2020, Número 3
Eficacia de la cirugía laparoscópica radical para mejorar la dismenorrea secundaria en endometriosis grado III y IV
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10.35366/99838
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 145-148
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RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia de la cirugía laparoscópica radical para reducir la severidad de dismenorrea en pacientes con endometriosis grados III y IV. Diseño: Estudio de cohorte prospectivo. Material y métodos: Se comparó la gravedad de dismenorrea prequirúrgica versus el puntaje a los tres meses posquirúrgicos, utilizando la escala visual análoga (EVA) en 64 mujeres con endometriosis grados III y IV, a las cuales se les realizó cirugía laparoscópica radical. Resultados: La edad promedio de diagnóstico de dismenorrea fue de 32.9 ± 7.7 años y la edad a la que se realizó la intervención quirúrgica fue de 35.6 ± 6.5 años, el 35.9% de las mujeres tuvieron como hallazgos quirúrgicos endometriosis grado III y el 64% de ellas con este padecimiento en grado IV. El sangrado transquirúrgico promedio fue de 155.6 ± 3.3 mL y los días de estancia intrahospitalaria fueron 2.09 ± 0.66, no se reportaron complicaciones transquirúrgicas. La media de la puntuación de la EVA para la severidad de la dismenorrea prequirúrgico fue de 8.25 ± 0.89 y el puntaje a los tres meses posquirúrgicos fue de 2.06 ± 1.06, el cual fue significativamente menor (8.25 versus 2.06 puntos, p = 0.001), el porcentaje en que se redujo el puntaje de la EVA prequirúrgica versus la posquirúrgica fue de 74.4%. Conclusión: La cirugía laparoscópica radical, en la mayoría de las pacientes con endometriosis grados III y IV, mejora la dismenorrea en más de 70%. Este beneficio se observa principalmente a los tres meses posquirúrgicos.INTRODUCCIóN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y es una de las principales causas de dolor pélvico crónico en mujeres en edad reproductiva, se ha reportado hasta en 32% de las mujeres con dolor pélvico crónico intervenidas quirúrgicamente.1 En algunos casos la dolencia es severa y puede afectar la calidad de vida.2 El tratamiento óptimo de esta enfermedad aún es controversial, la elección del método debe ser individualizado, dependiendo de la severidad de los síntomas, la extensión y localización de las lesiones, la edad, así como el deseo reproductivo.3,4
El tratamiento médico es efectivo pero en muchos casos insuficiente y es un abordaje temporal, ya que al suspender el medicamento la recurrencia es frecuente, del mismo modo, los efectos adversos son poco tolerados por algunas mujeres jóvenes. Un procedimiento eficaz que ha cobrado relevancia en la actualidad es la cirugía, la remoción amplia de todas las lesiones endometriósicas, adherenciolisis y restauración de la anatomía, conformando una opción para aliviar el dolor y preservar la fertilidad.5
En la última década, los avances de la intervención laparoscópica han identificado lesiones endometriósicas atípicas que anteriormente no se conocían, han permitido un mejor enfoque anatómico, escisión completa y amplia de endometriosis, lo que convierte a dicho abordaje en la primera línea de tratamiento quirúrgico.6 La cirugía laparoscópica debe ser radical, ya que la escisión incompleta de focos endometriósicos se asocia con recurrencia temprana de la sintomatología; sin embargo, este abordaje es técnicamente difícil, requiere cirujanos con amplia experiencia y se puede asociar con complicaciones intestinales y vesicales.7,8
Se configuró esta cohorte de tipo prospectivo a fin de evaluar la eficacia de la cirugía laparoscópica radical para disminuir la severidad de la dismenorrea secundaria a endometriosis grados III y IV, sin incrementar la tasa de complicaciones perioperatorias.
MATERIAL Y MéTODOS
Se analizaron 70 mujeres con dismenorrea de moderada a severa, refractaria a tratamiento médico. Todas fueron sometidas a cirugía laparoscópica, de marzo 2018 a febrero 2019. Durante la operación fueron catalogadas según la American Society for Reproductive Medicine (ASRM),9 23 casos se clasificaron como endometriosis grado III, 41 con grado IV y seis sin hallazgos de endometriosis grados I y II, estas mujeres fueron excluidas del estudio.
La cirugía laparoscópica radical incluía adherenciolisis, cistectomía, restauración de la anatomía y escisión de nódulos fibrosos y lesiones endometriósicas profundas.
En las 64 mujeres con endometriosis grados III y IV incluidas en el análisis se valoró la severidad de la dismenorrea prequirúrgica y, posteriormente, a los tres meses posquirúrgicos con la escala visual análoga (EVA). Un puntaje de 1-5 se consideró dolor leve, 6-7 puntos dolor moderado y 8-10 puntos dolencia severa. Una disminución de al menos dos puntos entre la EVA prequirúrgica y EVA del tercer mes se consideró una mejoría en la seriedad de la dismenorrea.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 23.0 (SPSS INC, Chicago, Illinois). Las variables continuas se reportarán con media y desviación estándar, las variables categóricas como frecuencias y porcentajes, se utilizará t de Student para diferencias de medias y prueba de χ2 para diferencia de proporciones entre ambos grupos. La significancia estadística se consideró cuando p < 0.05.
RESULTADOS
De las 64 pacientes con dismenorrea moderada a severa que fueron intervenidas por cirugía laparoscópica, 35.9% (23) de ellas tenían endometriosis grado III y 64% (41) grado IV. La edad de diagnóstico de dismenorrea en ambos grupos fue de 24 a 52 años (promedio 32.9 ± 7.7 años) y la edad de tratamiento quirúrgico fue de 20 a 52 años (promedio 35.6 ± 6.5 años). El sangrado transquirúrgico promedio fue de 155.6 ± 3.3 mL y los días de estancia intrahospitalaria fueron 2.09 ± 0.66, no se reportaron complicaciones transquirúrgicas (Tabla 1).
La media del puntaje de la EVA para la severidad de la dismenorrea prequirúrgica fue de 8.25 ± 0.89 y la puntuación a los tres meses posquirúrgicos fue de 2.06 ± 1.06, la cual fue significativamente menor (p = 0.001) en mujeres con endometriosis grados III y IV (Figura 1).
El porcentaje en que se redujo el puntaje de la EVA prequirúrgico versus el posquirúrgico fue de 74.4%. La mayoría de las mujeres, 60.9% (39), tuvieron una disminución de la puntuación de EVA prequirúrgica versus posquirúrgica de 51-79%. Solamente el 6.2% (cuatro) tuvieron mejoría de 100% (Tabla 2).
DISCUSIóN
La cirugía laparoscópica es una opción terapéutica dirigida a mujeres con falla del tratamiento médico para disminuir la severidad de la dismenorrea. Algunos estudios reportan que el procedimiento laparoscópico reduce el dolor pélvico crónico, mejora el índice de fertilidad y acorta el periodo de espera del embarazo.6-8 El tratamiento radical se ha reportado como efectivo en el mejoramiento del malestar y la calidad de vida; sin embargo, este abordaje no está estandarizado, por lo que se utilizan diferentes métodos de tratamiento para la escisión de lesiones endometriósicas profundas como láser, energía bipolar, etcétera. Existe poca información acerca de la extensión que debe tener la escisión de las lesiones para mejorar el dolor y la recurrencia.10,11
Después de 12 meses de seguimiento, Ford y colaboradores reportan mejoría en dismenorrea del 61%10 con resección radical de endometriosis. En general se reporta mejoría del dolor de 60-84% a los 29 meses de seguimiento.12 En este estudio, la cirugía laparoscópica radical mejoró la gravedad de la dismenorrea más del 70% en la mayoría de las pacientes con endometriosis grados III y IV. Este beneficio se observó a los tres meses de seguimiento, se necesitan estudios prospectivos o ensayos clínicos a fin de valorar si esta mejoría en la severidad de la dismenorrea continuará o incrementará después de más tiempo de seguimiento.
Los principales riesgos de la cirugía radical son las lesiones rectales y vesicales. Donnez y su grupo reportaron perforación rectal en 1.4% y ureteral en 0.8% de 500 procedimientos laparoscópicos.6 En ninguna de las operaciones realizadas se notificaron complicaciones intraoperatorias o posoperatorias y ninguna de las pacientes tuvo que ser reintervenida por recurrencia del dolor a los tres meses.
CONCLUSIONES
La cirugía laparoscópica radical en la mayoría de las pacientes con endometriosis grados III y IV mejora la dismenorrea. Este procedimiento requiere de cirujanos entrenados para poder ser efectuada de forma segura.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Alta Especialidad de Cirugía Endoscópica Ginecológica en el Hospital "Lic. Adolfo López Mateos", Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). México.
2 Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. México.
Recibido: 22/10/2020. Aceptado: 27/12/2020.