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ISSN 1560-4381 (Impreso)

2020, Número 2

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Correo Científico Médico 2020; 24 (2)


Análisis de incidentes y eventos adversos en la cirugía de catarata

Ricardo SFS, Cruz AAY, Ricardo SSL, Carballo HBL, Guío CM

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 559-575
Archivo PDF: 246.74 Kb.


RESUMEN

Introducción: La cirugía de catarata está entre los procedimientos más seguros en medicina, pero involucra acciones de varios miembros del equipo de salud, propensos a fallos ocasionales, que pueden resultar en serios daños a pacientes. La seguridad del paciente, serio tema de salud mundial.
Objetivo: Analizar incidentes y eventos adversos relacionados con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín.
Métodos: Estudio longitudinal retrospectivo de cohorte con componente cualitativo. Las 2 192 cirugías de catarata realizadas durante 2018 se analizaron siguiendo el Protocolo de Londres. Después de seleccionar el equipo investigador, los datos fueron recogidos y organizados. Los incidentes y eventos adversos se identificaron adecuadamente. Las acciones inseguras y los factores contributivos fueron obtenidos por consenso, después de un análisis cualitativo. Se recomendaron estrategias para impedirlos.
Resultados: Entre las 2 192 cirugías de la catarata realizadas, se identificaron 36 incidentes y 69 eventos adversos. Los incidentes más frecuentes fueron problemas relacionados con equipamiento médico (30,5%), escasa dilatación pupilar preoperatoria (25%) y demoras del tiempo quirúrgico (16,6%). Los eventos adversos más comunes resultaron: complicaciones transoperatorias severas (33,3%) y reintervenciones quirúrgicas (33,3%), en sus mayorías evitables o posiblemente evitables. Las acciones inseguras estaban principalmente relacionadas con el preoperatorio, cuyos factores contributivos fueron multifactoriales.
Conclusiones: Los incidentes y los eventos adversos relacionados con la cirugía de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín fueron poco registrados. Los factores contributivos a las acciones inseguras involucraron a todo el equipo y pudieron evitarse.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

  1. Ianchulev T, Litoff D, Ellinger D, Stiverson K, Packer M. Officebased cataract surgery: population health outcomes study of more than 21 000 cases in the United States. Ophthalmology. 2016[citado 14/2/2019];123(4):723-728. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S016164201501489X?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS016164201501489X%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F

  2. Bell CM, Hatch WV, Cernat G, Urbach D. Surgeon volumes and selected patient outcomes in cataract surgery: a population-based analysis. Ophthalmology. 2007[citado 14/2/2019];114(3):405–410. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S016164200601205X?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS016164200601205X%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F

  3. Advancing Patient Safety in Cataract Surgery. Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction. 2016[citado 14/2/2019]. Disponible en: https://www.rmf.harvard.edu/About-CRICO/Media/In-the-News/News/2016/May/Advancing-Patient-Safety-In-Cataract-Surgery-A-Betsy-Lehman-Center-Report

  4. The ICO’s Global Call for Action to Eliminate Eye Surgical Errors. International Council of Ophthalmology. 2016[citado 14/2/2019]. Disponible en: http://www.icoph.org/downloads/ICO_Global_Call_for_Action_to_Eliminate_Eye_Surgical_Errors.pdf

  5. World Alliance For Patient Safety Drafting Group, Sherman H, Castro G, Fletcher M, World Alliance for Patient Safety, Hatlie M, et al. Towards an International Classification for Patient Safety: the conceptual framework. Int J Qual Health Care. 2009[citado 14/02/2018];21(1):2-8.Disponible en: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn054

  6. Kelly SP, Astbury NJ. Patient safety in cataract surgery. Eye. 2006[citado 14/02/2018];20:275–282.Disponible en: https://doi.org/10.1038/sj.eye.6701987

  7. Liu C. Improving patient safety in cataract surgery. Eye.2006[citado 14/02/2018];20:273–274.Disponible en: https://doi.org/10.1038/sj.eye.6701990

  8. Stein JD. Serious Adverse Events After Cataract Surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2012 [citado 12/2/2019];23(3):219–225. Disponible en: https://journals.lww.com/co-ophthalmology/Fulltext/2012/05000/Serious_adverse_events_after_cataract_surgery.10.aspx

  9. Roberto SA, Bayes J, Karner PE, Morley MG, Nanji K. Patient Harm in Cataract Surgery: A Series of Adverse Events in Massachusetts. Anesth Analg. 2018[citado 22/2/2019];126(5):1548–1550. Disponible en: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2018/05000/Patient_Harm_in_Cataract_Surgery__A_Series_of.23.aspx

  10. Cruz Almaguer A, Ricardo Suárez F, Zaldivar Rodriguez I, Campo Gonzales M, Ramirez Silva Z, Cruz Bermúdez M. Gestión de riesgos asociados a cirugía de catarata mediante plan de cuidado estandarizado. Rev Cubana Enfermer. 2010[citado 14/2/2019];26(4):235-256. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192010000400008&lng=es.

  11. Ricardo FS, Carballo BL, Orges M, Sera S, Fernandez TM, Sanchez M. Efectividad y costos de la cefuroxima intracameral en la profilaxis de la endoftalmitis poscirugía de catarata. Rev Mexicana Oftalmol. 2017[citado 14/2/2019];91(2):67-72. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0187451916300099

  12. Taylor Adams S, Vincent C. System Analysis of Clinical Incidents. the London protocol. Clinical Risk. 2004[citado 12/2/2019];10(6):211-220. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1258/1356262042368255?journalCode=crib

  13. NC-ISO 31000:2015. Gestión del riesgo. Principios y directrices. La Habana: Oficina Nacional de Normalización NC; 2016

  14. NC-ISO/IEC 31010: 2015. Gestión del riesgo. Técnicas de apreciación del riesgo. La Habana: Oficina Nacional de Normalización NC; 2016

  15. Lindfield R. Improving the quality of cataract surgery. Com Eye Health J. 2014[citado 15/05/2019];27(85):9-11. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069778/

  16. Mandal K, Adams W, Fraser S. Near misses in a cataract theatre: how do we improve understanding and documentation?. Br J Ophthalmol. 2005[citado 15/6/2019]; 89(12):1565–1568. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1772975/

  17. Salazar Méndez R, Cuesta García M, Llaneza Velasco M, Rodríguez Villa S, Cubillas Martín M, Alonso Álvarez CM. Utilidad del índice de complejidad quirúrgica en el proceso de cirugía de catarata. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016[citado 15/06/2019];91(6):281–287. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296-articulo-utilidad-del-indice-complejidad-quirurgica-S0365669116000137

  18. Lee RM, Thompson JR, Eke T. Severe adverse events associated with local anaesthesia in cataract surgery: 1 year national survey of practice and complications in the UK. Br J Ophthalmol. 2016[citado 15/06/2019];100(6):772-776.Disponible en: https://bjo.bmj.com/content/100/6/772

  19. Hardy J. Supporting patients undergoing cataract extraction surgery. Nurs Stand. 2009[citado 15/06/2019];24(14):51-56.Disponible en: https://journals.rcni.com/nursing-standard/supporting-patients-undergoing-cataract-extraction-surgery-ns2009.12.24.14.51.c7436

  20. Alfredsdottir H, Bjornsdottir K. Nursing and patient safety in the operating room. J Adv Nurs. 2008[citado 15/06/2019];61(1):29–37.Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04462.x




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