Mar LTJ, Morales CI

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 144-153
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RESUMEN

Aunque “Errar es humano”, en medicina el error puede ser fatal. Es necesario hacer consciente el error para eliminarlo. Lo idóneo sería registrar los errores de manera directa; sin embargo, esta estrategia ha mostrado baja efectividad. El presente es el primer estudio realizado en Grupo Ángeles cuyos objetivos fueron: aumento en la cantidad de reportes y selección de los más frecuentes. Comparamos dos métodos de reporte: formato de incidentes de enfermería (FIE) y tarjeta SAFE en la Unidad de Medicina Crítica del Hospital Ángeles Mocel. Material y métodos: Estudio de intervención replicativo, cuasi-experimental, longitudinal, analítico, comparativo, retrospectivo y prospectivo, realizado en un centro hospitalario de febrero a junio de 2014. Resultados: Se recabaron 11 reportes FIE versus 84 reportes SAFE. Los reportes FIE se debieron principalmente a errores de medicación. La mayoría de los reportes SAFE fueron por retraso en la atención. El mayor reportante fue el residente. 85% se registraron sin daño al paciente y 15% con daño. No hubo muertes. 3% de los casos requirió soporte vital. Conclusión: El subregistro con el FIE es alto. La tarjeta SAFE mostró ser confiable y superior en la recopilación de datos y podría implementarse como nuevo sistema de reporte.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1991, pp. 1-3.

2. Stelfox HT, Palmisani S, Sculock C, Orav EJ et al. The “To err in human” report and the safety literature. Qual Saf Health Care. 2006; 15: 174-178.

3. Hewson-Conroy Karena M, Elliott Doug, Burrell. Quality and safety in intensive care- A means to an end in critical. Australian Critical Care. 2010; 23: 109-129.

4. Moreno Rui P, Rhodes Andrew, Donchin Yoel. Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna. Intensive Care Med. 2009; 35: 1667-1672.

5. Martín Delgado MC, Gordo-Vidal F. La calidad y la seguridad de la medicina intensiva en España. Algo más que palabras. Med Intensiva. 2011; 35 (4): 201-205.

6. Kalra Jawahar. Medical errors: an introduction to concepts. Clinical Biochemistry. 2004; 37: 1043-1051.

7. Civetta Taylor y Kirby. Critical Care Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 1-2765.

8. Holzmueller CG, Provonost PJ, Dickman F, Thompson DA et al. Creating the web-based intensive care unit safety reporting system. J Am Med Inform Assoc. 2005; 12: 130-139.

9. Beckmann U, Bohringer C, Carless R, Gillies DM et al. Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: Facilities incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med. 2003; 31 (4): 1006-1011.

10. Osmon S, Harris CB, Dunagan WC, Prentice D et al. Reporting of medical errors: an intensive care unit experience. Crit Care Med. 2004; 32: 727-733.

11. Harris CB, Krauss MJ, Coopersmith CM, Avidan M et al. Patient safety event reporting in critical care: A study of three intensive care units. Crit Care Med. 2007; 35: 1068-1076.

12. Ilan R, Squires M, Panopoulos C, Day A. Increasing patient safety event reporting in 2 intensive care units: a prospective interventional study. J Crit Care. 2011; 26: 431.e11-431.e18.

13. Grober Ethan D, Bohnen John MA. Defining medical error. Can J Surg. 2005; 48 (1): 39-44.

14. Johnstone Megan-Jane. Patient safety ethics and human error management in ED contexts Part I: Development of the global patient safety movement. Australasian Emergency Nursing Journal. 2007; 10: 13-20.

15. Dickens BM. Medical errors: legal and ethical responses. Int J Gynecol Obstet. 2003; 81: 109-114.

16. Jewell Kevin ML. To err is human - To delay in deadly. Ten years later, a million lives lost, billions of dollars wasted. Consumer Reports Health. 2009; pp. 1-13