fase inspiratoria e interactúan con el diafragma y el resto de los músculos inspiratorios. A diferencia de otros músculos inspiratorios extradiafragmáticos, como los escalenos o los esternocleidomastoideos ubicados en el cuello, la ventana de ultrasonido del intercostal paraesternal tiene la ventaja de estar generalmente libre de equipo de atención médica (traqueostomía, líneas intravasculares).10 En un complejo estudio fisiológico se demostró cómo los músculos intercostales paraesternales tienen una acción inspiratoria sobre el pulmón, aunque con capacidad de generación de presión menor en comparación con otros músculos extradiafragmáticos.11
Se ha utilizado la ecografía para estudiar los músculos intercostales paraesternales de voluntarios sanos debido a que los músculos intercostales internos y externos en la parte lateral y posterior a menudo se superponen, lo que imposibilita la detección de ambas capas musculares. Los hallazgos sugieren una función estabilizadora de los músculos intercostales paraesternales. En un estudio realizado por Yoshida y colaboradores, se utilizó la ecografía para evaluar si el grosor del músculo intercostal paraesternal aumentaba durante esfuerzos respiratorios vigorosos, los resultados mostraron un aumento en el espesor muscular sólo en la porción anterior del espacio intercostal y no se pudieron detectar diferencias significativas en las porciones lateral y posterior.12
En la actualidad, existen pocos estudios dedicados específicamente a los músculos intercostales en pacientes con ventilación mecánica. La fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal se asoció de manera significativa con el fracaso en una prueba de respiración espontánea en pacientes con ventilación mecánica, además de que este engrosamiento era significativamente mayor en pacientes con disfunción del diafragma. Específicamente, una fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal superior a 8% se asoció a pacientes con disfunción del diafragma y un valor superior a 10% predijo el fracaso del destete. Umbrello y colaboradores13 demostraron que la fracción de engrosamiento del diafragma fue mayor (> 30%) y la del intercostal paraesternal menor (< 5%) en pacientes sin disfunción diafragmática en comparación con los enfermos con disfunción diafragmática.13
El fracaso en el retiro de la ventilación mecánica es multifactorial, pudiendo ser resultado de disfunciones musculares, cardiovasculares o de un manejo inadecuado de las secreciones, entre otros factores. Por consiguiente, predecir el éxito o fracaso en el destete no puede basarse únicamente en un parámetro, por lo que, con un sólido fundamento fisiológico, se realizó la medición de la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal como predictor del éxito en la extubación de pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica invasiva.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo con pacientes mayores de 18 años sometidos a ventilación mecánica invasiva por más de 24 horas, con criterios para retiro de la ventilación mecánica invasiva en las próximas horas. Fueron excluidos del estudio los pacientes con enfermedades neuromusculares, portadores de traqueostomía, con parálisis diafragmática, cirugía torácica o embarazo y se eliminaron de la muestra pacientes a quienes, por sus condiciones físicas o clínicas, no fue posible realizar las mediciones ultrasonográficas. Previa autorización del comité de ética y el comité local de investigación, se incluyeron a todos los pacientes que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 de Monterrey, Nuevo León.
Se utilizó un transductor lineal de 10 a 15 MHz en modo M, con el paciente en decúbito, con la cabecera a 20°, se colocó el transductor perpendicular a la superficie anterior del tórax a 3 a 5 cm lateral al esternón entre la segunda y tercera costilla, a partir del modo B, se detectó la línea pleural como parte del "signo del murciélago", se realizó la medición durante la inspiración y espiración. Se calculó la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal con la fórmula:
TFic = [(TF insp-TF exp)/TF exp] × 100
donde:
TFic: fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal
TF insp: grosor al final de la inspiración
TF exp: grosor al final de la espiración
También se realizó la medición de la fracción de acortamiento diafragmática, con el paciente en la misma posición, se colocó el transductor en el octavo-noveno espacio intercostal a nivel de la línea media axilar. Se calculó con la fórmula:
TF di = [(T di insp-T di exp)/T di exp] × 100
donde:
TF di: fracción de engrosamiento diafragmático
T di insp: diámetro en inspiración
T di exp: diámetro en espiración
Se registraron en el instrumento de recolección los datos sociodemográficos del paciente, diagnóstico, índices calculados durante el procedimiento del destete de la ventilación, además de las mediciones realizadas por ultrasonido, y se capturó la información en la base de datos para su análisis estadístico y obtención de resultados.
Se utilizó estadística descriptiva de las variables cualitativas, las cuales se presentan con frecuencias absolutas, proporciones o porcentajes; las variables cuantitativas como promedios o medianas dependiendo de su distribución. Para conocer la normalidad de la distribución de los datos se utilizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov.
Con el objetivo de determinar si la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal predice éxito en el retiro de la ventilación mecánica se realizó un modelo de regresión logística binario, y para el análisis de la correlación entre variables cuantitativas y ante la ausencia de distribución normal de los datos se realizó una prueba no paramétrica rho de Spearman. Además, se elaboró una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para determinar el mejor punto de corte de la fracción de engrosamiento de músculo intercostal con fracaso a la extubación.
El nivel de significancia alfa fue 5%. Todos los análisis se llevaron a cabo en el programa estadístico SPSS versión 27.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 87 pacientes a quienes se les realizaron las mediciones de la fracción de engrosamiento del músculo intercostal y fracción de engrosamiento del diafragma. La Tabla 1 muestra las características clínicas y demográficas de los pacientes.
El valor medio de la fracción de engrosamiento de músculos intercostales fue 10 ± 2.3%. El valor de la media de los pacientes que presentaron éxito a la extubación fue 9.85 ± 2.2 y el valor medio de los pacientes que presentaron fracaso a la extubación fue 12.5 ± 1.6 (Figura 1).
El valor promedio de la fracción de engrosamiento de músculo del diafragma fue 34.4 ± 9.4, con un valor mínimo de 18 y máximo de 65. El éxito a la extubación se observó en 66 pacientes con fracción de engrosamiento diafragmático mayor a 25, y en 12 casos con fracción de acortamiento diafragmático menor a 24. El fallo a la extubación se observó en seis pacientes con fracción engrosamiento mayor a 25 y en dos con fracción de engrosamiento diafragmático menor a 24 (Figuras 2 y 3).
La correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y la fracción de engrosamiento diafragmático en los pacientes con ventilación mecánica invasiva, mediante rho de Spearman, fue 0.119 con p = 0.272.
La correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y excursión diafragmática en los pacientes con ventilación mecánica invasiva, por medio de rho de Spearman, fue −0.68 con p = 0.530.
Se obtuvo un valor de área bajo la curva ROC de 0.83 con p = 0.05 y punto de corte de 10.5 de la fracción de engrosamiento de músculo intercostal en los pacientes con fracaso a la extubación (Figura 4).
En el modelo de regresión logística binario se obtuvo un valor de R cuadrada de 0.40 y se pudo explicar 90% de la variable de éxito a la extubación. Se analizaron las siguientes tres variables: fracción de engrosamiento de músculos intercostales, fracción de engrosamiento diafragmático y excursión diafragmática, de las cuales la fracción de engrosamiento de músculos intercostales obtuvo un valor de Wald de 7.470 con p = 0.006 e IC95% de 0.203-7.69; la fracción de engrosamiento diafragmático un valor de Wald 3.031 con p = 0.82 e IC95% de 0.987-1.243 y la excursión diafragmática obtuvo un valor de Wald de 1.792 con p = 0.181 e IC95% 0.924-1.521 (Tabla 2).
DISCUSIóN
Con el objetivo de determinar si la ecografía de músculos intercostales predice éxito a la extubación, se realizó un análisis de regresión logística binaria, observándose que el engrosamiento de los músculos intercostales tiene efecto estadísticamente significativo con coeficiente beta negativo, lo cual sugiere que los participantes con valores más altos tendrán menos probabilidades de tener éxito en la extubación. Por el contrario, no se encontró que la fracción de engrosamiento diafragmático tuviera efecto estadísticamente significativo en la predicción; además, se encontró que un valor superior a 10% de la fracción de engrosamiento del musculo intercostal paraesternal se relaciona con menos probabilidad de tener éxito a la extubación, similar a lo evidenciado por Formenti en 2020.13
Se encontró que el valor medio de la fracción de engrosamiento de músculos intercostales fue de 10 ± 2.3 (%), a diferencia de lo reportado en la literatura mexicana por Reyes en 202314 quien observó una media de 7.9% para engrosamiento intercostal en pacientes en los que no fue exitosa la prueba de ventilación espontánea y una media de 7.9% en los que se consideró prueba exitosa, sin significancia estadística (p = 0.79). Este mismo estudio reporta que, para el engrosamiento diafragmático, se encontró una media de 30.5% en los que no fue exitosa la prueba de ventilación espontánea y una media de 35.5% en quienes se consideró prueba exitosa, sin significancia estadística (p = 0.52).
Otros autores han reportado valores normales en voluntarios sanos que oscilan entre 30-40%,15 y que una fracción de engrosamiento diafragmático < 25.8% es buen predictor de falla en el destete.16 En nuestros resultados se encontró que el valor medio de la fracción de engrosamiento de músculo del diafragma fue de 34.4 ± 9.4, con un valor mínimo de 18 y máximo de 65; sin embargo, se obtuvo un valor de p > 0.05, lo que indica que la fracción de engrosamiento diafragmático no tiene un efecto estadísticamente significativo para la predicción de éxito en la extubación.
Se evaluó la correlación de la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y la fracción de engrosamiento diafragmático en pacientes con soporte ventilatorio y, mediante la rho Spearman, fue de 0.119 con p = 0.272, por lo que no existe correlación entre ambas variables. En este sentido Peng en 202415 publicó una correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y la fracción de engrosamiento diafragmático de 0.21 en pacientes con éxito al retiro de la ventilación mecánica y 0.85 en pacientes que fracasaron (p < 0.001). En México, en 2023, Reyes y colaboradores14 reportaron nula correlación con un coeficiente de determinación 0.0058 y de correlación de 0.076.
En la presente investigación, el éxito a la extubación se observó en 79 participantes (90.8%) y el fallo en ocho (9.2%). El valor de la media de la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal de los pacientes que tuvieron éxito a la extubación fue 9.85 ± 2.2 y el valor medio de los pacientes que fracasaron a la extubación fue 12.5 ± 1.6 (Figura 1), similar a lo que hasta ahora se ha reportado en la literatura, con valor superior a 10% asociado a fracaso en el destete.13 En 2020, Dres y su equipo16 observaron correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal y el fracaso en la prueba de ventilación espontánea; los pacientes que fracasaron en estas pruebas tenían valores de fracción de engrosamiento del músculo intercostal más altos y fracción de engrosamiento del diafragma más bajos en comparación con los que tuvieron éxito.
En nuestro análisis estadístico, por medio de rho Spearman, la correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y excursión diafragmática en los pacientes con ventilación mecánica invasiva, fue de −0.68 con p = 0.530, no se encontró una correlación estadísticamente significativa.
Las limitaciones del estudio son el tamaño de la muestra (87 pacientes) con intervalo de confianza < 95%, lo que no permite un poder estadístico. Del mismo modo, las características de nuestra población difieren de las reportadas en otros estudios, siendo en su mayoría pacientes postquirúrgicos (n = 81, 93%), en los cuales no se tomaron en cuenta enfermedades respiratorias (patología pulmonar crónica) que pueden modificar la fracción de engrosamiento intercostal; tampoco se realizó un subanálisis por grupos de edad, tomando en cuenta que grupos de edad avanzados presentan mayor grado de atrofia muscular.
Otras limitaciones del estudio fueron los pacientes con periodos cortos de ventilación mecánica < 48 horas, que sumaron 14 casos que representan el 16.09% de nuestra muestra; en estudios previos se determinó que un incremento en el tiempo de soporte ventilatorio > 48 horas está asociado con mayor uso de la musculatura accesoria cuando hay algún grado de disfunción en el diafragma.
Las fortalezas del estudio se basan en una relación estadísticamente significativa de la fracción de engrosamiento del músculo intercostal con el éxito a la extubación, siendo el ultrasonido una herramienta reproducible a la cabecera del paciente que permite evaluar la función muscular previo al retiro de la ventilación mecánica.
CONCLUSIONES
Los pacientes con valores superiores a 10% de la fracción de engrosamiento de músculo intercostal tienen menos probabilidad de éxito en la extubación.
Por el contrario, no se encontró que la fracción de engrosamiento diafragmático tuviera efecto estadísticamente significativo para predecir éxito al retirar la ventilación mecánica.
No se encontró correlación entre la fracción de engrosamiento del músculo intercostal paraesternal y la fracción de engrosamiento diafragmático en pacientes con soporte ventilatorio.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Financiamiento: ninguno.
CORRESPONDENCIA
Juan Manuel Celestino López. E-mail: jmanuelcelestinol@gmail.comRecibido: 20/12/2024. Aceptado: 20/01/2025.