Tabla 3: Requisitos mínimos descritos en la NOM-004-SSA3-2012 para la elaboración del consentimiento informado.

Table 3: Minimum requirements described in NOM-004-SSA3-2012 for the preparation of informed consent.

Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento

Nombre, razón o denominación social del establecimiento

Título del documento

Lugar y fecha en que se emite

Acto autorizado

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva

Nombre completo y firma del paciente*

Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante

Nombre completo y firma de dos testigos

* Si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal.