medigraphic.com
ISSN 1561-2961 (Print)

2020, Number 3

<< Back Next >>

Rev Cuba Enf 2020; 36 (3)

Adverse Events Notification Systems in Intensive Care Units for Risk Management

Mora PY, Bosi de SMTS, Torres EJM, Espinosa RAA

Language: Spanish
References: 20
Page: 1-20
PDF size: 471.99 Kb.


ABSTRACT

Introduction: The occurrence of adverse events in health systems is of great significance concerning the increase in morbidity and mortality, at the time of patient treatment and regarding health care costs.
Objective: To systematize the knowledge about adverse events notification systems in intensive care units for risk management.
Methods: Systematic review in the databases BVS, SciELO, BDenf, and PUBMed, considering the indexed descriptors. Fifteen articles were included for the analysis, according to the search strategy, from the years between 2013 and 2017, framed in the models developed in different countries and about notification, as well as their approach to implementation and outcomes obtained. The studies were grouped into four categories: existing reporting systems, characteristics of reporting systems, barriers to reporting, and adverse events that occur during hospitalization.
Conclusions: Notification systems are an important tool for increasing the quality of services. Changes in the process will expand patient safety and services free from failures and risks. The adverse events detected were those related to the management of vascular accesses and drains, and other related with care and medication.


REFERENCES

  1. Ministério da Saúde. ANVISA. Portaria n.º 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário oficial da União: Brasília. 2013 [acceso: 05/11/2018]. Disponiuble en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.

  2. Carrera SA. Cultura de Segurança do paciente: A percepção do enfermeiro em um hospital oncológico [dissertação]. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO, Rio de Janeiro. 2013 [acceso: 05/11/2018]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo = 5626595.

  3. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina baseada em evidências 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003 [acceso: 05/11/2018]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=000081&pid=S0104-1169200500030001700001&lng = pt

  4. Santos Cristina Mamédio da Costa, Pimenta Cibele Andrucioli de Mattos, Nobre Moacyr Roberto Cuce. The PICO strategy for the research question construction and evidence search. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2007 [acceso: 05/11/2018];15(3):508-11. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692007000300023&lng=en

  5. Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. RevPanam Salud Pública. 2013[Acceso 05 jun 2018];33(1):1–7.Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?script = sci_arttext&pid = S1020-49892013000100001

  6. Mendes Lobão W, Gomes Menezes I. Análisis Psicométrico de la Escala de Predisposición a la Aparición de Eventos Adversos en el Cuidado de Enfermería en UTI. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013 [acceso: 05/11/2018];21(1):396-403. Disponible em: https://doi.org/10.1590/S0104-11692013000100015

  7. Guerrero-Aznar MD, Jiménez-Mesa E, Cotrina-Luque J, Villalba-Moreno A, Cumplido-Corbacho R, Fernández-Fernández L. Validación en pediatría de un método para notificación y seguimiento de errores de medicación. Anales de Pediatría, 2014 [acceso: 05/11/2018];81(6):360-7. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-validacion-pediatria-un-metodo-notificacion-articulo-S1695403313004256

  8. Castro Lara A, Sotomayor Nieto J, Sepúlveda Vargas Y, Mena Velasquez S. Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación en un hospital docente. Enferm. glob. 2014 [acceso: 05/07/2018]; 13(33):202-12. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000100010&lng=es

  9. Hernández-Cantoral A, Hernández-Zavala M, Barrientos-Sánchez J, Zárate-Grajales RA. Análisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos, en Unidades Pediátricas de Cuidados Intensivos. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2015 [acceso: 05/11/2018];23(3):110-7. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2015/en153c.pdf.

  10. Santos Pires-Lima C, Faria Barbosa S. de F. Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva.Revenferm UERJ, Rio de Janeiro. 2015;23(2):222-8. DOI: https://doi.org/10.12957/reuerj.2015.6076

  11. Howell AM, Burns EM, Bouras G, Donaldson LJ, Athanasiou T, Darzi A. Can Patient Safety Incident Reports Be Used to Compare Hospital Safety? Results from a Quantitative Analysis of the English National Reporting and Learning System Data. PLoS ONE. 2015;10(12):e0144107. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144107.

  12. Zárate-Grajales R, Olvera-Arreola S, Hernández-Cantoral A, Hernández-Corral S, Sánchez-Angeles S, Valdez-Labastida R, et al. Factores relacionados con eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Proyecto multicéntrico. Enferm. univ. 2015;12(2):63-72. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2015.03.003

  13. Achury-Saldaña D, Rodríguez SM, Díaz JC, Cavallo E, Zarate-Grajales R, Vargas-Tolosa R, et al. Estudio de eventos adversos, factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. Enfermería Global. 2016 [acceso: 05/11/2018];(42):324-40. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v15n42/administracion2.pdf

  14. Lanzillotti Luciana da Silva, Andrade Carla Lourenço Tavares de, Mendes Walter, Seta Marismary Horsth De. Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013. Cad. Saúde Pública. 2016 ;32(9):e00100415. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00100415

  15. Borges MC, Faria JI.L, Jabur MR, Oliveira KA de; Zborowski I dos P, Beccaria LM. Erros de medicação e grau de dano ao paciente em hospital escola. Cogitare Enferm. 2016 [acceso: 05/11/2018];21(4):01-09. Disponible en: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-827176?lang=es

  16. Roque Keroulay Estebanez, Tonini Teresa, Melo Enirtes Caetano Prates. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo. Cad. Saúde Pública. 2016;32(10):e00081815. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00081815

  17. Siman Andréia Guerra, Cunha Simone Graziele Silva, Brito Maria José Menezes. The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Rev. esc. enferm. USP. 2017;51:e03243. DOI: https://doi.org/10.1590/s1980-220x2016045503243.

  18. Achury Saldaña D, Rodríguez Colmenares S, Díaz Álvarez JC, Gómez J, Gómez Hernández A, Díaz JE. Caracterización de los eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidado intensivo en Bogotá (Colombia). Salud Uninorte. Barranquilla (Col.). 2017;33(2):105-17. Disponible en: http://dx.doi.org/10.14482/sun.33.2.10537

  19. Gonçalves de Oliveira C, Dorion Rodas AC. Tecnovigilância no Brasil: panorama das notificações de eventos adversos e queixas técnicas de cateteres vasculares. Ciência & Saúde Coletiva. 2017;22(10):3247-57. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-812320172210.17612017

  20. Spigelman AD, Swan J. Review of the Australian Incident Monitoring System. ANZ J Surg. 2005 [acceso: 06/11/2018];75(8):657-61. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16076327




2020     |     www.medigraphic.com