• Nombre de la institución a la que pertenece el establecimiento o nombre, razón o denominación social del establecimiento

• Título del documento

• Lugar y fecha en que se emite

• Acto autorizado

• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

• Autorización del personal de salud para la atención, contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva

• Nombre completo y firma del paciente si su estado lo permite, o en caso contrario, su tutor o representante legal

• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado y datos del médico tratante