Tabla 5: Recomendaciones sobre la PEEP en los distintos escenarios clínicos.

Situación clínica

PEEP

Consideraciones

Paciente en VM sin patología grave

Estrategia LOV-ED (cmH2O)

IMC < 30: 5-8

IMC > 30: iniciar 8

IMC > 40: 10

Estrategia RELAX

PEEP: 0 a 8

Fuller y equipo aplicaron una PEEP de acuerdo a IMC en un estudio cuasi-experimental demostrando disminución en mortalidad, días bajo VM y días de hospitalización. El RELAX Collaboraty Group demostró que no hay diferencia entre PEEP de 0 a 5 cm H2O cuando se compara contra 8 cm H2O en días bajo VM

Utilizar 5 a 8 cm H2O parece una estrategia razonable

Obesidad e

hipertensión

intrabdominal36-38,42,57,62,63

Sin SDRA:

IMC > 30: iniciar 8 cmH2O

IMC > 40: 10 cmH2O o colocar de 50 a 70% de la PIA (cmH2O)

Con SDRA, considere ajustar de acuerdo a Tabla de PEEP/FiO2 de ARDSNetwork considerando presión meseta ajustada a PIA

Malbrain y Pelosi proponen limitar presión meseta, calculando la presión meseta ajustada a la hipertensión intraabdominal con la siguiente fórmula:

Presión meseta meta en cmH2O-7 + 0.7 x PIA en mmHg

Considerar DP hasta de 17 cm H2O

Considerar el uso de balón esofágico para mantener una presión espiratoria transpulmonar de 1 a 10 cm H2O con una driving pressure transpulmonar < 15 cm H2O y una presión inspiratoria transpulmonar < 27 cm H2O. Esta estrategia no ha demostrado disminución en mortalidad

Reducir PEEP en caso de hipotensión, sobredistensión, incremento de la DP o incremento de la presión meseta

Síndromes

pleuropulmonares31-34

PEEP: 5-8 cmH2O

Neumotórax a tensión: PEEP 0 cmH2O

Atelectasias: 5 cmH2O

Derrame pleural: hasta 10 cmH2O

Ante colapso hemodinámico por neumotórax a tensión colocar ZEEP (PEEP de 0 cm H2O) hasta resolver

No incrementar PEEP para tratar atelectasias

Colocar mínimo necesario para prevenir atelectasias (5 cm H2O)

Considerar disminuir PEEP al resolver el derrame pleural

SDRA26

Utilizar la Tabla PEEP bajo/FiO2 alto de ARDSNetwork

Use siempre el menor nivel de PEEP que combinado con la FiO2 garantice una SaO2 en las siguientes metas:

SaO2 de 88 a 92% o SaO2 92 a 06% en COVID-19 o EPOC

La menor DP posible (< 13 cm H2O)

Presión meseta < 27 a 30 cm H2O

Considere una prueba de PEEP de 12 a 15 cm H2O. Niveles mayores a 15 cm H2O no han demostrado beneficio en supervivencia. Considere hasta 17 cm H2O en obesidad

El ART trial demostró mayor mortalidad al realizar estrategia de reclutamiento alveolar con incremento escalonado de PEEP

Hipertensión intracraneal46-49

PEEP: 5 a 8 cmH2O

En caso de ARDS concomitante, no colocar PEEP > 10 a 15 cmH20 si no se cuenta con monitoreo de presión intracraneal

Transoperatorio46,53-58

PEEP: 5 a 8 cmH2O

No realizar MR rutinariamente

PEEP mínimo de 4 cm H2O

En pacientes obesos se puede iniciar con 8-10 cmH2O

En caso de hemorragia grave, considerar disminuir PEEP

Embarazo50,65-68

PEEP: 5 a 8 cmH2O

Valorar estabilidad hemodinámica del binomio al incrementar PEEP. Garantizar SaO2 de 94 a 98%

Tromboembolia pulmonar de riesgo alto

PEEP: 0 cmH2O

Vielliard-Baron sugiere utilizar ZEEP (PEEP de 0 cm H2O) para evitar mayor postcarga para el ventrículo derecho, valorar la falla ventricular con ecocardiografía y recolocar PEEP al resolver

Choque hemorrágico

PEEP: 0 cmH2O

Se ha demostrado mayor supervivencia al comparar utilizar ZEEP en modelos experimentales con choque hemorrágico grave, explicado por menor interferencia con el retorno venoso comprometido

RCP

PEEP: 0 cmH2O

Durante la RCP en un paciente bajo VM se recomienda quitar el PEEP para no interferir con el retorno venoso, recolocar PEEP al ROSC

PEEP = presión positiva al final de la espiración, VM = ventilación mecánica, LOV-ED = lung protective ventilation in the emergency department, IMC = índice de masa corporal, SDRA = síndrome de distrés respiratorio agudo, PIA = presión intraabdominal, DP = distensión alveolar, ZEEP = zero end expiration pressure, ART = alveolar recruitment for ARDS trial, MR = maniobras de reclutamiento, RCP = respiración cardiopulmonar, ROSC = retorno de la circulación espontánea.