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Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología

2026, Número 3

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Acta Ortop Mex 2026; 40 (3)


Fractura del hallux: anatomía, biomecánica, clasificación, manejo y rehabilitación. Revisión narrativa

Romero-Ante, JM1; Hernández-Devia, A2

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 36
Paginas: 179-186
Archivo PDF: 1685.03 Kb.


RESUMEN

Introducción: las fracturas de la falange proximal del hallux se encuentran dentro de las lesiones más frecuentes del antepié con alta relevancia clínica debido a su impacto en la biomecánica de la marcha. Estas fracturas pueden variar de acuerdo al mecanismo del trauma, el compromiso articular y la afectación de partes blandas. Existen diferentes opciones terapéuticas incluyendo tratamiento conservador y manejo quirúrgico con diferentes técnicas e implantes, por lo que se realizó una revisión de la literatura en inglés y español de los últimos 30 años sobre estas fracturas. Objetivo: reunir la información general disponible acerca de las fracturas que afectan la falange proximal del hallux, con relación a la anatomía, biomecánica, mecanismo de trauma, evaluación clínica, clasificación de la fractura, opciones de manejo y plan de rehabilitación. Material y métodos: se revisó la literatura disponible desde 1993 hasta 2024, obtenida de libros de texto y bases de datos como PubMed, Cochrane, Embase, Google Scholar, con el fin de unificar los conceptos más importantes hasta el momento publicados. Conclusión: las lesiones traumáticas que afectan el hallux deben evaluarse de manera adecuada, tras determinar el mecanismo causal y la inspección radiográfica, en búsqueda de fracturas o luxofracturas, las cuales pueden exhibir criterios de estabilidad o inestabilidad que nos inclinen la balanza para la toma de decisiones hacia un posible manejo quirúrgico. La gran mayoría de lesiones son susceptibles de manejo conservador; en casos seleccionados, la reducción cerrada o abierta con el uso de implantes puede llegar a ser necesaria para disminuir la probabilidad de secuelas sintomáticas y/o funcionales.



INTRODUCCIóN

El hallux tiene una falange proximal y una distal, mientras que los dedos restantes o menores poseen una falange proximal, media y distal. Las fracturas en las falanges son las más comunes entre las fracturas del antepié; las del hallux son clínicamente más significativas debido a que pueden generar un compromiso de la fase de despegue, en el tercer ciclo de la marcha. Las fracturas de la falange proximal del hallux pueden presentar patrones simples o complejos, de acuerdo con la personalidad de la fractura, el mecanismo del trauma, el trazo articular y el compromiso de partes blandas.1

Las diferentes alternativas terapéuticas que existen para estas fracturas varían desde el tratamiento conservador hasta intervenciones quirúrgicas, incluyendo el uso de implantes como agujas de Kirschner, tornillos y placas.

Al igual que en otras fracturas, es esencial realizar un enfoque individualizado para cada paciente y su lesión, evaluando cuidadosamente la demanda funcional, así como las expectativas de recuperación y rehabilitación. Esto permitirá definir el tipo de tratamiento más adecuado en cada caso particular.

Se realizó una revisión de la literatura disponible en inglés y en español de los últimos 30 años relacionada con las fracturas que afectan la falange proximal del hallux. El objetivo de esta revisión fue obtener una visión general de las características de estas fracturas, así como de su anatomía y la función del hallux dentro de la biomecánica del ciclo de la marcha. Asimismo, se buscó entender el impacto de un tratamiento adecuado y oportuno para lograr un desenlace funcional favorable, con una recuperación satisfactoria.



ANATOMíA

El hallux está compuesto por dos falanges, una proximal y otra distal. Las dos falanges están conectadas por una articulación interfalángica (IF) de tipo trocoide que da principalmente un rango de movimiento en el plano sagital. La falange proximal recibe las inserciones de varios tendones que permiten la flexión dorsal y plantar, siendo fundamental para la marcha.2

En la base dorsal de la falange proximal del hallux se insertan: el extensor hallucis brevis, cuya función es la extensión de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, el abductor hallucis (zona medial de la base), el cual abduce y flexiona, el flexor hallucis brevis (zona lateral y medial de la base), que genera la flexión de la articulación metatarsofalángica, y el aductor hallucis (zona lateral de la base), el cual aduce el primer dedo.3

La articulación metatarsofalángica del hallux es una enartrosis (Ball and socket) en la cual la cabeza del primer metatarsiano tiene forma de leva y es más grande que la base de la falange proximal, generando así un movimiento más complejo al de una simple bisagra en el cual el centro de la rotación es dinámico. La movilidad pasiva suele ser de 45o en flexión plantar y de 90o en flexión dorsal,4 con movimientos de abducción y aducción limitados. A su vez, la disposición de los ligamentos en forma de abanico que se originan desde los epicóndilos medial y lateral de la cabeza del metatarsiano constituyen los ligamentos colaterales medial y lateral, responsables de la restricción mecánica del estrés en valgo y varo, respectivamente.5

En la zona plantar, la placa plantar, la cual es fuerte y fibrosa, provee estabilidad, insertándose firmemente en la base de la primera falange, pero holgadamente en el aspecto plantar del cuello del metatarsiano como parte de la cápsula articular. Presenta un espesor de 2 a 5 mm, siendo más gruesa en la zona situada por debajo de la cabeza del metatarsiano. La parte dorsal de la placa es lisa, lo cual permite el deslizamiento suave de la cabeza del metatarsiano sobre ella. La placa en sí misma es una confluencia de los ligamentos y tendones, incluyendo los colaterales, la fascia plantar, los ligamentos metatarso-sesamoideos y falange-sesamoideos, los músculos abductor y adductor hallucis, el extensor digitorum brevis y el flexor hallucis brevis. La placa plantar, junto con la base de la falange y los ligamentos colaterales, forman una unidad anatomo-funcional cuya función es aumentar la base articular de la falange proximal y, por ende, son un estabilizador estático de la articulación metatarso-falángica.6



BIOMECáNICA

Durante el ciclo de la marcha, el antepié experimenta picos de presión plantar más altos cuanto mayor sea la velocidad al caminar o correr. Los dedos de los pies representan 62.2% del pico de empuje durante el despegue, y alcanzan 76.7% a velocidad máxima. Por otra parte, para el caso solamente del hallux, éste soporta, en condiciones basales, 27% de la carga, y llega al 64.6% durante la marcha rápida.7



EPIDEMIOLOGíA

Las fracturas en las falanges de los pies representan 3.6 al 8% del total de lesiones en la extremidad inferior. De éstas, las fracturas que comprometen el hallux alcanzan 38-56% de todas las lesiones de los dedos; en la falange proximal, se ubican en 44.6%.8,9



MECANISMO DE TRAUMA

Varía desde traumas de baja energía, resultantes de fuerzas directas o indirectas, hasta traumas de alta energía, por la caída de un objeto pesado o un impacto directo posterior a una caída de altura o accidente automovilístico.10

Las fracturas del hallux típicamente ocurren a través de mecanismos de aplastamiento, carga axial o hiperextensión. En el primer caso, se debe a la caída de un objeto pesado directamente en esta zona. El mecanismo con carga axial ocurre al sufrir trauma frontal contra un elemento sólido (Figura 1). Son las más frecuentes y ocasionan fracturas conminutas o transversas. Finalmente, la lesión por hiperextensión genera fracturas espirales o avulsivas.11



EVALUACIóN CLíNICA

En el contexto agudo, el dolor local, el edema, la equimosis, la presencia de heridas, la imposibilidad para calzar el zapato, la ausencia del despegue en el ciclo de la marcha, la limitación para la flexoextensión de la articulación interfalángica o aún de la metatarsofalángica, así como la presencia de un hematoma subungueal son signos clínicos que pueden estar presentes.12,13



ESTUDIOS DE IMAGEN

En trauma de pie, las radiografías con proyección anteroposterior (AP), lateral, oblicuas comparativas y, si el paciente lo tolera, con apoyo o carga, son apropiadas para la evaluación inicial.14

Por otra parte, la tomografía axial computarizada ofrece la mejor calidad de resolución, así como mejor rendimiento para evaluar la anatomía ósea y las lesiones traumáticas como fracturas o luxofracturas, disminuyendo los errores asociados a la sobreposición de imágenes y distorsión que pueden presentarse con la radiografía convencional. Sin embargo, se debe considerar que la tomografía es más costosa y está asociada con dosis más altas de radiación.15



CLASIFICACIóN

La clasificación AO (Asociación para el estudio de la Osteosíntesis) permite un entendimiento claro de estas fracturas, de forma similar a lo postulado para los huesos largos. Las falanges están representadas por el número 88 y el hallux por el número 1; posteriormente, se asigna el número dependiendo de la localización de la fractura: 1 si es proximal, 2 medial o 3 si es distal en la diáfisis; por último, se asigna la letra A, B o C de acuerdo con el tipo de fractura, si es extraarticular, articular parcial o intraarticular completa, respectivamente.16



TRATAMIENTO



CONSERVADOR

La mayoría de las fracturas del hallux son candidatas a manejo conservador.17 Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con inmovilización mediante un vendaje digital (buddy-tapping), aplicación de hielo, elevación y analgésicos orales, con restricción de la carga del pie afectado mediante un zapato de suela rígida por seis semanas o con una férula de yeso en algunos casos. Como alternativa, se puede usar un zapato de descarga en el antepié o una ortesis.

Se debe realizar un seguimiento una o dos semanas después para descartar un desplazamiento adicional, el cual puede ocurrir secundario a la tracción e imbalance del extensor y el flexor hallucis longus.18



QUIRÚRGICO

La cirugía está indicada en pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas de más de 2 mm, compromiso de la superficie articular mayor a un tercio, presencia de subluxación plantar, fracturas abiertas, metadiafisarias inestables por desviación rotacional, lesiones fisarias y extraarticulares con conminución.19 Los ángulos aceptables de deformidad inicial en fractura de falange proximal del hallux para determinar si se realiza únicamente una reducción cerrada o instrumentación aún no están claramente definidos.20

Dworkin y su equipo,21 en una serie comparativa de 12 casos en el manejo de fracturas de la falange proximal del hallux, consideran una opción adecuada inclinarse por la reducción cerrada en casos de angulación inicial, hasta 25 grados en el plano sagital, y por osteosíntesis, si la angulación excede los 42 grados. Al final del análisis de los datos exponen que la angulación residual tras cualquiera de estos manejos ofrecía buenos resultados si se conseguía una angulación de 12 a 15 grados en el plano sagital y 4 grados de angulación en el plano transverso.

Por otra parte, las fracturas abiertas de la falange proximal del hallux se clasifican, según Gustilo y Anderson, en tipo I, II y III. Deben ser llevadas a manejo quirúrgico siguiendo los mismos principios que en otros huesos; asimismo, se recomienda realizar lavado y desbridamiento, aplicación de toxoide tetánico, iniciar antibiótico venoso y proceder a la estabilización de la fractura con el método ideal, de acuerdo con sus características particulares.22



MéTODOS DE FIJACIóN

El método de reducción percutáneo o abierto, el tipo de material para la fijación y el abordaje para estas fracturas estará determinado por factores tales como patrón de fractura, tamaño de los fragmentos óseos, conminución, calidad del hueso, tiempo de evolución, compromiso de los tejidos blandos, disponibilidad de recurso y la experticia del cirujano.23



AGUJAS DE KIRSCHNER

Se pueden usar para fracturas transversas extraarticulares, de forma percutánea y con una configuración cruzada. Idealmente en fracturas con poco tiempo de evolución. No obstante, estos implantes ofrecen menor estabilidad que los tornillos; no deben cruzarse en el foco de fractura. Su tiempo de permanencia es de 4 a 6 semanas10 (Figuras 2 y 3).

Se ha descrito la técnica de reducción cerrada con vendaje de gasa alrededor de la fractura de falange proximal para mantenerla de forma rápida, no invasiva y sin necesidad de posicionar pinzas de puntas que generen interferencia con la fluoroscopía, mientras se hace la fijación con agujas de Kirschner.24



TORNILLOS

Se dispone en el mercado de diversos sistemas de minifragmentos con tornillos para implantación con técnica de compresión (lag screw). Los sistemas de 2.4 a 2.7 mm son los recomendados para fracturas con patrones simples extraarticulares (espirales, oblicuas y transversas), y en fracturas parciales articulares (unicondilares).25 Actualmente, los tornillos canulados y sin cabeza son los más utilizados, ya que tienen un mejor perfil biomecánico y generan menos irritación de los tejidos blandos adyacentes26 (Figura 4).



PLACAS

En caso de fracturas con inestabilidad (conminución, segmentarias, mala calidad ósea, trazos bicondilares) con alto riesgo de pérdida de la reducción, el uso de implantes más rígidos permite mantener la alineación durante el proceso de rehabilitación hasta alcanzar la consolidación de la fractura, disminuyendo la posibilidad de pérdida de la reducción y falla en el manejo.27 Los sistemas de miniplacas pueden ser convencionales o bloqueados; estos últimos se utilizan principalmente en las fracturas de pacientes con osteoporosis y/o conminución.25

El autoinjerto de hueso esponjoso tomado del calcáneo, tibia proximal o tibia distal es seguro y tiene bajas tasas de complicaciones mayores, cerca de 6.8%, lo cual es menos de la mitad de lo reportado con la toma de injerto de cresta ilíaca. Puede aplicarse en defecto óseo residual tras la reducción de la fractura28 (Figura 5).



ABORDAJES QUIRúRGICOS



ABORDAJE MEDIAL

Es el más frecuentemente empleado y recomendado para fracturas de falange proximal y distal, con o sin trazo articular. Es útil en caso de fractura de sesamoideos o de tercio distal del primer metatarsiano. Inicia con una incisión en piel sobre el tercio medio de la falange proximal y se extiende hasta la región metadiafisaria de la falange distal. Se deben identificar y proteger los paquetes digitales neurovasculares: plantar medial (rama del nervio plantar medial) y dorsal medial (rama del nervio peroneo superficial), los cuales proporcionan la inervación sensitiva local.29



ABORDAJE DORSOMEDIAL

Empleado para la reducción y fijación de fracturas bicondilares desplazadas (> 2 mm), así como en fractura unicondilar medial o diafisarias inestables. Se realiza una incisión dorsal longitudinal sobre la falange proximal, la cual se puede extender incluso a la articulación interfalángica en forma paratendinosa, medial al extensor largo del hallux. Permite la manipulación, reducción y fijación de fragmentos articulares, sin necesidad de desinsertar el mecanismo extensor.30



ABORDAJE DORSOLATERAL

Este abordaje permite manejar fracturas supraintercondíleas de la falange proximal del hallux con inestabilidad, mala unión, mala rotación o aquellas con desplazamiento en valgo, las cuales requieren colocación de implantes laterales. Se realiza medial al paquete colateral lateral digital, sin necesidad de incidir el extensor largo del hallux o el complejo ligamentario lateral metatarsofalángico.31



REHABILITACIóN

De acuerdo con la literatura revisada, no existe un único protocolo de rehabilitación adecuado para este tipo de fracturas; no obstante, la recomendación usual para aquellas en las que se definió manejo conservador es, inicialmente, reposo, elevación de la extremidad, consumo de medicamentos antiinflamatorios, así como inmovilización con una férula o zapato de suela rígida, limitando la extremidad al apoyo parcial de sólo 15 a 20 kg en retropié, hasta por seis semanas. Esto ayuda a prevenir la pérdida de masa muscular que ocurre en los protocolos de no apoyo. Posterior a este tiempo, se permitirá el apoyo de acuerdo con la consolidación documentada en el seguimiento radiográfico.32

En el caso de manejo quirúrgico, se debe iniciar con arcos de movimientos pasivos y activos del pie y tobillo; en los primeros días postquirúrgicos se recomienda mantener elevada la extremidad como medida antiedema. Los pines se remueven de 4 a 6 semanas postoperatorias. Otros implantes como tornillos o placas de minifragmentos se remueven sólo si el paciente percibe prominente el implante, idealmente usando el mismo abordaje, un año después de la fijación.10

Para reducir la rigidez y prevenir la artrofibrosis tardía, debe iniciarse la movilización pasiva del dedo bajo supervisión del grupo de terapia física, sólo una vez que el edema, dolor y las incisiones quirúrgicas estén sanas. Además, se recomienda prescribir ejercicios de estiramiento en otros grupos musculares y mantener el estado cardiovascular (ejercicios de fortalecimiento del core y del tercio superior del cuerpo).33



COMPLICACIONES

Las complicaciones asociadas a estas fracturas no son muy frecuentes, ya que en general tienen un buen pronóstico, no obstante, hay algunas que se deben mencionar por su impacto funcional.

  • 1. Mala unión con deformidades residuales en valgo o en varo. Es más frecuente el hallux valgus cuando la localización de la fractura fue en la zona lateral de la cabeza o diáfisis de la falange proximal y en la zona medial de la base, para el caso de la deformidad en varo34 (Figura 6).
  • 2. La artrosis postraumática secundaria se puede presentar en fracturas con trazo articular y con reducción no anatómica, que dejan como secuela deformidad, dolor refractario y limitación funcional. La opción terapéutica más usada para esta complicación es la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica, que es un procedimiento en el cual la parte más distal del primer metatarsiano y la más proximal de la base de la falange proximal se preparan y se fusionan con el objetivo de eliminar el dolor, corregir las deformidades residuales a este nivel, incrementar la estabilidad de la columna media y mejorar la marcha. Se ha convertido en el procedimiento estándar para el manejo de esta secuela. Es un procedimiento confiable, con tasas de fusión de 88 al 100% y bajas tasas de revisión, con alto grado de satisfacción en los pacientes, que varían entre 73 y 100%.35

Las opciones actuales para fijación incluyen tornillos en varias configuraciones, agujas de Kirschner o de Steinmann, tornillos biodegradables, placas bloqueadas o grapas con memoria de compresión; es posible la combinación de estas técnicas de fijación.36



CONCLUSIóN

Las fracturas de la falange proximal del hallux requieren una evaluación individualizada basada en el tipo de fractura (estables, inestables, cerradas, abiertas), el estado de los tejidos blandos, las expectativas de recuperación y la demanda funcional del paciente.

Frecuentemente se puede ofrecer un tratamiento conservador, que incluye inmovilización, restricción del apoyo, analgésicos orales y antibióticos, en caso de herida que comunique con el foco de fractura. No obstante, en fracturas desplazadas, con conminución o inestables, se debe realizar un manejo quirúrgico, sea con pines, tornillos o placas.

La rehabilitación temprana con limitación parcial de la carga y apoyo progresivo, una vez haya signos de consolidación, es clave para un buen desenlace funcional; no obstante, aun cuando se realice, podrían aparecer complicaciones como el hallux valgus o la artrosis postraumática.

Las limitaciones de esta revisión incluyen la exclusión de artículos en otros idiomas fuera del inglés y español, así como la falta de estudios aleatorizados controlados, lo que evidencia la necesidad de más investigaciones clínicas para validar las estrategias terapéuticas propuestas.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

1 Médico Ortopedista, Hospital Alma Máter de Antioquia. Antioquia, Colombia. ORCID: 0000-0002-9390-9496

2 Residente de Ortopedia y Traumatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. ORCID: 0009-0000-4779-5937



NIVEL DE EVIDENCIA

IV



CORRESPONDENCIA

Juan Manuel Romero-Ante. E-mail: juanmaorto@hotmail.es, juanmaro04041977@gmail.com




Recibido: 07-01-2025. Aceptado: 04-04-2025.

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