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ISSN 1561-3011 (Electronic)

2021, Number 2

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Rev Cubana Invest Bioméd 2021; 40 (2)

Methodologies validated for the causal analysis of adverse events of clinical relevance in biomedicine

Rodríguez PJM, Rodríguez IMM

Language: Spanish
References: 25
Page: 1-18
PDF size: 222.43 Kb.


ABSTRACT

Introduction: Causal analysis of adverse events requires validated methodologies to determine the origin of incidents affecting patient safety in health care settings.
Objective: Describe the conceptual and methodological bases of the systems for the causal analysis of adverse events of clinical relevance in biomedicine.
Methods: A document review was conducted of updated national and international bibliography. The search was carried out in the search engine Google Scholar, and open access papers were consulted in the databases PubMed and SciELO from March 2019 to March 2020. The key words used were “adverse events”, “root cause analysis” and “patient safety”, obtained from Health Sciences Descriptors (DeCS). A total 25 papers were selected (20 in Spanish and 5 in English), of which 18 (72.0%) had been published in the last five years.
Data analysis and integration: Root-cause analysis methodologies, the ANCLA score, the failure modes and effects analysis (FMEA) and the London Protocol share the common purpose of using events or errors to reveal gaps that weaken patient safety and inappropriate aspects of the health care process.
Conclusions: Systems for the causal analysis of adverse events are tools to enhance patient safety culture, for they detect failures and errors latent in the system whose correction is essential to implement prevention strategies.


REFERENCES

  1. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-70. PMCID: PMC1117770

  2. Ferreira Umpiérrez A, Fort Fort Z, Chiminelli Tomas V. Eventos adversos en salud y cuidados de enfermería: la seguridad del paciente desde la experiencia del profesional. Texto Contexto Enferm. 2015 [acceso: 12/12/2019]; 24(2):310-5. Disponible en: https://www.scielo.br/pdf/tce/v24n2/es_0104-0707-tce-24-02-00310.pdf

  3. Ramírez-Martínez ME, González Pedraza-Avilés A. Cultura de seguridad y eventos adversos en una clínica de primer nivel. Enferm. Univ. 2017 [acceso: 19/11/2019]; 14(2)]. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632017000200111

  4. Rojas-Armadillo ML, Jiménez-Báez VM, Chávez-Hernández MM, González-Fondón A. Validación de un sistema de registro de eventos adversos en atención primaria. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016 [acceso: 13/09/2019]; 54(3):327-33. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2016/im163j.pdf

  5. Perea Pérez B, Santiago Sáez A, Labajo González E. Análisis causa-raíz (ACR) de un evento adverso en odontología: inyección de una solución de hipoclorito sódico. Cient. Dent. 2011 [acceso: 14/09/2019]; 8(1):27-34. Disponible en: https://www.aacademica.org/elenalabajogonzalez/65.pdf

  6. Morales-Cangas MA, Ulloa-Meneses CM, Rodríguez-Díaz JL, Parcon-Bitanga M. Eventos adversos en servicios de Cuidados Intensivos y de Medicina Interna. AMC. 2019 [acceso: 05/04/2019]; 23(6):738-47. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552019000600738&lng=es&nrm=iso&tlng=es

  7. Rivera-Mendoza F, Acevedo-Atala C, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Fonseca GM. Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido en la Clínica Odontológica Docente asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile. Int. J. Odontostomat. 2017 [acceso: 22/10/2019]; 11(2):207-16. Disponible en: https://www.academia.edu/34189765/An%C3%A1lisis_Causa-Ra%C3%ADz_Sobre_Evento_Adverso_Producido_en_la_Cl%C3%ADnica_Odontol%C3%B3gica_Docente_Asistencial_Facultad_de_Odontolog%C3%ADa_Universidad_de_La_Frontera_Chile

  8. Achury Saldaña D, Rodríguez SM, Díaz JC, Cavallo E, Zarate Grajales R, Vargas Tolosa R, et al. Estudio de eventos adversos, factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. Enferm. glob. 2016 [acceso: 22/10/2019]; 15 (42). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412016000200011

  9. Aranaz-Andrés JM, Bermejo-Vicedo T, Muñoz-Ojeda I, Delgado-Silveira E, Chamorro-Rubio S, Fernández-Puentes A, et al. Análisis modal de fallos y efectos de la utilización de jeringas orales para administrar medicamentos líquidos. Farm Hosp. 2017 [acceso: 18/03/2020]; 41(6). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432017000600674&lng=es&nrm=iso&tlng=es

  10. Rizo Amézquita JN. Protocolo de Londres. BOLETÍN CONAMED. 2019 [acceso: 17/02/2020]; 4(22):23-8. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin22_2/numero_completo.pdf

  11. Organización Mundial de la Salud. Seguridad del paciente - Medidas mundiales en materia de seguridad del paciente. Informe del Director General. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2019. [acceso: 23/07/2019]. Disponible en: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-en.pdf

  12. WHO, World Alliance for Patient Safety. 2008. [acceso: 15/11/2019]. Disponible en: http://www.who.int/1246E810-BA05-4425-9860-A35926773537/FinalDownload/DownloadId-1397FFC3991DF65D036BE8B80C5362C7/1246E810-BA05-4425-9860-A35926773537/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf

  13. Roque González R, Guerra Bretaña RM, Torres Peña R. Gestión integrada de seguridad del paciente y calidad en servicios de salud. Rev haban cienc méd. 2018 [acceso: 17/02/2020]; 17(2):315-24. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rhcm/v17n2/rhcm16218.pdf

  14. Lima Neto AV, Antunes da Silva F, de Oliveira Lima Brito GM, Nóbrega Elias TM, Cortez de Sena BA, Medeiros de Oliveira R. Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado. Enfermería Global. 2019 [acceso: 15/01/2020]; 55:314-23. Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/325571/265201

  15. Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Revista de Calidad Asistencial. 2015 [acceso: 13/02/2020]; 20(2):71-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1134282X08747262

  16. Perea Pérez B, Santiago Sáez A, Labajo González E. Análisis causa-raíz (ACR) de un evento adverso en odontología: Inyección de una solución de hipoclorito sódico. Cient. dent. 2011 [acceso: 18/07/2019]; 8(1):27-34. Disponible en: https://www.aacademica.org/elenalabajogonzalez/65.pdf

  17. Olivera Cañada G, Saura Llamas J, Maderuelo Fernández JA, Torijano Casalengua ML, Astier Peña MP, Palacio Lapuente J. ¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2003 [acceso: 06/01/2020]; (18):a8. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/rceap/rceap_a2010m10n18/rceap_a2010m10n18a8.pdf

  18. Hagley G, Mills PD, Watts BV, Wu AW. Review of alternatives to root cause analysis: developing a robust system for incident report analysis. BMJ Open Qual. 2019;8(3):646. PMCID: PMC6683108

  19. Golder S, K Y, Kath Wright L, Norman G. Reporting of Adverse Events in Published and Unpublished Studies of Health Care Interventions: A Systematic Review. Plos Medicine. 20/09/2016. [acceso: 11/01/2020]. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002127

  20. León Román CA. La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado. Rev Cubana Enfermer. 2006 [acceso: 11/01/2020]; 22(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192006000300007

  21. Rojas Lema S. Implementación de análisis modal de fallos y efectos (AMFE). 3C Tecnología. Glosas de innovación aplicadas a la pyme. 2019 [acceso: 09/12/2019]; 8(1):64-75. Disponible en: https://www.3ciencias.com/wp-content/uploads/2019/03/TECNO-Ed.-29_Vol.-8_n%C2%BA-1-2.pdf

  22. Mañes-Sevilla M, Marzal-Alfaro MB, Romero Jiménez R, Herranz-Alonso A, Sánchez Fresneda MN, Benedi González J, et al. Análisis modal de fallos y efectos para mejorar la calidad en los ensayos clínicos. Revista de Calidad Asistencial. 2018 [acceso: 12/03/2020]; 33(1): 33-47. Disponible en: https://medes.com/publication/136606

  23. Consuegra Mateus O. Metodología AMFE como herramienta de gestión de riesgo en un hospital universitario Cuadernos Latinoamericanos de Administración. 2015 [acceso: 17/02/2020]; XI(20):37-49. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/4096/409640743004.pdf

  24. González JC, Myer RA, Pachón Muñoz W. La evaluación de los riesgos antrópicos en la seguridad corporativa: del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) a un modelo de evaluación integral del riesgo. Rev. Cient. Gen. José María Córdova. 2017 [acceso: 28/01/2020]; 15(19):269-89. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/4762/476255361012.pdf

  25. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol, Br Med J. 2000 Mar 18 [acceso: 28/01/2020]; 320(7237):777-81. Disponible en: https://www.bmj.com/content/320/7237/777.long




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