cma263h-T1

Tabla 1: Fármacos más utilizados en procedimientos anestésicos y sus interacciones con

los tratamientos para artritis reumatoide que se administran basalmente.

Tratamiento

para AR

Probables interacciones

Recomendaciones

Fármaco aplicado en anestesia

Interacción farmacológica

Recomendación específica

Corticoides (prednisona, metilprednisolona y dexametasona)(32)

Pacientes con uso crónico de esteroides tienen mayor predisposición a presentar:

• Psicosis, hiperglucemia, hipertensión, cicatrización deficiente de las heridas,(32,33) mayor riesgo de traumatismo de los tejidos blandos durante el posicionamiento(34) y mayor riesgo de infecciones postosperatorias(35-37)

• Perioperatorio: riesgo de crisis suprarrenal en períodos de estrés por su capacidad disminuida de generar una respuesta de cortisol; clínicamente se manifiesta como una hipotensión grave y persistente que responde mal al tratamiento con líquidos y vasopresores(35)

Aplicación estricta de técnica aséptica y profilaxis antibiótica adecuada(38)

Tratamiento de la crisis suprarrenal: dosis de rescate de 100 mg de hidrocortisona IV, seguida de una suplementación continua de 50 mg de hidrocortisona IV cada seis horas(35)

Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio, vecuronio, rocuronio

Reducen los niveles de anticuerpos del receptor de acetilcolina(32), generando resistencia y disminución de la duración del bloqueo neuromuscular(32)

Monitoreo estricto de AMG del músculo aductor del pulgar y verificar adecuado estado de relajación neuromuscular

AINE

Aumento en el riesgo de úlcera péptica y sangrado gastrointestinal; mayor riesgo de paracetamol debido a mayor frecuencia de administración crónica. No hubo riesgo aumentado al coadministrarlos con inhibidores de la COX2(39)

Protectores de mucosa gástrica, previo o durante el transanestésico

Propofol

Aumento de riesgo de presentación del síndrome de infusión de propofol (acidosis láctica, rabdomiólisis, insuficiencia renal y colapso cardiovascular) en pacientes que reciben infusiones mayores a 4/mg/kg/h(40)

Administrar, vigilar dosis efectivas mínimas y reducir perfusiones continuas prolongadas

Buprenorfina y fentanilo

Suspensión abrupta de dexametasona; incrementa concentración plasmática de opioides. La prednisona induce el CYP3A4 hepático, lo que reduce la actividad analgésica de la buprenorfina

Mantener niveles continuos de medicamentos corticoides basales antes y durante la anestesia. Administrar técnicas regionales para el control del dolor postoperatorio

Lidocaína

Comparte metabolismo hepático; debe monitorizarse en insuficiencia hepática

Si se planea usar lidocaína intravenosa en transanestésico, solicitar pruebas de funcionamiento hepático

DMARD (metotrexato, leflunomida)

La mayoría de los estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el MTX puede continuarse en el período perioperatorio, sin perjudicar la cicatrización de la herida o aumentar sustancialmente el riesgo de infección perioperatoria(37)

Continuar con MTX perioperatoriamente siempre que sea posible para mantener el control de la actividad de la enfermedad. Puede reconsiderarse en pacientes con factores de riesgo adicionales para desarrollar complicaciones infecciosas postoperatorias graves(37)

Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio

Posibles efectos tóxicos en función hepática y renal

Valorar función hepática y tasa de filtración glomerular renal

AINE

Ibuprofeno y naproxeno reducen la eliminación renal del metotrexato, generando un aumento de sus concentraciones plasmáticas, lo que puede generar toxicidad (falla renal y pancitopenia a dosis altas de metotrexato) y, como consecuencia de su acumulación, una depleción de la médula ósea(39)

En pacientes con dosis altas de metotrexato debe evitarse el consumo concomitante de AINE(39)

Gases anestésicos (vecuronio, desflurano, sevoflurano, isoflurano, propofol)

Sin interacciones farmacológicas importantes

Se aconseja evitar la deshidratación del ayuno perioperatorio

Buprenorfina y fentanilo

Sin interacciones farmacológicas graves. Puede generar incremento de sedación y fatiga en daño hepático previo

Monitorización de niveles plasmáticos de los opioides

Lidocaína

Ante daño hepático previo, pueden incrementarse los niveles plasmáticos de lidocaína

Valoración de la función hepática y estadificación. Valorar el uso de lidocaína intravenosa ante daño hepático

Dexmedetomidina

Sin interacciones farmacológicas

Valorar su administración ante compromiso cardiovascular

Óxido nitroso

Potencia el efecto del metotrexato sobre el metabolismo del folato

Se debe evitar su uso para la inducción anestésica para tratar el agotamiento de folato(8)

Biológicos: antagonistas del TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab)

Incrementan el potencial de infecciones por bacterias grampositivas(37)

Mantenerlos en el período perioperatorio, al menos un ciclo de dosificación antes de la cirugía (una semana para Enbrel, 6-8 semanas para Remicade y dos semanas para Humira) hasta que la cicatrización de la herida haya progresado para permitir la extracción de grapas/suturas(37)

Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio

Sin interacciones farmacológicas importantes

Casos raros de desmielinización periférica y central con infliximab

Monitoreo estricto de AMG del músculo aductor del pulgar y verificar adecuado estado de relajación neuromuscular

AINE

Sin interacciones farmacológicas importantes

Se sugiere utilizar dosis efectivas mínimas

Gases anestésicos (vecuronio, desflurano, sevoflurano, isoflurano, propofol)

Sin interacciones farmacológicas importantes

Ante función cardíaca comprometida, pueden ocasionar inestabilidad hemodinámica

Realizar valoración de la función cardíaca y estadificación

Administración de volúmenes plasmáticos efectivos mínimos

Buprenorfina y fentanilo

Sin interacciones farmacológicas importantes

Se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas y realizar ajuste de dosis

Adalimumab puede disminuir la eficacia analgésica de buprenorfina

Lidocaína

Adalimumab puede disminuir eficacia analgésica

Realizar ajuste de dosis

Dexmedetomidina

Sin interacciones farmacológicas importantes

Riesgo de mayor inmunosupresión y compromiso cardiovascular

Monitorización cardiovascular continúa durante su administración

AINE = antiinflamatorios no esteroideos.

AMG = aceleromiografía.

AR = artritis reumatoide.

DMARD = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

IV = intravenosa.

MTX = metotrexato.

TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa.

Tabla 1: Fármacos más utilizados en procedimientos anestésicos y sus interacciones con los tratamientos para artritis reumatoide que se administran basalmente.
Tratamiento para AR	Probables interacciones		Recomendaciones
Tratamiento para AR	Fármaco aplicado en anestesia	Interacción farmacológica	Recomendación específica
Corticoides (prednisona, metilprednisolona y dexametasona)(32)	Pacientes con uso crónico de esteroides tienen mayor predisposición a presentar: • Psicosis, hiperglucemia, hipertensión, cicatrización deficiente de las heridas,(32,33) mayor riesgo de traumatismo de los tejidos blandos durante el posicionamiento(34) y mayor riesgo de infecciones postosperatorias(35-37) • Perioperatorio: riesgo de crisis suprarrenal en períodos de estrés por su capacidad disminuida de generar una respuesta de cortisol; clínicamente se manifiesta como una hipotensión grave y persistente que responde mal al tratamiento con líquidos y vasopresores(35)		Aplicación estricta de técnica aséptica y profilaxis antibiótica adecuada(38) Tratamiento de la crisis suprarrenal: dosis de rescate de 100 mg de hidrocortisona IV, seguida de una suplementación continua de 50 mg de hidrocortisona IV cada seis horas(35)
	Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio, vecuronio, rocuronio	Reducen los niveles de anticuerpos del receptor de acetilcolina(32), generando resistencia y disminución de la duración del bloqueo neuromuscular(32)	Monitoreo estricto de AMG del músculo aductor del pulgar y verificar adecuado estado de relajación neuromuscular
	AINE	Aumento en el riesgo de úlcera péptica y sangrado gastrointestinal; mayor riesgo de paracetamol debido a mayor frecuencia de administración crónica. No hubo riesgo aumentado al coadministrarlos con inhibidores de la COX2(39)	Protectores de mucosa gástrica, previo o durante el transanestésico
	Propofol	Aumento de riesgo de presentación del síndrome de infusión de propofol (acidosis láctica, rabdomiólisis, insuficiencia renal y colapso cardiovascular) en pacientes que reciben infusiones mayores a 4/mg/kg/h(40)	Administrar, vigilar dosis efectivas mínimas y reducir perfusiones continuas prolongadas
	Buprenorfina y fentanilo	Suspensión abrupta de dexametasona; incrementa concentración plasmática de opioides. La prednisona induce el CYP3A4 hepático, lo que reduce la actividad analgésica de la buprenorfina	Mantener niveles continuos de medicamentos corticoides basales antes y durante la anestesia. Administrar técnicas regionales para el control del dolor postoperatorio
	Lidocaína	Comparte metabolismo hepático; debe monitorizarse en insuficiencia hepática	Si se planea usar lidocaína intravenosa en transanestésico, solicitar pruebas de funcionamiento hepático
DMARD (metotrexato, leflunomida)	La mayoría de los estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el MTX puede continuarse en el período perioperatorio, sin perjudicar la cicatrización de la herida o aumentar sustancialmente el riesgo de infección perioperatoria(37)		Continuar con MTX perioperatoriamente siempre que sea posible para mantener el control de la actividad de la enfermedad. Puede reconsiderarse en pacientes con factores de riesgo adicionales para desarrollar complicaciones infecciosas postoperatorias graves(37)
	Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio	Posibles efectos tóxicos en función hepática y renal	Valorar función hepática y tasa de filtración glomerular renal
	AINE	Ibuprofeno y naproxeno reducen la eliminación renal del metotrexato, generando un aumento de sus concentraciones plasmáticas, lo que puede generar toxicidad (falla renal y pancitopenia a dosis altas de metotrexato) y, como consecuencia de su acumulación, una depleción de la médula ósea(39)	En pacientes con dosis altas de metotrexato debe evitarse el consumo concomitante de AINE(39)
	Gases anestésicos (vecuronio, desflurano, sevoflurano, isoflurano, propofol)	Sin interacciones farmacológicas importantes	Se aconseja evitar la deshidratación del ayuno perioperatorio
	Buprenorfina y fentanilo	Sin interacciones farmacológicas graves. Puede generar incremento de sedación y fatiga en daño hepático previo	Monitorización de niveles plasmáticos de los opioides
	Lidocaína	Ante daño hepático previo, pueden incrementarse los niveles plasmáticos de lidocaína	Valoración de la función hepática y estadificación. Valorar el uso de lidocaína intravenosa ante daño hepático
	Dexmedetomidina	Sin interacciones farmacológicas	Valorar su administración ante compromiso cardiovascular
	Óxido nitroso	Potencia el efecto del metotrexato sobre el metabolismo del folato	Se debe evitar su uso para la inducción anestésica para tratar el agotamiento de folato(8)
Biológicos: antagonistas del TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab)	Incrementan el potencial de infecciones por bacterias grampositivas(37)		Mantenerlos en el período perioperatorio, al menos un ciclo de dosificación antes de la cirugía (una semana para Enbrel, 6-8 semanas para Remicade y dos semanas para Humira) hasta que la cicatrización de la herida haya progresado para permitir la extracción de grapas/suturas(37)
	Bloqueadores neuromusculares: cisatracurio	Sin interacciones farmacológicas importantes Casos raros de desmielinización periférica y central con infliximab	Monitoreo estricto de AMG del músculo aductor del pulgar y verificar adecuado estado de relajación neuromuscular
	AINE	Sin interacciones farmacológicas importantes	Se sugiere utilizar dosis efectivas mínimas
	Gases anestésicos (vecuronio, desflurano, sevoflurano, isoflurano, propofol)	Sin interacciones farmacológicas importantes Ante función cardíaca comprometida, pueden ocasionar inestabilidad hemodinámica	Realizar valoración de la función cardíaca y estadificación
			Administración de volúmenes plasmáticos efectivos mínimos
	Buprenorfina y fentanilo	Sin interacciones farmacológicas importantes	Se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas y realizar ajuste de dosis
	Buprenorfina y fentanilo	Adalimumab puede disminuir la eficacia analgésica de buprenorfina
	Lidocaína	Adalimumab puede disminuir eficacia analgésica	Realizar ajuste de dosis
	Dexmedetomidina	Sin interacciones farmacológicas importantes Riesgo de mayor inmunosupresión y compromiso cardiovascular	Monitorización cardiovascular continúa durante su administración
AINE = antiinflamatorios no esteroideos. AMG = aceleromiografía. AR = artritis reumatoide. DMARD = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. IV = intravenosa. MTX = metotrexato. TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa.