medigraphic.com
Colegio de Medicina Interna de México.

2020, Número 6

<< Anterior Siguiente >>

Med Int Mex 2020; 36 (6)


Errores de medicación en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna

Castro-González LV, Martínez-Contreras AM, Caro VJ, Barreras-Serrano A, Dautt-Silva J

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 751-758
Archivo PDF: 208.95 Kb.


RESUMEN

Antecedentes: La frecuencia de errores de medicación es preocupante para cualquier institución de salud porque pueden dañar al paciente de manera irreversible.
Objetivo: Determinar la frecuencia de errores de medicación en pacientes hospitalizados del Hospital General de Zona (HGZ) núm. 30.
Material y Método: Estudio transversal consecutivo efectuado con pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna en el HGZ núm. 30 del Instituto Mexicano del Seguro Social, con indicación de tres medicamentos o más, de enero a marzo de 2017. Los errores de medicación se clasificaron según la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations y la gravedad se categorizó según la escala del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
Resultados: Se incluyeron 389 pacientes. El 68.1% (n = 265) de los expedientes tuvieron errores de medicación, el proceso implicado con mayor frecuencia fue por error de administración (34.8%), 25.4% por prescripción, 21% por dispensación y 18.8% de transcripción. De acuerdo con su severidad, 55% tuvieron error sin daño y 12.3% error con daño.
Conclusiones: La frecuencia de errores de medicación es elevada, por lo que es necesario fortalecer e implementar barreras de seguridad en este proceso para disminuir el riesgo de daño al paciente.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

  1. NCC MERP. (2001). About Medication Errors. [Internet] Disponible en: https://www.nccmerp.org/about-medicationerrors [citado 24 Jul 2019].

  2. Navarro P, Arnal D. Errores de medicación: un reto para la anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim 2017; 64 (9): 487-489. DOI: 10.1016/j.redar.2017.05.002

  3. Kee K, Char C, Yip A. A review on interventions to reduce medication discrepancies or errors in primary or ambulatory care setting during care transition from hospital to primary care. J Family Med Prim Care 2018; 7 (3): 501-506. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_196_17

  4. Cohen M, Smetzer J, Vaida A. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals: Advancing medication safety to the next level. Am J Health Syst Pharm 2018; 75 (19): 1444-1445. doi: 10.2146/ajhp180283

  5. Del Rey E, Estrada L. Errores de medicación en pacientes del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE. Med Int Méx 2014; 30: 641-650.

  6. NCC MERP. (2001). Index for Categorizing Medication Errors Algorithm. [Internet] Disponible en: https://www. nccmerp.org/sites/default/files/algorColor2001-06-12.pdf [citado 24 Jul 2019]

  7. Sánchez CJ. Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias. Rev Colomb Enferm 2015; 10 (10): 16-26.

  8. Barker K, McConnell W. The problems of detecting medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1962; 19 (8): 360-369.

  9. Billstein M, Carrillo J, Cassano A, Moline K, Robertson J. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 2018; 75: 1493-1517. doi: 10.2146/ajhp170811

  10. Lu M, Yu S, Chen I, Wang K, Wu H, Tang F. Nurses’ knowledge of high-alert medications: a randomized controlled trial. Nurse Education Today 2013; 33 (1): 24-30. doi: 10.1016/j. nedt.2011.11.018

  11. Gómez J, Bartolomé A, García S, Puebla G, Santa J, Marzal J, et al. Errores de medicación y etiquetado de las jeringas. Rev Esp de Anestesiol Reanim 2013; 60 (1): 27-33. DOI: 10.1016/S0034-9356(13)70007-0

  12. Ayani N, Sakuma M, Morimoto T, Kikuchi T, Watanabe K, Narumoto J, et al. The epidemiology of adverse drug events and medication errors among psychiatric inpatients in Japan: the JADE study. BMC Psychiatry 2016; 16 (1): 303. doi: 10.1186/s12888-016-1009-0

  13. Riaz MK, Riaz M, Latif A. Medication errors and strategies for their prevention. Pak J Pharm Sci 2017; 30 (3): 921-928.

  14. Sada O, Melkie A, Shibeshi W. Medication prescribing errors in the medical intensive care unit of Tikur Anbessa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Res Notes. 2015; 8 (1): 1-7. doi: 10.1186/s13104-015-1435-y

  15. Merino P, Martín M, Alonso A, Gutiérrez I, Álvarez J, Becerril F. Errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles. Med Intensiva 2013; 37 (6): 391-399. DOI: 10.1016/j.medin.2012.11.002

  16. Castro A, Sotomayor J, Sepúlveda Y, Mena S. Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación en un hospital docente. Enferm Glob. 2014; 13 (33): 202-212.

  17. Rivera N, Moreno R, Escobar S. Prevalencia de errores en la utilización de medicamentos en pacientes de alto riesgo farmacológico y análisis de sus potenciales causas en una entidad hospitalaria. Enferm Glob 2013; 12 (32): 171-184.

  18. Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H, Vehviläinen K. The factors associated with medication errors in adult medical and surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews. Scand J Caring Sci 2015; 29 (2): 297-306. doi: 10.1111/scs.12163

  19. Santell J, Hicks R, McMeekin J, Cousins D. Medication errors: experience of the United States Pharmacopeia (USP) MEDMARX reporting system. J Clin Pharmacol. 2003; 43 (7): 760-767. DOI: 10.1177/0091270003043007011

  20. Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect 2016; 6 (4): 31758. doi: 10.3402/jchimp.v6.31758

  21. Escobar F, Marques T, Alux T, Sabóia M, Bauer A, De Bortoli S. Administração de medicamentos, em vias diferentes das prescritas, relacionada à prescrição médica. Rev Latinoam Enfermagem 2011; 19 (1): 1-7.

  22. Machado J, Moreno P, Moncada J. Hospital medication errors in a pharmacovigilance system in Colombia. Farm Hosp 2015; 39 (6): 338-343. doi: 10.7399/ fh.2015.39.6.8899

  23. Saucedo A, Serrano F, Flores V, Morales E, Santos A. Errores frecuentes en la administración de medicamentos intravenosos en pediatría. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2008; 16(1): 19-26.

  24. Rendón M, Heyser S, Reyes N. Índice de anotaciones médicas equivocadas. Efecto de la periodicidad en la actualización. Rev Med IMSS. 2002; 40 (4): 285-291.

  25. Nguyen H, Nguyen T, Van Den E, Haaijer F, Taxis K. Medication errors in Vietnamese hospitals: Prevalence, potential outcome and associated factors. PLoS One. 2015; 10 (9): e0138284. doi: 10.1371/journal.pone.0138284

  26. Patel N, Desai M, Shah S, Patel P, Gandhi A. A study of medication errors in a tertiary care hospital. Perspect Clin Res 2016; 7 (4): 168-173. doi: 10.4103/2229-3485.192039

  27. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: Building a safer health system. Washington: National Academy Press, 2000; 60-63.




2020     |     www.medigraphic.com