2026, Número 1
Clipaje toracoscópico de conducto torácico para fístula quilosa posquirúrgica
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10.35366/123582
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 15-19
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RESUMEN
La fístula quilosa es un padecimiento caracterizado por la fuga de líquido linfático, usualmente secundario a una complicación posquirúrgica como resultado de disrupción del conducto torácico. Esta patología tiene una morbilidad y mortalidad importante, resultando en desnutrición, inmunosupresión y coagulopatía. El diagnóstico se confirma con la determinación en líquido obtenido de la fístula de triglicéridos mayor a 110 mg/dl asociado con la presencia de quilomicrones. El tratamiento usualmente requerirá de intervención quirúrgica. Presentamos a paciente femenino de 40 años de edad, con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides, sometida a tiroidectomía y disección selectiva de niveles III izquierdo y VI, complicada por fístula quilosa tratada mediante clipaje toracoscópico del conducto torácico. La paciente presentó adecuada evolución clínica y egresó por mejoría, siendo vigilada en la consulta externa sin eventualidades. La fístula quilosa es una complicación posquirúrgica con una incidencia variable, reportada en 1.8 a 8.3% de las tiroidectomías.Tras falla del manejo conservador, podemos evidenciar en nuestro caso clínico que la ligadura del conducto torácico es una cirugía segura y efectiva para el tratamiento de afección del conducto.INTRODUCCIóN
La fístula quilosa es una patología caracterizada por la fuga de líquido linfático,1 usualmente secundario a una complicación posquirúrgica como resultado de disrupción del conducto torácico, principalmente por tiroidectomía, disección de cuello, cirugías de esófago o tórax, lo que puede generar dificultad respiratoria, alteraciones hidroelectrolíticas, desnutrición e inmunosupresión. Su manejo es desafiante, por lo que se han propuesto varias opciones terapéuticas quirúrgicas y no quirúrgicas.
La incidencia de la fístula quilosa como complicación posquirúrgica es variable, con una frecuencia de 1 a 2.5% en tiroidectomías, aumentando hasta 8.8% cuando se realiza disección ganglionar lateral, especialmente del lado izquierdo, por su relación anatómica con el ángulo yugulosubclavio (Figura 1). El diagnóstico se realiza tras obtener una determinación de triglicéridos mayor a 110 mg/dl en líquido de la fístula, asociado a la presencia de quilomicrones. Pudiendo presentar gastos de hasta 4 litros en 24 horas. Deben considerarse variantes anatómicas (Figura 2).
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 40 años de edad, con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides, se programó para tiroidectomía total y disección selectiva de niveles III izquierdo y VI. En el posquirúrgico inmediato presentó aumento de volumen cervical, con sospecha diagnóstica de hematoma expansivo vs perforación esofágica. Se realizó tomografía de cuello (Figura 3), la cual evidenció colección líquida cervical y derrame pleural izquierdo por radiografía de tórax (Figura 4).
Se realizó exploración cervical en la que se encontró disrupción de 2 mm del conducto torácico a nivel de su desembocadura, en el ángulo yugulosubclavio izquierdo, se realizó reparación de la misma con un punto en "X" y sutura de ácido poliglicólico 5-0, se colocó drenaje cerrado abocado al sitio de reparación; sin requerimiento de tratamiento invasivo para el derrame pleural. Fue admitida en la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos, se iniciaron medidas conservadoras como ayuno, nutrición parenteral total y administración de octreotide. Se reportaron gastos a través del drenaje de 600 ml en 24 horas posteriores a la reparación, de líquido seroso-lechoso y estudio citoquímico con triglicéridos de 1,186 mg/dl, lo que confirmó el diagnóstico de fístula quilosa. Con un gasto de entre 300 hasta 1,500 ml en 24 horas a pesar del tratamiento conservador. Se solicitó valoración al Servicio de Cirugía de Tórax y se realizó cierre de conducto torácico por toracoscopia videoasistida derecha, colocando cuatro grapas laparoscópicas de 7 mm (Figura 5). Posteriormente, hubo una reducción significativa del gasto del drenaje de hasta 15 ml en 24 horas, y se retiró tres días posteriores al procedimiento. La paciente presentó adecuada evolución clínica y fue egresada por mejoría. Es valorada en la consulta externa con adecuada evolución clínica y adecuada expansión pulmonar (Figura 4), sin síntomas agregados.
DISCUSIóN
La fístula quilosa es una patología relacionada con diferentes procedimientos quirúrgicos y su manifestación clínica dependerá del sitio anatómico del conducto linfático afectado, pudiendo presentarse como ascitis quilosa, quilotórax o fístula quilosa cervical. Secundario a la composición de alto valor energético, hidroelectrolítico e inmunitario del quilo, la fístula quilosa no tratada puede conducir a la muerte. Motivo por el cual la detección y atención oportuna es imperativo. Nuestro caso clínico describe un escenario de afección del conducto torácico tras tiroidectomía y disección ganglionar selectiva, en una paciente con adecuada reserva fisiológica, lo que permitió una adecuada evolución y mínimas complicaciones pre-, trans- y posquirúrgicas (Tabla 1).
La anatomía del conducto torácico es fundamental para comprender el desarrollo de las fístulas quilosas y la planeación quirúrgica. El conducto torácico suele tener una longitud de 36 a 45 cm y un diámetro de 2-3 mm. El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo, que es una bolsa linfática dilatada ubicada detrás de la aorta abdominal en el cuerpo de las vértebras lumbares primera y segunda. Viaja hacia arriba en el mediastino posterior por el lado derecho, entre la aorta y la vena ácigos, hasta el nivel de la quinta vértebra torácica. En este nivel, cruza hacia el lado izquierdo y asciende por detrás del arco aórtico y delante de la vena subclavia hasta llegar al ápice del tórax. En esa ubicación, el conducto torácico forma un arco y termina en la unión de la vena yugular interna izquierda y la vena subclavia izquierda. Esta anatomía se encuentra en aproximadamente 65% de los pacientes, con una amplia variación en la anatomía que contribuye al posible desarrollo de esta complicación.2
Por lo general, la presencia de una fístula quilosa se vuelve clínicamente relevante cuando los pacientes inician la alimentación oral o enteral. Normalmente se identifica como un fluido lechoso y se confirma mediante análisis citoquímico y citológico. La combinación de ayuno y nutrición parenteral total o una dieta baja en grasa y ácidos grasos de cadena media, junto con infusiones de somatostatina u octreotide, ha demostrado ser eficaz en muchos casos de afección del conducto torácico. Es importante no prolongar el tratamiento conservador. El momento de la intervención definitiva sigue siendo controvertido, pero muchos defienden limitar el tratamiento conservador a dos semanas. La intervención quirúrgica temprana después de la complicación inicial ha demostrado reducir complicaciones graves y la mortalidad. La gravedad de la afección del conducto torácico ha llevado a algunos cirujanos a defender la ligadura profiláctica del mismo. La evidencia que respalda la ligadura profiláctica del conducto torácico en cuanto a la incidencia de fístula quilosa posoperatoria y los resultados de supervivencia a corto plazo sigue siendo mixta.
En este escenario clínico se opta por realizar ligadura del conducto torácico, considerándose el tratamiento más radical. Es necesario identificar la manera en la que la ligadura del conducto torácico genera repercusión clínica, aparentemente condicionando un estado anormal de pérdida proteica y absorción de lípidos alterada, para diseñar un seguimiento estandarizado y seguro para estos pacientes. Hay evidencia de que la ligadura del conducto torácico de forma profiláctica en esofagectomías impacta de manera desfavorable en la supervivencia de los pacientes.3-5
CONCLUSIONES
Ante la presencia de fístula quilosa el tratamiento quirúrgico definitivo mediante ligadura del conducto torácico es efectivo y seguro. Es necesario brindar seguimiento mediante valoración del estado nutricional. Se requiere más evidencia para determinar los efectos a largo plazo que este procedimiento conlleva, así como indicaciones precisas para considerar las diversas opciones quirúrgicas por radiología intervencionista,6,7 como ligadura del conducto torácico,8 o incluso anastomosis linfovenosas. El linfedema es un problema que debe considerarse.9 Debe tomarse en cuenta la enteropatía por pérdida de proteínas.10,11
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital General de México. México.
2 Residente de cuarto año de Cirugía General.
3 Jefe de Cirugía de Tórax.
CORRESPONDENCIA
Fernando Oviedo-Martínez. E-mail: oviedo2510@icloud.comRecibido: 21/06/2023. Aceptado: 19/09/2023